腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)操作指南(完整版)膽總管囊腫(choledochalcysts，CC)又稱(先天性)膽道擴(kuò)張癥，是一種膽道系統(tǒng)的發(fā)育畸形，其特征是先天性的膽總管擴(kuò)張(少數(shù)患兒膽總管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張)，可合并肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，絕大多數(shù)合并胰膽合流異常[1,2,3,4]。傳統(tǒng)上Todani分為五型[2]，臨床上常見(jiàn)的是囊腫型和梭型(遠(yuǎn)端狹窄型和非狹窄型)[3]，前者多合并膽總管遠(yuǎn)端狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰管和共同管不擴(kuò)張，發(fā)病早，產(chǎn)前可以診斷；后者膽總管遠(yuǎn)端不狹窄，而合并共同管擴(kuò)張及蛋白栓梗阻[1,3]，合并胰腺炎多，發(fā)病稍晚。相當(dāng)多的患兒合并十二指腸乳頭開(kāi)口向遠(yuǎn)端異位，提示病因與胚胎早期肝憩室發(fā)生遠(yuǎn)端異位有關(guān)[4,5,6,7]。膽總管囊腫患兒常表現(xiàn)為腹痛，黃疸和包塊[1,2,3]，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝功能損害[8]、膽道穿孔[9,10]、自發(fā)性出血[11,12,13,14]，營(yíng)養(yǎng)不良甚至癌變[15]，根治手術(shù)是唯一可靠的治療方法[1,2,3]。近年來(lái)隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡治療膽總管囊腫日趨成熟，是治療膽總管囊腫的重要手段。為了進(jìn)一步提高我國(guó)治療膽總管囊腫的水平，規(guī)范手術(shù)操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組和衛(wèi)計(jì)委行業(yè)專項(xiàng)"小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及新技術(shù)評(píng)價(jià)研究"課題組，組織相關(guān)專家制定《腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)操作指南》。一、腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證(1)已經(jīng)被臨床應(yīng)用認(rèn)可的適應(yīng)證：①膽道擴(kuò)張(直徑≥10mm)；②有臨床癥狀，膽道輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張(直徑<10mm)或者臨床癥狀緩解期膽道不擴(kuò)張，合并胰膽合流異常者；③膽總管囊腫外引流術(shù)后2～8周無(wú)腹膜炎者；④腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)后肝管空腸吻合口周圍狹窄膽道梗阻[16]；⑤產(chǎn)前診斷膽總管囊腫者，如果肝功能損害應(yīng)該盡早手術(shù)，如果無(wú)損害表現(xiàn)建議在3個(gè)月內(nèi)根治手術(shù)[17,18,19,20,21]。(2)可作為臨床探索性的適應(yīng)證：①膽總管囊腫急性穿孔者；②左右肝管出口狹窄合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者[22,23,24,25]；③肝段肝管出口狹窄合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張[22]。2．禁忌證①肝功能嚴(yán)重?fù)p害，肝功能不全；②凝血功能不良，術(shù)前無(wú)法矯正[26]；③反復(fù)膽管炎，囊腫炎癥重，壁內(nèi)異常增生血管豐富；④胰管結(jié)石伴擴(kuò)張；⑤囊腫腸管內(nèi)引流術(shù)后；⑥囊腫穿孔生命指征不穩(wěn)定；⑦不能耐受氣腹；⑧合并門靜脈海綿樣變性。二、腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)的設(shè)備與器械1．常規(guī)設(shè)備與器械(1)常規(guī)設(shè)備：高清晰度攝像顯示系統(tǒng)或3D攝像顯示系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲(chǔ)存設(shè)備。(2)常規(guī)器械：30°鏡頭、3～12mm穿刺套管、分離鉗、無(wú)損傷抓鉗、剪刀、持針器，電鉤，吸引器，鈦夾，Hem-o-lock夾等。2．特殊設(shè)備與器械膽道鏡、小兒尿道鏡、超聲刀、結(jié)扎束高能電刀、電凝器、切割吻合器等。三、腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)方式與種類1．手術(shù)方式(1)多孔腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)：臍窩及左右上腹3至5個(gè)切口及穿刺器；腹腔鏡輔助膽總管囊腫手術(shù)：囊腫切除、肝管空腸吻合在腹腔鏡下完成，將空腸從臍窩切口提出，空腸空腸的Roux-en-Y吻合在腹壁外完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式[27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49]。(2)單部位腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)：臍窩部單一切口，或多個(gè)切口置入穿刺器[50,51,52,53,54,55,56,57,58,59]。(3)全腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)：囊腫切除、消化道重建均在腹腔鏡下完成[44,60,61]。(4)機(jī)器人膽總管囊腫手術(shù)[62,63,64,65,66,67,68,69,70]。2．手術(shù)種類(1)腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。(2)腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管十二指腸吻合術(shù)，開(kāi)放術(shù)式曾經(jīng)被否定，目前腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待于探討[71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81]。(3)腹腔鏡膽總管囊腫外引流術(shù)。(4)腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)[82]。(5)吻合口狹窄腹腔鏡狹窄段切除，肝管擴(kuò)大成形，肝管空腸再吻合術(shù)[83,84]。四、腹腔鏡手術(shù)基本原則1．病變處理原則(1)膽囊和囊腫徹底切除，后者切除范圍近端切除至近端較正常的肝總管水平，遠(yuǎn)端至囊腫與共同管交界處，切線的定位要根據(jù)術(shù)前良好的影像、術(shù)中膽道造影和術(shù)中病變標(biāo)志來(lái)決定。(2)對(duì)于囊腫型，膽總管囊腫遠(yuǎn)端狹窄(直徑≤1mm)，可以直接橫斷，不需結(jié)扎，以防過(guò)度游離遠(yuǎn)端損傷胰管造成胰漏[85]，但是如果很容易找到遠(yuǎn)端，可以結(jié)扎；對(duì)于梭型，膽總管遠(yuǎn)端不狹窄(直徑>1mm)，必須結(jié)扎防止胰漏[86,87]。(3)共同管內(nèi)的蛋白栓、結(jié)石應(yīng)該清除[88,89]。(4)肝總管、肝內(nèi)膽管存在的狹窄(直徑≤3mm，同時(shí)合并近端擴(kuò)張或結(jié)石者)要擴(kuò)大成形，結(jié)石要清除[25,90,91,92,93,94,95]。(5)橫跨壓迫肝總管前壁的肝右動(dòng)脈要移位至肝總管及吻合口的后方[16,96,97,98]。(6)空腸袢的長(zhǎng)度根據(jù)患兒年齡和身高個(gè)體化選擇，目前多采用臍窩至肝門的距離(15～25cm左右)，不宜過(guò)長(zhǎng)[99,100]。2．腹腔鏡操作原則(1)暴露肝門取頭高足低位；暴露系膜(暴露橫結(jié)腸系膜根部)，確定空腸近端和建立結(jié)腸后隧道取頭低足高位。(2)在膽囊窩，肝總管或膽囊管前壁懸吊牽引線有利于膽總管囊腫的游離暴露。(3)術(shù)中應(yīng)先在膽囊頸的根部結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。(4)剝離囊腫特別是后壁操作輕柔，利用放大視野，采用電凝等能量器械銳性分離，少用鈍性分離。(5)為預(yù)防囊腫周圍重要血管(如十二指腸上動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈，特別是門靜脈)及周圍豐富的小血管損傷，避免出血，分離應(yīng)該緊貼囊腫壁，不必刻意將門靜脈和肝動(dòng)脈等血管解剖暴露游離。(6)囊腫壁內(nèi)的小血管出血，可以通過(guò)電凝止血。(7)肝管空腸吻合可以在腹腔鏡放大視野下進(jìn)行連續(xù)縫合，可靠省時(shí)。3．中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)原則(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫壁與周圍組織粘連過(guò)于緊密，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，腹腔鏡下切除困難。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝段膽管狹窄近端膽管擴(kuò)張，腹腔鏡下擴(kuò)大成形困難。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，腹腔鏡下難以確切徹底清除。(4)術(shù)中出血，腹腔鏡下不能有效控制。(5)術(shù)中損傷十二指腸或胰管，腹腔鏡下難以確切修復(fù)。(6)高位膽管吻合，膽管細(xì)小，管壁菲薄，或肝管壁脆弱容易撕裂，腹腔鏡難以確切吻合。4．術(shù)畢腹腔引流原則術(shù)畢應(yīng)行腹腔沖洗，通過(guò)切口放置引流管于右肝上膈下肝下或溫氏孔。如果囊腫炎癥輕，胰腺段內(nèi)囊腫小于整個(gè)囊腫體積的1/2，未行肝管擴(kuò)大成形，吻合確切，也可以不放置腹腔引流管[101]。5．外引流手術(shù)原則對(duì)不能矯正肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血功能不良，或者囊腫穿孔彌漫性腹膜炎或病情危重不能耐受根治手術(shù)的患兒，可以行腹腔鏡膽道外引流術(shù)，待全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)后行根治手術(shù)。外引流術(shù)包括囊腫外引流術(shù)和膽囊外引流術(shù)兩種術(shù)式，前者引流充分，但是腹腔鏡操作技術(shù)相對(duì)困難(特別是梭型穿孔者更困難，囊腫型容易)，如果遠(yuǎn)端梗阻存在膽汁丟失量大，容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂；后者適用于膽囊管通暢無(wú)梗阻的情況，操作簡(jiǎn)單容易，不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)丟失大量膽汁，采用前最好做膽道造影排除膽囊管梗阻畸形。如果穿孔在膽管的前壁容易發(fā)現(xiàn)，可以經(jīng)穿孔部位置入引流管；如果穿孔在后側(cè)或不容易發(fā)現(xiàn)，建議做膽總管切開(kāi)引流；8～12F的球囊導(dǎo)管簡(jiǎn)單易行。外引流后全身狀態(tài)和肝功能改善，凝血功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)(FIB≥1.0g/L)，1周后可以根治手術(shù)[26]。五、術(shù)前準(zhǔn)備1．通過(guò)CT、MRI、超聲等檢查，明確囊腫形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，肝內(nèi)膽管、共同管及胰管形態(tài)及腔內(nèi)結(jié)石存在；有無(wú)單一或多處肝管狹窄，有無(wú)異常血管走形、異位肝右動(dòng)脈橫跨近端肝總管前壁導(dǎo)致壓迫性狹窄近端肝管擴(kuò)張，膽管不擴(kuò)張患兒建議做ERCP檢查，確定胰膽合流異常診斷。2．血生化和凝血功能檢查，了解肝功能損害程度和凝血功能狀態(tài)。3．糾正貧血、低蛋白血癥和水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡紊亂和凝血機(jī)制異常，改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況。4．術(shù)前1d進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前4h禁食，放置胃管，抽空胃內(nèi)容物。5．預(yù)防性使用抗生素。六、術(shù)后一般處理1．密切觀察患兒生命體征、引流物性質(zhì)和量。2．維持水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡，給予抗生素防治感染。3．術(shù)后第1天開(kāi)始用開(kāi)塞露，誘導(dǎo)排氣，無(wú)腹脹及胃液減少后，術(shù)后第2天可以開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡至常規(guī)食物。4．術(shù)后3～5d左右腹腔引流液清淡，每日量小于20～30ml拔出引流管[101]。七、手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥和膽道手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1．腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥(1)氣腹相關(guān)并發(fā)癥可能出現(xiàn)高碳酸血癥或心、肺功能異常：預(yù)防措施為術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣腹壓力，維持在6～12mmHg，術(shù)中保持良好的肌肉松弛度，新生兒和嬰幼兒用最低壓力狀態(tài)保持可操作空間，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)該立即暫停手術(shù)，排除腹腔內(nèi)殘余CO2；并與麻醉醫(yī)師溝通，適當(dāng)增加潮氣量，待回復(fù)正常后恢復(fù)手術(shù)。(2)穿刺相關(guān)并發(fā)癥：小兒腹壁薄腹腔小，建立氣腹或Trocar穿刺入腹腔時(shí)，可能誤傷腹腔內(nèi)血管及腸管。因?yàn)榻?jīng)臍窩切口要提出腸管及切下的囊腫膽囊標(biāo)本，腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)最好采用臍窩開(kāi)放方法，直視下放入第一個(gè)Trocar，嚴(yán)密縫合建立氣腹，然后在腹腔鏡監(jiān)視下置入其他Trocar，穿刺時(shí)提起腹壁。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，及時(shí)縫合、修補(bǔ)損傷血管或腸管。(3)切口疝：好發(fā)于臍窩部位切口，小兒腹壁薄，要全層縫合關(guān)閉≥5mm的Trocar孔，臍窩切口疝，可以自愈；其他部位切口疝，要縫合修補(bǔ)腹壁缺損[35,102,103,104,105,106,107]。2．膽總管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(1)術(shù)中出血：是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一。原因有兩個(gè)：一個(gè)是囊腫與周圍粘連重，囊腫床特別是胰腺區(qū)創(chuàng)面滲血；另外一個(gè)是囊腫周圍較大的血管意外損傷，如胰十二指腸上動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈，特別是門靜脈。術(shù)者要熟悉肝動(dòng)脈變異，觀察明確組織無(wú)搏動(dòng)后再進(jìn)行分離，或?qū)?dòng)脈剝離牽拉遠(yuǎn)離游離切面可以避免動(dòng)脈意外損傷。門靜脈壁薄，粗大，容易與擴(kuò)張的囊腫壁粘連，術(shù)中最容易損傷。建議最后游離囊腫的左后側(cè)囊壁，游離時(shí)向頭側(cè)懸吊掀起囊壁遠(yuǎn)側(cè)，在放大視野下緊貼囊壁用電凝鉤游離，不可過(guò)度用力，而將門靜脈和肝動(dòng)脈牽拉變形，意外撕裂或損傷。在游離緊密粘連的囊腫左后壁時(shí)，如果囊腫壁的層次不清晰，千萬(wàn)不要輕率使用能量器械分離組織而誤傷門靜脈，這種情況下可以敞開(kāi)囊腫壁，放大視野下參照囊腫內(nèi)膜層次緊貼囊腫壁游離，或者僅剔除內(nèi)膜而原位保留外膜[53]，避免門靜脈等大血管損傷。無(wú)論是滲血還是活動(dòng)性出血，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，團(tuán)隊(duì)密切配合，正確使用止血工具，如壓迫、無(wú)損鉗夾、電能量平臺(tái)止血設(shè)備、止血夾和縫合等手段止血，正確處理。如果腹腔鏡下仍然不能控制，要準(zhǔn)確暫時(shí)鉗夾閉合出血點(diǎn)稍微控制出血，立刻中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)直視下止血[35,102,103,104,105,106,107]。(2)術(shù)后早期出血：腹腔鏡膽總管術(shù)后要密切觀察血壓、脈搏、尿量等生命指征，觀察引流管的出血量和顏色，發(fā)現(xiàn)出血首先止血藥物治療，及時(shí)擴(kuò)容，必要時(shí)輸血和手術(shù)。術(shù)后出血原因主要有兩個(gè)，一個(gè)是術(shù)中游離的囊腫床創(chuàng)面滲血，這樣患兒術(shù)前常常合并肝功能嚴(yán)重?fù)p害和凝血機(jī)制異常，采用補(bǔ)充血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物和輸血等措施，大多數(shù)可以有效控制，如果無(wú)效立刻手術(shù)，對(duì)滲血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行加壓縫合；另外一個(gè)原因是血管活動(dòng)性出血，最常見(jiàn)是膽囊動(dòng)脈的斷端焦痂脫落出血，也可能是其他周圍血管側(cè)壁損傷破裂出血(醫(yī)源性遲發(fā)性血管損傷)，如果保守?zé)o停止趨勢(shì)和血壓不穩(wěn)定，必須立即再手術(shù)進(jìn)行血管結(jié)扎或修補(bǔ)止血[26,107]。(3)術(shù)后遲發(fā)性出血：發(fā)生在術(shù)后1周左右，表現(xiàn)為間斷大量便血，伴有腹痛。與膽腸吻合口肝右動(dòng)脈縫線損傷形成假性動(dòng)脈瘤有關(guān)，采用介入動(dòng)脈栓塞或者手術(shù)結(jié)扎有效[35,102,103,104,105,106,107]。(4)術(shù)后膽漏：表現(xiàn)為術(shù)后引流管持續(xù)出現(xiàn)大量深黃色膽汁，發(fā)生部位在吻合口，與縫合技術(shù)不佳、膽管壁血運(yùn)不良或縫線松脫有關(guān)，保守治療有自愈可能；發(fā)生在吻合口近端的膽管壁裂口，與電灼傷遲發(fā)穿孔或撕裂有關(guān)；發(fā)生在吻合口外的迷走膽管開(kāi)口，與術(shù)中遺漏處理有關(guān)，為了避免此并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)該在囊腫與肝總管斷離之前，先敞開(kāi)囊腫的前壁，從囊腫內(nèi)部明確有無(wú)開(kāi)口在肝總管包括膽囊管周圍的迷走膽管入口。如果膽汁量引流無(wú)減少趨勢(shì)，應(yīng)該盡快腹腔鏡再次手術(shù)，清除積液，探明病因，采取吻合口修補(bǔ)縫合、拆開(kāi)再吻合，迷走肝管空腸端側(cè)吻合等相應(yīng)的治療方法。(5)吻合口狹窄，膽道梗阻：表現(xiàn)為手術(shù)后腹痛、發(fā)熱、肝功能異常甚至黃疸和肝內(nèi)膽管結(jié)石，影像學(xué)檢查顯示梗阻點(diǎn)以上的肝總管或肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。術(shù)后吻合口周圍狹窄有三個(gè)方面原因，一是吻合口局部狹窄，與殘留過(guò)多炎癥性囊腫壁、非吸收性縫線炎癥和吻合技術(shù)不佳等有關(guān)；二是吻合口近端肝管狹窄，與初次手術(shù)近端肝管狹窄殘留有關(guān)；三是異位的肝右動(dòng)脈橫跨壓迫吻合口近端肝總管前壁有關(guān)。一旦明確吻合口周圍狹窄導(dǎo)致膽道梗阻，肝功能出現(xiàn)異常，應(yīng)該盡早手術(shù)去除梗阻病因，可以行腹腔鏡或開(kāi)放肝管空腸再吻合手術(shù)，終止肝功能損害和肝硬化的發(fā)生[16,96]。(6)胰腺炎：表現(xiàn)為間斷上腹部疼痛，淀粉酶升高；影像學(xué)檢查顯示胰管擴(kuò)張和結(jié)石。術(shù)后胰腺炎的原因有膽總管遠(yuǎn)端殘留憩室、共同管或胰管結(jié)石，可以通過(guò)十二指腸鏡清除憩室內(nèi)或共同管胰管內(nèi)結(jié)石。如果胰腺炎由殘留膽總管遠(yuǎn)端的較大憩室所致，需要手術(shù)切除[35,102,103,104,105,106,107]。(7)空腸膽支袢梗阻：早期癥狀不典型，表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱，拒食，因?yàn)橹髂c道通暢，嘔吐和腹脹不明顯，常常被延誤診斷；X線平片可以顯示右上腹腸管擴(kuò)張和氣液平。晚期壞死穿孔時(shí)，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎和麻痹性腸梗阻，甚至休克。原因與空腸袢過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，過(guò)長(zhǎng)的空腸袢穿過(guò)橫結(jié)腸系膜裂孔后以系膜血管為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致空腸袢系膜血管絞窄腸管血運(yùn)障礙，腸管梗阻壞死。采用個(gè)體化短空腸袢可以有效地預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。一旦空腸袢梗阻確診要立即手術(shù)，早期扭轉(zhuǎn)復(fù)位，將過(guò)長(zhǎng)的腸袢游離歸位至結(jié)腸系膜下間隙，空腸袢與系膜裂孔固定縫合，或切除過(guò)多的腸管端端吻合；晚期腸管壞死，行壞死空腸袢切除，一般肝管空腸吻合口處尚存活少許空腸，吻合口不受影響，再次截取短空腸袢行殘留空腸與空腸再吻合[99]。(8)術(shù)后胰漏：表現(xiàn)為術(shù)后腹腔引流管持續(xù)出現(xiàn)大量無(wú)色清亮積液，有時(shí)拔出引流管后，肝門處出現(xiàn)巨大單腔假性囊腫，腹腔引流液中淀粉酶含量高。原因有囊腫在胰腺中剝離創(chuàng)面大，膽總管遠(yuǎn)端游離過(guò)度損傷了與之匯合的主胰管及共同管，梭型膽總管遠(yuǎn)端閉合不全胰液反流外漏，以及共同管內(nèi)結(jié)石未清除造成梗阻胰液反流等。如果保守治療無(wú)效，特別是患兒進(jìn)食后有腹痛嘔吐癥狀，合并巨大假性胰腺囊腫形成情況，應(yīng)該盡早手術(shù)。多需要開(kāi)放手術(shù)清除積液，探明病因，采取共同管結(jié)石清除，漏口修補(bǔ)縫合，以及假性囊腫與十二指腸側(cè)側(cè)吻合或與空腸袢側(cè)側(cè)吻合等治療方法[35,85]?！陡骨荤R膽總管手術(shù)操作指南(2017版)》編審委員會(huì)成員名單組長(zhǎng)：李龍副組長(zhǎng)：李索林、湯紹濤、李水學(xué)、王曉曄、畢允力、周輝霞成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)白玉作、卞紅強(qiáng)、曾騏、高明太、何大維、黃金獅、黃柳明、李愛(ài)武、李炳、李貴斌、李龍、李明磊、李鵬、李昭鑄、劉繼炎、劉潛、劉樹(shù)立、鹿洪亭、呂志寶、潘偉華、戚士芹、蘇毅、孫慶林、王斌、王昆、溫哲、席紅衛(wèi)、向波、熊啟星、徐冰、楊屹、張大、張世偉、張文、周小漁執(zhí)筆人：刁美、陳震附件：手術(shù)步驟與方法一、麻醉與體位采用氣管插管全身麻醉?；純喝∑脚P，如果采用單孔手術(shù)方式兩腿分開(kāi)位；游離囊腫和肝管空腸吻合操作時(shí)，可取頭高足低位；建立結(jié)腸后隧道時(shí)，可取頭低足高位，以利于手術(shù)視野顯露。二、氣腹建立及Trocar布局臍窩正中皮膚切口1.5～2.5cm，在臍環(huán)的中心切開(kāi)腹壁白線深至腹腔，直視下將Trocar外鞘(不含尖銳的內(nèi)芯)導(dǎo)入腹腔，荷包縫合臍窩的前鞘，扎緊Trocar鞘，縫線與其纏繞固定，阻止脫落，建立氣腹。維持腹內(nèi)壓在6～12mmHg。臍孔5～10mm戳孔放置鏡頭，左右側(cè)腋前線肋緣下分別取2個(gè)3～5mm戳孔，臍右腹直肌外緣取1個(gè)3～5mm戳孔為主操作孔。單孔手術(shù)在臍窩1.5～2.5cm的正中切口內(nèi)，臍環(huán)中心置入1個(gè)5mm戳孔，然后向兩側(cè)牽拉切口的皮緣呈菱形，在切口內(nèi)的兩側(cè)角內(nèi)各一個(gè)3mm戳孔，導(dǎo)入操作器械。三、腹腔探查確定肝十二指腸周圍有無(wú)粘連，肝總管前方有無(wú)異位動(dòng)脈壓迫，腸旋轉(zhuǎn)不良，其他腹腔器官有無(wú)明顯異常等。四、膽道造影多孔術(shù)式中腹腔鏡下直接從右側(cè)肋緣下戳孔將膽囊底部提出到腹壁外，切開(kāi)后直視下將8號(hào)硅膠管插入膽囊內(nèi)，抽取膽汁備檢查，然后管周圍膽囊壁荷包縫合扎緊，加壓注入造影劑透視和拍片。顯示膽道系統(tǒng)、胰管、共同管及十二指腸的詳細(xì)形態(tài)。之后拔出硅膠管，縫合膽囊切開(kāi)口送回腹腔，置入Trocar[35,37,102,104,108]。單孔術(shù)式中膽囊窩懸吊牽引是經(jīng)膽囊底的漿膜層放置懸吊線牽引肝臟，將膽囊底固定在前腹壁，經(jīng)腹壁用12號(hào)套管針穿刺入膽囊，注入造影劑[50,51,52,53,54,55]。五、懸吊牽引一般需要在膽囊窩、肝門和囊腫壁三個(gè)部位懸吊。膽囊牽拉在肋緣下膽囊底的上方穿腹壁進(jìn)2-0帶針線，縫合固定在膽囊底與肝臟交界的漿膜層，針線再?gòu)母贡诖┏?，助手腹壁外提拉牽引線可以將膽囊及肝臟吊起。肝門牽拉在劍突下方穿腹壁進(jìn)針，縫合在近端肝總管的前壁，從膽囊窩上方穿腹壁出針，提拉縫線呈"V"形，通過(guò)將肝臟的方葉牽拉暴露肝門；最后在肝管與空腸吻合時(shí)，提拉此線能夠起到暴露吻合口后壁和前壁吻合的作用。在游離囊腫遠(yuǎn)端時(shí)，特別是巨大囊腫時(shí)，可以根據(jù)需要序列接力式縫合牽引線逐步向上提拉囊腫，有利暴露和辨別囊腫壁與胰腺組織和門靜脈的間隙，囊腫切除后拆除這些牽引線[35,37,50,51,52,53,54,55]。六、囊腫切除手術(shù)入路根據(jù)膽總管擴(kuò)張的類型，基本手術(shù)入路有2種：囊腫型游離的順序?yàn)橛捎仪巴鈧?cè)壁開(kāi)始，逐漸向遠(yuǎn)端游離至與共同管的交界部，橫斷變細(xì)狹窄的遠(yuǎn)端，然后向頭側(cè)提起遠(yuǎn)端游離后壁至近端正常肝總管水平；梭型囊腫游離的順序?yàn)槟懣偣苡仪氨陂_(kāi)始，在膽總管的前壁中部橫行切開(kāi)，放大視野下橫斷后壁，提起遠(yuǎn)端囊腫壁，由近端向遠(yuǎn)端環(huán)周游離至膽總管接近胰管的匯合處，在膽總管遠(yuǎn)端近胰管的變細(xì)處用Hem-o-lock夾閉或2-0可吸收線結(jié)扎橫斷[25,35,37,45,102,104,108,109]。在斷離囊腫近端前，先切開(kāi)囊腫前壁，從內(nèi)部觀察明確沒(méi)有迷走膽管開(kāi)口后，在近端較正常肝總管水平橫斷切除。七、手術(shù)方法1．腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(1)膽囊切除：首先在膽囊頸部游離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，然后用電刀或超聲刀將膽囊游離切除。膽囊管是迷走肝管最常見(jiàn)的匯合部位，為避免意外損傷，在斷離膽囊管前，先切開(kāi)囊腫的前壁，從囊腫內(nèi)部明確有無(wú)開(kāi)口在膽囊管的迷走膽管入口。(2)囊腫切除：見(jiàn)六囊腫切除手術(shù)入路。(3)肝管擴(kuò)大成形：囊腫型常常合并單一或多處狹窄伴近端肝管擴(kuò)張，切除囊腫后，沿著狹窄肝總管的前壁正中劈開(kāi)至近端擴(kuò)張的部位，使擴(kuò)大膽管的口徑達(dá)到近端擴(kuò)張肝管的直徑，至少要1.5cm以上；然后清除肝內(nèi)擴(kuò)張肝管內(nèi)的結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管存在的狹窄可能[25,37,90,92,93]。(4)共同管蛋白栓清除：術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中膽道造影明確合并共同管擴(kuò)張和結(jié)石后，術(shù)中首先切開(kāi)膽總管的前壁，從戳孔或附加劍突下5mm切口導(dǎo)入膽道鏡(可以由小兒尿道鏡替代)，進(jìn)入膽總管的遠(yuǎn)端，鏡下反復(fù)沖洗清除共同管內(nèi)蛋白栓。如果沒(méi)有膽道內(nèi)鏡，可以向遠(yuǎn)端插入8號(hào)硅膠尿管，反復(fù)沖洗抽吸，待無(wú)沖洗阻力后復(fù)查造影明確結(jié)石確實(shí)清除[88]。(5)異位前置肝右動(dòng)脈后移：異位前置的肝右動(dòng)脈橫跨緊密壓迫肝總管前壁時(shí)，首先在接近動(dòng)脈的下緣橫斷肝總管切除囊腫，然后將動(dòng)脈與肝總管的前壁完全分離，把近端肝總管從動(dòng)脈弓內(nèi)提出放置于動(dòng)脈的前方，如果壓迫已經(jīng)形成肝管狹窄，縱劈開(kāi)狹窄段前壁擴(kuò)大成形，與腸管在動(dòng)脈前方吻合[16,96]。(6)空腸吻合及標(biāo)本取出：取頭低足高位，將橫結(jié)腸向頭側(cè)牽拉，顯露十二指腸空腸曲，距離Treitz韌帶5～10cm抓住空腸；同時(shí)用另一個(gè)器械抓住膽囊和囊腫的標(biāo)本；拔出臍窩Trocar，擴(kuò)大臍窩白線切口至1.5～2.5cm，首先將標(biāo)本送到切口下取出，然后將空腸從切口提出；在距離Treitz韌帶5～10cm橫斷空腸，根據(jù)臍窩至肝門的直線距離取空腸袢，一般長(zhǎng)度15～35cm，腸袢的近端封閉，遠(yuǎn)端與空腸近端端側(cè)吻合；閉合系膜裂孔，送回腹腔；重新縫合臍窩切口建立氣腹[35,92,104,108]。(7)結(jié)腸后隧道建立：保持頭低足高位，在橫結(jié)腸右側(cè)系膜的無(wú)血管區(qū)切開(kāi)，沿著十二指腸前間隙分離形成至肝門的隧道，將空腸袢上提至肝門。如果十二指腸前間隙粘連重分離困難，可以選擇結(jié)腸前上提空腸袢[35,92,104,108]。(8)肝管空腸吻合：經(jīng)腹壁懸吊肝總管開(kāi)口的前壁，牽拉前壁，使前后壁分開(kāi)易于辨別，避免前后壁吻合在一起導(dǎo)致吻合口狹窄；距離腸袢盲端1cm左右的系膜對(duì)側(cè)沿空腸長(zhǎng)軸沿著腸管走行方向切開(kāi)腸壁，長(zhǎng)度與肝管口徑相當(dāng)；一般切開(kāi)10～15mm，用5-0或6-0PDS可吸收縫合線吻合，針線從5mmTrocar引入腹腔；縫針從空腸吻合口的左側(cè)端黏膜面進(jìn)針漿膜面出針，對(duì)應(yīng)在膽管的左側(cè)壁外側(cè)進(jìn)針，膽管腔內(nèi)出針，打結(jié)在腔內(nèi)，然后由左向右連續(xù)縫合后壁至腸管切口的右側(cè)，兩針之間距離1mm左右，針眼至邊緣的1.0～1.5mm左右，縫合時(shí)要拉開(kāi)皺褶將后壁展開(kāi)，避免針距過(guò)大形成術(shù)后膽漏；后壁吻合完成后，引入另一針線，從左側(cè)前壁緊鄰后壁第一針處開(kāi)始縫合，同樣由左向右連續(xù)縫合至吻合口的右側(cè)，與后壁縫線匯合，拉緊縫線打結(jié)。也可以間斷縫合，但是與連續(xù)縫合相比，間斷縫合耗時(shí)且術(shù)后吻合口漏和狹窄的發(fā)生率并不低[110,111]。(9)腹腔引流：沖洗腹腔后在肝門處、膈下或溫氏孔放置引流管，多孔術(shù)式引流管從右中腹戳孔引出[35,102,104]，單孔術(shù)式從臍窩內(nèi)的右側(cè)戳孔引出；分別縫合臍窩正中線的切口白線和皮膚，將引流管與皮膚固定。2．腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)(1)膽道造影：方法同上。(2)膽囊造瘺：適應(yīng)于膽囊高度充盈，膽囊管通暢，無(wú)明顯的扭曲和狹窄，膽總管無(wú)穿孔情況。腹腔鏡下直接從右側(cè)肋緣下戳孔將膽囊底部提出到腹壁外，切開(kāi)后直視下將8-12F膽囊造瘺管(8FFoley尿管可以替代)插入膽囊內(nèi)，然后將管周圍膽囊壁荷包縫合線扎緊，最后將造瘺管與皮膚縫合固定。3．腹腔鏡膽總管囊腫外引流術(shù)(1)膽道造影：方法同上。(2)懸吊牽引：需要膽囊窩和肝門懸吊，方法同膽總管囊腫切除術(shù)。(3)膽總管造