燒傷并發(fā)ARDS的護(hù)理12月第1頁，共29頁。ALI和ARDS病因

肺直接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長時間吸入高濃度的氧第2頁，共29頁。燒傷后并發(fā)ARDS的病因

嚴(yán)重?zé)齻陌l(fā)病和救治經(jīng)歷了創(chuàng)傷、休克、感染等危重病程，而上述病程特點(diǎn)正是燒傷后ARDS發(fā)病的重要原因和高危因素。因此，ards的發(fā)生、發(fā)展和燒傷的病理損傷及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。第3頁，共29頁。燒傷后并發(fā)ARDS的病因1.再灌注損傷與氧自由基：大面積燒傷特別是延遲復(fù)蘇者，氧自由基引起的肺部損害幾乎涉及肺內(nèi)所有細(xì)胞和組織，主要表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺間質(zhì)以及肺血管壓力調(diào)節(jié)機(jī)制的損害，導(dǎo)致以廣泛肺水腫、微肺不張、肺動脈高壓和低氧血癥;2.感染與內(nèi)毒素血癥：燒傷伴吸入性損傷時，肺部感染幾乎不可避免;3.細(xì)胞因子與肺損傷:細(xì)胞因子可造成靶器官的微循環(huán)障礙、低氧血癥和過度的炎癥反應(yīng)，在他們的共同作用下，肺組織的損傷程度愈加嚴(yán)重，并促使ARDS最終形成;4.吸入性損傷：燒傷合并吸入性損傷時，ARDS的發(fā)病率隨之升高，其原因是：(1)吸入性損傷直接損害肺組織和肺防御機(jī)制；(2)肺內(nèi)感染常不可避免；(3)氣道受損，使氣道梗阻和分泌物積聚影響氣體交換；(4)肺泡表面活性物質(zhì)減少；(5)低氧性肺血管收縮，阻力增高，肺灌注障礙第4頁，共29頁。燒傷后并發(fā)ARDS的其它病因燒傷本身的過度治療也是促成ARDS發(fā)生和發(fā)展過程中不可忽視的危險(xiǎn)因素;

包括：超負(fù)荷液體療法手術(shù)創(chuàng)傷機(jī)械通氣第5頁，共29頁。ALI/ARDS的基本病理生理基本病理生理改變是：肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào),特別是肺內(nèi)分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。肺毛細(xì)血管通透性增加：肺水腫肺呼吸功能變化肺內(nèi)分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓彌散障礙：肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化通氣障礙：肺水腫、順應(yīng)性下降、小氣道阻塞肺循環(huán)功能變化：肺動脈壓增加肺小動脈痙攣：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素肺毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞：白細(xì)胞、血小板第6頁，共29頁。ARDS的發(fā)病機(jī)制致病因子單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子釋放炎性介質(zhì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺水腫第7頁，共29頁。ARDS總述血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡實(shí)變彌漫性肺泡纖維化ALIARDS急性呼吸困難、低氧血癥、雙側(cè)肺部浸潤性病變第8頁，共29頁。ARDS的臨床表現(xiàn)1、癥狀與體征呼吸變化：呼吸增快，呼吸困難，呼吸窘迫，“三凹癥”；低氧血癥表現(xiàn)：煩躁不安、心率增速、口唇及指甲發(fā)紺；肺部體征：雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕羅音；此外，在疾病后期，多伴有肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒等癥狀。第9頁，共29頁。影像：胸部X－線片（無表現(xiàn)、紋理增強(qiáng)、肺水腫）檢驗(yàn)：白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性細(xì)胞、蛋白含量增多血?dú)猓篜aO2/FiO2≤300mmHgARDS的臨床表現(xiàn)

2、影像與檢驗(yàn)第10頁，共29頁。ARDS診斷應(yīng)用1994年AECC的標(biāo)準(zhǔn):①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg〔無論呼氣末正壓(PEEP)水平〕；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如滿足上述標(biāo)準(zhǔn)但PaO2/FiO2≤300mmHg，則診斷為ALI。第11頁，共29頁。ARDS的治療對

ALI及ARDS目前尚無有效的治療方法。治療原則：

消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán),病因治療和防治并發(fā)癥,維護(hù)肺和其他器官的功能。

第12頁，共29頁。ARDS的治療抗感染治療維持循環(huán)穩(wěn)定、液體管理營養(yǎng)支持治療機(jī)械通氣支持降低肺血管阻力腎上腺皮質(zhì)激素體外膜肺氧合特異性藥物治療第13頁，共29頁。燒傷并發(fā)ARDS的護(hù)理燒傷一般護(hù)理目標(biāo)燒傷專科護(hù)理燒傷后ARDS的護(hù)理燒傷后ARDS呼吸功能監(jiān)測治標(biāo)及處理健康教育第14頁，共29頁。燒傷護(hù)理目標(biāo)（一）病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺；（二）病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常；（三）燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合；（四）病人情緒穩(wěn)定，認(rèn)同自我，配合治療護(hù)理；（五）營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持基本穩(wěn)定；（六）未發(fā)生并發(fā)癥或能及時發(fā)現(xiàn)處理。第15頁，共29頁。燒傷?？谱o(hù)理--（一）保持呼吸道通暢1.及時清除呼吸道分泌物，鼓勵深呼吸、咳嗽，翻身、拍背、改變體位，以利分泌物排出，必要時經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈。2.加強(qiáng)觀察，有刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，血氧飽和度下降等，積極做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。3.氧氣吸入，鼻導(dǎo)管或面罩。第16頁，共29頁。燒傷?？谱o(hù)理--（二）補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)1.建立靜脈通道。2.合理安排輸液種類。速度：遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”原則。3.觀察液體復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀況、CVP等。第17頁，共29頁。燒傷?？谱o(hù)理--（三）創(chuàng)面護(hù)理

1.抬高肢體:肢體燒傷者，保持關(guān)節(jié)各部位功能位，髖關(guān)節(jié)外展位，適當(dāng)肌肉鍛煉，觀察肢體末梢循環(huán)。2.保持敷料清潔干燥，若浸濕、污染、有異味及時更換。3.煩躁、意識障礙者適當(dāng)約束肢體。4.定時翻身，根據(jù)需要使用翻身床。5.病室溫度28-32度，相對濕度50-60%.第18頁，共29頁。燒傷專科護(hù)理--（四）特殊燒傷部位的護(hù)理

1）眼部燒傷：

眼瞼燒傷水腫明顯，以燒傷后36～48

h最為嚴(yán)重?？稍斐刹€結(jié)膜外翻，若不能還復(fù)，會發(fā)生嵌頓?？捎?.25％氯霉素眼液，每4

h

1次；0.5％金霉素眼膏或多黏菌素B涂眼，每8

h

1次；及時清除眼周分泌物；為防止眼瞼外翻或眼瞼閉合不全而造成瞼結(jié)膜暴露繼發(fā)結(jié)膜糜爛潰瘍，以及角膜外露干燥、潰瘍，可應(yīng)用大小適當(dāng)?shù)姆彩苛旨啿几采w，每日更換2次。

2）耳部燒傷：防止外耳受壓，側(cè)臥時，用紗布或繃帶做成松軟有彈性的圓圈置于耳周圍，使耳廓懸空，保證局部血液循環(huán)，并保持墊圈敷料的潔凈。及時擦凈局部滲液，保持創(chuàng)面干燥，防止耳窩滲液積聚，以防滲液流入耳道引起感染。

3）

鼻燒傷：

清除鼻腔分泌物、污垢和痂皮，保持鼻腔清潔、濕潤。鼻腔有感染時，可局部外用抗菌藥物溶液或油膏。

第19頁，共29頁。燒傷?？谱o(hù)理--（四）特殊燒傷部位的護(hù)理

4）口唇燒傷：面部燒傷創(chuàng)面涉及口唇時，應(yīng)注意觀察口腔、腭、咽后壁有無燒傷。

保持口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔清潔與護(hù)理，每次進(jìn)食后應(yīng)漱口或給予少量飲水，保持口腔黏膜清潔濕潤，預(yù)防口腔炎?？诖礁闪?、出血，可用消毒石蠟油涂擦，以軟化痂皮，保持潤滑。

5）會陰部燒傷：剃除陰毛，清創(chuàng)后留置導(dǎo)尿。兩大腿外展，充分暴露會陰部創(chuàng)面，保持局部清潔干燥。男性患者早期陰莖及陰囊水腫嚴(yán)重，俯臥時應(yīng)托起；女性患者注意用油紗布隔開陰唇，防止粘連。每次便后用溫鹽水沖洗清潔肛周后用吸水紗布拭干以保持清潔干燥。第20頁，共29頁。燒傷?？谱o(hù)理--（五）并發(fā)癥護(hù)理

1.感染：1)病室空氣流通，定期空氣消毒；被服經(jīng)消毒處理，使用一次性無菌棉墊，消毒液擦地每日至少兩次。進(jìn)入病室前穿好工作服戴口罩帽子換鞋，接觸病人前洗手戴消毒手套，嚴(yán)格無菌操作，謝絕探視。2)觀察創(chuàng)面若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快，創(chuàng)面膿性分泌物、異味，白細(xì)胞升高應(yīng)警惕并發(fā)感染；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，留取血培養(yǎng)。3)預(yù)防壓瘡：定時翻身4）加強(qiáng)營養(yǎng)2.應(yīng)激性潰瘍：1）胃腸減壓2）防止嘔吐物誤吸3）遵醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉唑、生長抑素、止血藥。4）合并穿孔需手術(shù)病人，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。第21頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---一般護(hù)理1、按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、絕對臥床休息，取半臥位。3、給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時協(xié)助進(jìn)食。4、高濃度氧氣吸入，必要時加壓給氧。為防止氧中毒，應(yīng)注意觀察氧分壓的變化，使其維持在60～70mmHg即可。如氧分壓始終低于50mmHg，需行機(jī)械通氣治療，最好使用呼氣末正壓通氣（peep）5、保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物。6、做好心理護(hù)理，ARDS的患者因呼吸困難、預(yù)感病情危重、常會產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，要關(guān)心安慰患者，解除思想顧慮。7、做好口腔護(hù)理：預(yù)防感染。8、皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡。第22頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---?？谱o(hù)理氧療用藥護(hù)理病情監(jiān)測保持呼吸道通暢呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測

第23頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---專科護(hù)理?？谱o(hù)理---氧療

ARDS的患者需及入較高濃度（FiO2>35%）的氧，使PaO2迅速提高到60～80mmHg或SaO2>90%。氧療過程中，應(yīng)注意觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，應(yīng)根據(jù)動脈血箳分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。不能改善患者的低氧血癥，應(yīng)做好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。第24頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---?？谱o(hù)理專科護(hù)理---用藥護(hù)理按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)?；颊呤褂煤粑d奮劑時應(yīng)保持呼吸道通暢，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)整劑量。第25頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理---病情監(jiān)測密切觀察生命體征的變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度；缺氧有無改善；監(jiān)測心率、心律及血壓；意識狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀；觀察和記錄每小時尿量和出入量；監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊蜕瘷z驗(yàn)結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。第26頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---?？谱o(hù)理專科護(hù)理---保持呼吸道通暢指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出。使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時吸痰，注意無菌操作，并注意觀察痰的顏色、性質(zhì)、量及時做好記錄。第27頁，共29頁。燒傷后ARDS的護(hù)理---?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理---呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測

1、檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警范圍是否合適，呼吸機(jī)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓，加強(qiáng)氣管理，保持吸入的氣體溫濕度適合，防止意外脫管、堵管、管道移位，每班測量和記錄氣管插管外露的長度，及時添加濕化瓶中的無菌注射用水。

2、PE