藥店醫(yī)?；局R(shí)培訓(xùn)課件匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)保制度概述02藥店醫(yī)保操作流程03醫(yī)保藥品分類管理04醫(yī)保支付方式與標(biāo)準(zhǔn)05醫(yī)保違規(guī)行為及處罰06醫(yī)保信息化管理醫(yī)保制度概述01醫(yī)保的定義和作用醫(yī)保定義社保制度保醫(yī)療醫(yī)保作用減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)01基本醫(yī)保制度2大制度：職工、居民醫(yī)保02延伸醫(yī)保政策6大政策：大額救助、補(bǔ)充醫(yī)保等醫(yī)保政策發(fā)展歷程新中國(guó)成立初，建立勞保、公費(fèi)、農(nóng)村合作醫(yī)療制度。初期保障制度0190年代起，逐步建立城鎮(zhèn)職工、居民及新農(nóng)合醫(yī)保制度?，F(xiàn)代醫(yī)保體系02藥店醫(yī)保操作流程02藥品醫(yī)保資格認(rèn)證醫(yī)生開具處方上傳，醫(yī)保電子處方中心推送至定點(diǎn)藥店，患者憑醫(yī)保碼購(gòu)藥。電子處方流轉(zhuǎn)藥店需準(zhǔn)備材料申請(qǐng)，經(jīng)審核評(píng)估合格后方可成為醫(yī)保定點(diǎn)。申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)藥品銷售與醫(yī)保結(jié)算醫(yī)生開方，患者同意后上傳，醫(yī)保中心推送至藥店。電子處方流轉(zhuǎn)患者出示醫(yī)保碼，藥店審核處方，即時(shí)結(jié)算，患者支付自費(fèi)部分。藥店配藥結(jié)算異常處理與監(jiān)管要求強(qiáng)化稽核監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管要求概述社?？ó惓Ｖ敢?，確保交易順暢異常處理流程醫(yī)保藥品分類管理03分類標(biāo)準(zhǔn)與管理原則西藥、中成藥、生物制品等安全、有效、經(jīng)濟(jì)、透明藥品分類標(biāo)準(zhǔn)管理核心原則常見醫(yī)保藥品目錄臨床必需，價(jià)格低，全額報(bào)銷甲類藥品臨床可選，價(jià)格高，部分報(bào)銷乙類藥品目錄外，需自費(fèi)丙類藥品藥品適應(yīng)癥與限制使用甲類藥療效確切，費(fèi)用全額納入報(bào)銷。甲類藥全報(bào)銷部分藥品限患者、適應(yīng)癥等，防止濫用。限制使用保安全乙類藥需自付部分費(fèi)用，剩余納入報(bào)銷。乙類藥部分自付010203醫(yī)保支付方式與標(biāo)準(zhǔn)04醫(yī)保支付方式介紹按病組付費(fèi)DRG根據(jù)病情分組支付按病種分值DIP按病種費(fèi)用分值付醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)整醫(yī)保按藥品集采價(jià)支付支付標(biāo)準(zhǔn)定義原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制醫(yī)保支付與個(gè)人負(fù)擔(dān)DRG/DIP付費(fèi)為主醫(yī)保支付方式引導(dǎo)合理醫(yī)藥消費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保違規(guī)行為及處罰05常見違規(guī)行為案例隱瞞第三方責(zé)任魏某娟等隱瞞車禍?zhǔn)軅聦?shí)，騙取醫(yī)?；?，受法律懲處。掛床住院騙保李某華誘導(dǎo)虛假就醫(yī)、掛床住院，騙取醫(yī)?；鸾?000萬元。違規(guī)行為的法律后果違規(guī)使用醫(yī)保需退回基金，并暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。追回醫(yī)?；痱_取醫(yī)保將處2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重將追究刑事責(zé)任。罰款與刑事責(zé)任防范措施與合規(guī)經(jīng)營(yíng)建立內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，記錄并上報(bào)醫(yī)保欺詐行為，確保合規(guī)經(jīng)營(yíng)。加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)控01定期培訓(xùn)，增強(qiáng)員工醫(yī)保政策理解，提升遵守規(guī)定的自覺性。定期培訓(xùn)員工02醫(yī)保信息化管理06信息化系統(tǒng)介紹安全可靠，兼容靈活系統(tǒng)主要特點(diǎn)管理個(gè)人賬戶，實(shí)時(shí)費(fèi)用結(jié)算核心系統(tǒng)功能信息系統(tǒng)的操作與維護(hù)熟練掌握登錄、查詢、結(jié)算等系統(tǒng)操作，確保準(zhǔn)確高效。系統(tǒng)規(guī)范操作定期進(jìn)行系統(tǒng)更新維護(hù)，保障數(shù)據(jù)安全，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。系統(tǒng)維護(hù)保障信息化在醫(yī)保中的作用01提高服務(wù)效率信息化