心力衰竭病歷書寫范文大全一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復胸悶、氣促[X]年，再發(fā)加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，休息后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，程度逐漸加重，曾多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“心力衰竭”，給予強心、利尿、擴血管等對癥治療后癥狀可緩解。[X]天前，患者因受涼后上述癥狀再發(fā)加重，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，不易咳出，夜間不能平臥，雙下肢水腫。無發(fā)熱、胸痛、咯血，無頭暈、頭痛、黑矇、暈厥等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“心力衰竭”收入我科。自起病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往有“高血壓病”病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，平時規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。有“冠心病”病史[X]年，曾行冠狀動脈造影提示“冠狀動脈多支病變”，未行介入治療，長期服用“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片”等藥物治療。否認“糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎臟疾病”等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、手術史，否認輸血史，預防接種史不詳。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。婚育史適齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有[X]子[X]女，子女體健。家族史父母已故，死因不詳，否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查T：[體溫值]℃P：[脈搏值]次/分R：[呼吸值]次/分BP：[血壓值]mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線外[具體數(shù)值]cm，搏動彌散，無震顫，心界向左下擴大，心率[心率值]次/分，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下[具體數(shù)值]cm，質中，邊緣鈍，有壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查-實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。-生化檢查：肝功能：谷丙轉氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；電解質：血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L；血糖[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，國際標準化比值[具體數(shù)值]。-腦鈉肽（BNP）：[具體數(shù)值]pg/ml。-心電圖檢查：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。-胸部X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂，心影增大，呈靴形。-心臟超聲檢查：左心房內徑[具體數(shù)值]mm，左心室內徑[具體數(shù)值]mm，室間隔厚度[具體數(shù)值]mm，左室后壁厚度[具體數(shù)值]mm，射血分數(shù)[具體數(shù)值]%。提示左心擴大，室壁運動減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。初步診斷1.慢性心力衰竭急性加重-左心衰竭-右心衰竭2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-冠狀動脈多支病變-心律失常頻發(fā)室性期前收縮3.高血壓病[分級][危險分層]診斷依據(jù)1.慢性心力衰竭急性加重-患者有反復胸悶、氣促病史[X]年，再發(fā)加重[X]天，伴咳嗽、咳痰，夜間不能平臥，雙下肢水腫等癥狀，符合心力衰竭的臨床表現(xiàn)。-體格檢查：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底可聞及濕性啰音，心界向左下擴大，心率增快，律不齊，可聞及期前收縮，肝大，雙下肢凹陷性水腫，均支持心力衰竭的診斷。-輔助檢查：BNP明顯升高，心臟超聲提示左心擴大，室壁運動減弱，射血分數(shù)降低，進一步證實心力衰竭的存在。此次因受涼后癥狀加重，考慮為慢性心力衰竭急性加重。2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-患者有冠心病病史[X]年，曾行冠狀動脈造影提示冠狀動脈多支病變。-心電圖示ST-T改變，支持冠心病的診斷。3.高血壓病-患者有高血壓病病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥物治療，故高血壓病診斷明確。結合患者年齡、合并冠心病等情況，考慮為[分級][危險分層]。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間及凌晨發(fā)作或加重，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。而該患者以胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等心力衰竭癥狀為主，雙肺底主要為濕性啰音，結合既往心臟病史及心臟超聲等檢查，可與之鑒別。2.心包積液：也可出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，但心包積液患者心尖搏動減弱或消失，心音遙遠，可有心包摩擦音，胸部X線檢查可見心影增大，呈燒瓶狀，心臟超聲可明確診斷，該患者心臟超聲未見心包積液表現(xiàn)，故可排除。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等癥狀，有長期吸煙史或職業(yè)粉塵接觸史。體格檢查可發(fā)現(xiàn)桶狀胸，呼吸音減弱，可聞及干、濕性啰音。胸部X線檢查可見肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征。該患者雖有咳嗽、咳痰，但主要以心力衰竭癥狀為主，且無典型的COPD病史及體征，結合心臟超聲等檢查，可與之鑒別。診療計劃1.一般治療-臥床休息，取半臥位或端坐位，減少回心血量，減輕心臟負擔。-持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。-嚴格控制液體入量，記錄24小時出入量，保持出入量負平衡。-飲食上給予低鹽、低脂、易消化飲食，避免飽餐，保持大便通暢。2.藥物治療-利尿劑：給予呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，每日[具體次數(shù)]次，以減輕心臟前負荷，消除水腫。同時注意監(jiān)測電解質，防止低鉀血癥等電解質紊亂。-血管擴張劑：使用硝酸甘油[具體劑量]mg加入[具體液體量]ml生理鹽水中，以[具體速度]ml/h靜脈泵入，根據(jù)血壓調整泵入速度，擴張血管，降低心臟前后負荷。-強心劑：毛花苷丙[具體劑量]mg加入[具體液體量]ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，增強心肌收縮力，改善心功能。-β-受體阻滯劑：待患者病情穩(wěn)定后，小劑量開始使用美托洛爾[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，逐漸增加劑量，以降低心肌耗氧量，改善心室重構。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：給予培哚普利[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，抑制RAAS系統(tǒng)，改善心室重構，降低心力衰竭患者的死亡率。-抗心律失常藥物：對于頻發(fā)室性期前收縮，可使用胺碘酮[具體劑量]mg加入[具體液體量]ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然后以[具體速度]mg/min靜脈泵入維持，控制室性心律失常。-抗生素：考慮患者有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，給予頭孢呋辛[具體劑量]g加入[具體液體量]ml生理鹽水中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次，抗感染治療。3.病情監(jiān)測-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每[具體時間間隔]測量一次并記錄。-觀察患者的癥狀變化，如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等癥狀是否緩解，水腫是否減輕。-定期復查血常規(guī)、生化指標、BNP、心電圖、心臟超聲等檢查，了解患者的病情變化及治療效果。4.健康教育-向患者及家屬講解心力衰竭的相關知識，包括病因、癥狀、治療方法及注意事項等，提高患者的自我管理能力。-指導患者合理飲食，嚴格控制鹽和水的攝入，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。-告知患者適當休息，避免勞累和情緒激動，保證充足的睡眠。-囑咐患者嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得自行增減藥量或停藥，如有不適及時就醫(yī)。病程記錄[日期1][時間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復胸悶、氣促[X]年，再發(fā)加重[X]天”入院?；颊哂懈哐獕翰?、冠心病病史多年，此次因受涼后癥狀加重。入院時體格檢查：體溫[體溫值]℃，脈搏[脈搏值]次/分，呼吸[呼吸值]次/分，血壓[血壓值]mmHg，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底可聞及濕性啰音，心界向左下擴大，心率[心率值]次/分，律不齊，可聞及期前收縮，肝大，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：BNP明顯升高，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變，心臟超聲提示左心擴大，室壁運動減弱，射血分數(shù)降低。初步診斷：1.慢性心力衰竭急性加重-左心衰竭-右心衰竭2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-冠狀動脈多支病變-心律失常頻發(fā)室性期前收縮3.高血壓病[分級][危險分層]診斷依據(jù)：患者有心力衰竭的典型癥狀和體征，結合既往心臟病史及相關輔助檢查結果，診斷明確。鑒別診斷：已排除支氣管哮喘、心包積液、慢性阻塞性肺疾病等疾病。診療計劃：給予一般治療，包括臥床休息、吸氧、控制液體入量等；藥物治療，使用利尿劑、血管擴張劑、強心劑、β-受體阻滯劑、RAAS抑制劑、抗心律失常藥物及抗生素等；密切觀察病情變化，定期復查相關檢查；對患者及家屬進行健康教育。[日期2][時間2]患者入院后經(jīng)積極治療，胸悶、氣促癥狀較前稍有緩解，仍有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多。體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓120/70mmHg。雙肺底濕性啰音較前減少，心率92次/分，律仍不齊，可聞及期前收縮。繼續(xù)目前治療方案，加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰。復查血常規(guī)、生化指標，觀察感染控制情況及電解質變化。[日期3][時間3]患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，胸悶、氣促進一步緩解，夜間可平臥入睡。體溫正常，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓118/72mmHg。雙肺底仍可聞及少量濕性啰音，心率86次/分，期前收縮較前減少。復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比較前下降，生化指標基本正常，BNP較入院時有所降低。繼續(xù)當前治療，逐漸減少利尿劑的劑量，根據(jù)患者情況調整血管擴張劑的泵入速度。[日期4][時間4]患者病情穩(wěn)定，無明顯胸悶、氣促，咳嗽、咳痰基本消失。雙下肢水腫明顯減輕，肝肋下未觸及。心率82次/分，律齊，未聞及期前收縮。復查心臟超聲示左心室內徑較前縮小，射血分數(shù)較前提高?？紤]患者病情好轉，逐漸增加β-受體阻滯劑的劑量，繼續(xù)給予RAAS抑制劑等藥物治療，鞏固治療效果。同時加強對患者的健康教育，指導患者出院后的注意事項。[日期5][時間5]出院記錄患者因“反復胸悶、氣促[X]年，再發(fā)加重[X]天”入院，入院后完善相關檢查，明確診斷為慢性心力衰竭急性加重、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病。經(jīng)積極的一般治療、藥物治療等綜合處理后，患者癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定。目前患者無胸悶、氣促，咳嗽、咳痰消失，雙下肢水腫消退。生命體征平穩(wěn)，心率80次/分，律齊。復查各項指標較入院時明顯改善。出院診斷：1.慢性心力衰竭急性加重-左心衰竭-右心衰竭2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-冠