心力衰竭病歷模板范文大全一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是需說(shuō)明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胸悶、氣促[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，休息后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于勞累、情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，約數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息或含服“硝酸甘油”后癥狀可逐漸緩解。近[X]年來(lái)，上述癥狀發(fā)作頻率較前增加，程度較前加重，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)咯血、胸痛、頭暈、黑矇等不適。[X]天前，患者因“上呼吸道感染”后上述癥狀再次加重，休息時(shí)亦感胸悶、氣促，不能平臥，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量較多，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉等不適。自服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診，門診以“心力衰竭”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.有“高血壓”病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。2.有“冠心病”病史[X]年，曾于[具體年份]行“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”提示“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，三支病變”，未行介入治療，長(zhǎng)期服用“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾緩釋片”等藥物治療。3.否認(rèn)“糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病”等病史。4.否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。5.否認(rèn)外傷、手術(shù)史。6.否認(rèn)輸血史。五、個(gè)人史1.出生并長(zhǎng)于[具體居住地]，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。2.吸煙[X]年，平均[X]支/天，已戒煙[X]年；飲酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具體飲品][X]兩/天，已戒酒[X]年。3.無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4.生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史父母均已故（死因分別為[具體死因]），有[X]兄[X]弟[X]姐[X]妹，其中[描述家族中是否有類似疾病患者及患病情況]，否認(rèn)家族性遺傳病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體數(shù)值]℃-脈搏：[具體數(shù)值]次/分-呼吸：[具體數(shù)值]次/分-血壓：[具體數(shù)值]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，半臥位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官-頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部-頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。6.胸部-胸廓：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。-肺部：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙下肺為著，未聞及干啰音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線外[具體數(shù)值]cm，搏動(dòng)范圍約[具體數(shù)值]cm2，無(wú)震顫及心包摩擦感。心界向左下擴(kuò)大，心率[具體數(shù)值]次/分，律不齊，可聞及期前收縮，約[具體次數(shù)]次/分，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。7.腹部-腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，有觸痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。8.四肢脊柱-脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢中度凹陷性水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]s，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，D-二聚體[具體數(shù)值]mg/L。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；電解質(zhì)：血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。-腦鈉肽（BNP）：[具體數(shù)值]pg/ml。2.心電圖-竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。3.胸部X線-兩肺紋理增粗、紊亂，雙肺野可見(jiàn)斑片狀模糊陰影，心影增大，呈靴形。4.心臟超聲-左心房?jī)?nèi)徑[具體數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，室間隔厚度[具體數(shù)值]mm，左心室后壁厚度[具體數(shù)值]mm，射血分?jǐn)?shù)[具體數(shù)值]%。左心房、左心室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。十、初步診斷1.心力衰竭（NYHA分級(jí)[具體分級(jí)]）-全心衰竭2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-三支病變-心律失常頻發(fā)室性期前收縮3.高血壓病[具體分級(jí)]極高危組十一、診斷依據(jù)1.心力衰竭-患者有反復(fù)胸悶、氣促病史，近期因上呼吸道感染后癥狀加重，休息時(shí)亦感胸悶、氣促，不能平臥，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。-查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率增快，律不齊，可聞及期前收縮，雙下肢中度凹陷性水腫。-輔助檢查：BNP明顯升高，心臟超聲提示左心房、左心室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)降低。2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-患者有冠心病病史，曾行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)提示三支病變。-有胸悶、氣促等心肌缺血癥狀。-心電圖提示ST-T改變。3.高血壓病-患者有高血壓病史，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg。-目前規(guī)律服用降壓藥物治療。十二、鑒別診斷1.支氣管哮喘-支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。一般無(wú)心臟病史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，而心力衰竭患者多有心臟病基礎(chǔ)，雙肺以濕啰音為主，結(jié)合心臟超聲、BNP等檢查可鑒別。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）-COPD多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史，逐漸出現(xiàn)氣短或呼吸困難?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙史，查體可見(jiàn)桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及干、濕啰音。胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)肺氣腫表現(xiàn)。而心力衰竭患者主要以心臟癥狀為主，結(jié)合心臟超聲、BNP等檢查有助于鑒別。3.心包積液-心包積液患者也可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，查體可有心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)。心臟超聲可明確診斷，顯示心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。-持續(xù)吸氧，流量為[具體數(shù)值]L/min，改善缺氧癥狀。-飲食宜低鹽、低脂、易消化，控制液體入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2.藥物治療-利尿劑：呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，每日[具體次數(shù)]次，以減輕心臟前負(fù)荷，緩解水腫癥狀。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀血癥。-血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油[具體劑量]μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，以擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷。-正性肌力藥物：西地蘭[具體劑量]mg緩慢靜脈注射，以增強(qiáng)心肌收縮力，控制心室率。-β-受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片[具體劑量]mg口服，每日[具體次數(shù)]次，待心力衰竭癥狀穩(wěn)定后逐漸加量，以改善心肌重構(gòu)，降低死亡率。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：培哚普利[具體劑量]mg口服，每日[具體次數(shù)]次，以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心室重構(gòu)。-抗心律失常藥物：胺碘酮[具體劑量]mg靜脈注射，繼以[具體劑量]mg/min靜脈泵入，以控制室性期前收縮。-抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，目前可經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢呋辛[具體劑量]g靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次。3.病情監(jiān)測(cè)-密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律及深度等變化。-定期復(fù)查血常規(guī)、生化、心肌損傷標(biāo)志物、BNP等指標(biāo)，了解病情變化。-每日測(cè)量體重，觀察水腫消退情況。4.其他治療-若患者病情嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療效果不佳，可考慮行血液濾過(guò)、心臟再同步化治療等。-待患者病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，以提高患者的生活質(zhì)量。十四、病程記錄入院第1天患者因反復(fù)胸悶、氣促[X]年，加重[X]天入院。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，半臥位，呼吸急促，口唇發(fā)紺。體溫[具體數(shù)值]℃，脈搏[具體數(shù)值]次/分，呼吸[具體數(shù)值]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙下肺為著，心界向左下擴(kuò)大，心率[具體數(shù)值]次/分，律不齊，可聞及期前收縮，約[具體次數(shù)]次/分，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。立即給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。給予呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，硝酸甘油[具體劑量]μg/min靜脈泵入，西地蘭[具體劑量]mg緩慢靜脈注射。完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、BNP、心電圖、胸部X線、心臟超聲等。目前診斷考慮為心力衰竭（全心衰竭）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病。治療上以減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力、控制心律失常、抗感染等為主。向患者及家屬交代病情，告知其病情的嚴(yán)重性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心源性休克、心律失常、肺部感染等，患者及家屬表示理解并配合治療。入院第2天患者仍感胸悶、氣促，較前稍緩解，夜間睡眠尚可。體溫[具體數(shù)值]℃，脈搏[具體數(shù)值]次/分，呼吸[具體數(shù)值]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。雙肺濕啰音較前減少，心率[具體數(shù)值]次/分，律仍不齊，期前收縮較前減少。雙下肢水腫較前減輕。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，較前有所下降。生化檢查：血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。BNP較前有所下降。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。入院第3天患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可平臥休息。體溫正常，脈搏[具體數(shù)值]次/分，呼吸[具體數(shù)值]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕啰音，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，未聞及期前收縮。雙下肢水腫基本消退。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：未培養(yǎng)出病原菌。調(diào)整抗生素治療方案，停用頭孢呋辛。繼續(xù)給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、β-受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物治療，逐漸調(diào)整藥物劑量。入院第7天患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯胸悶、氣促癥狀，精神、食欲良好。體