分娩安全、分娩并發(fā)癥預(yù)防制度、指引、流程考核試題（附答案）一、分娩安全核心制度與操作規(guī)范（一）產(chǎn)前安全評(píng)估制度1.高危妊娠篩查與管理：所有孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)需完成高危妊娠初篩，評(píng)估內(nèi)容包括年齡（＜18歲或＞35歲）、孕周（早產(chǎn)史、過期妊娠史）、胎位（臀位、橫位）、既往分娩史（瘢痕子宮、多次剖宮產(chǎn)）、合并癥（妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血紅蛋白＜100g/L、血小板＜100×10?/L、凝血功能異常）。高危妊娠實(shí)行分級(jí)管理：-一級(jí)高危（黃色標(biāo)識(shí)）：?jiǎn)我惠p度高危因素（如年齡35-39歲、妊娠期糖尿病飲食控制有效），需每2周產(chǎn)檢1次，產(chǎn)科醫(yī)生隨訪；-二級(jí)高危（橙色標(biāo)識(shí)）：≥2個(gè)高危因素或中度合并癥（如子癇前期輕度、瘢痕子宮妊娠），需每周產(chǎn)檢1次，產(chǎn)科主任或高年資主治醫(yī)師隨訪；-三級(jí)高危（紅色標(biāo)識(shí)）：重度合并癥（如重度子癇前期、心力衰竭、血小板＜50×10?/L）或復(fù)雜高危因素（≥3次剖宮產(chǎn)史、子宮破裂史），需收入高危妊娠病房，每日評(píng)估，多學(xué)科（產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科、新生兒科）聯(lián)合會(huì)診。2.分娩方式評(píng)估：預(yù)產(chǎn)期前3周完成分娩方式綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括胎兒大?。ǔ暪烙?jì)胎兒體重≥4000g或＜2500g）、骨盆測(cè)量（對(duì)角徑＜11.5cm提示骨盆入口狹窄）、胎位（持續(xù)性枕后位/橫位）、瘢痕子宮愈合情況（超聲測(cè)量子宮下段厚度＜2.5mm提示破裂風(fēng)險(xiǎn)）。陰道試產(chǎn)禁忌癥包括：骨盆絕對(duì)性狹窄、橫位、瘢痕子宮下段厚度＜2.0mm、重度子癇前期未控制、前置胎盤伴活動(dòng)性出血。（二）產(chǎn)時(shí)安全監(jiān)測(cè)規(guī)范1.宮縮與胎心監(jiān)護(hù)：-潛伏期（宮口＜6cm）：每1-2小時(shí)手觸宮縮1次，電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）每30分鐘記錄1次，異常時(shí)持續(xù)監(jiān)護(hù)；-活躍期（宮口≥6cm）：每15-30分鐘手觸宮縮1次，EFM持續(xù)監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄1次宮縮頻率（3-5次/10分鐘）、強(qiáng)度（50-80mmHg）及胎心基線（110-160次/分）、變異（6-25次/分）、加速（≥15次/分持續(xù)≥15秒）。-異常胎心處理：胎心基線＜110次/分或＞160次/分持續(xù)≥10分鐘，立即改變體位（左側(cè)臥位）、吸氧（10L/min）、靜脈補(bǔ)液（乳酸林格液500ml快速輸注）；出現(xiàn)晚期減速（宮縮后胎心減速，恢復(fù)延遲）或變異減速（胎心驟降≥15次/分持續(xù)≥15秒，與宮縮無固定關(guān)系），需30分鐘內(nèi)評(píng)估是否存在胎兒窘迫，必要時(shí)立即剖宮產(chǎn)。2.產(chǎn)程進(jìn)展管理：-第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦潛伏期延長(zhǎng)（＞20小時(shí)）、活躍期停滯（宮口擴(kuò)張速度＜0.5cm/h持續(xù)≥4小時(shí)）；經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期延長(zhǎng)（＞14小時(shí)）、活躍期停滯（宮口擴(kuò)張速度＜0.5cm/h持續(xù)≥4小時(shí)），需啟動(dòng)產(chǎn)程異常處理流程：排除頭盆不稱后，可予縮宮素靜脈滴注（起始劑量2.5U加入500ml生理鹽水，8滴/分，每15-30分鐘增加4滴，最大劑量≤40滴/分），同時(shí)評(píng)估是否需剖宮產(chǎn)。-第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦＞3小時(shí)（硬膜外麻醉＞4小時(shí)）、經(jīng)產(chǎn)婦＞2小時(shí)（硬膜外麻醉＞3小時(shí)），診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，需立即評(píng)估胎頭位置（S≥+2）、胎位（枕前位），可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，若胎頭位置高（S＜+2）或胎位異常（枕后位/橫位），需緊急剖宮產(chǎn)。（三）產(chǎn)后安全監(jiān)護(hù)制度1.產(chǎn)后2小時(shí)觀察：所有產(chǎn)婦需在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：-生命體征：每15分鐘測(cè)量血壓、心率1次（正常范圍：血壓＜140/90mmHg，心率60-100次/分）；-子宮收縮：每30分鐘按摩宮底1次，評(píng)估子宮硬度（硬如額頭為正常，軟如臉頰提示宮縮乏力）；-出血量：使用會(huì)陰墊稱重法（1g=1ml）或容積法，累計(jì)出血量≥200ml時(shí)啟動(dòng)預(yù)警，≥300ml時(shí)通知二線醫(yī)生，≥500ml時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)后出血急救流程；-排尿情況：產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)需自主排尿，尿潴留（殘余尿量＞100ml）時(shí)予導(dǎo)尿，避免膀胱充盈影響子宮收縮。2.產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)：-發(fā)熱：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)體溫＞38℃（排除脫水）或產(chǎn)后2-10天持續(xù)體溫＞38℃，提示感染（子宮內(nèi)膜炎、尿路感染）；-劇烈頭痛/視力模糊：警惕子癇發(fā)作或顱內(nèi)靜脈血栓；-胸痛/呼吸困難：警惕肺栓塞（D-二聚體升高、血?dú)夥治龅脱跹Y）；-下肢腫脹/疼痛：警惕深靜脈血栓（超聲多普勒檢查）。二、分娩并發(fā)癥預(yù)防指引與處理流程（一）產(chǎn)后出血預(yù)防與處理1.預(yù)防性措施：-產(chǎn)前：高危孕婦（多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、前置胎盤）提前備血（紅細(xì)胞懸液2U、血漿200ml）；-產(chǎn)時(shí)：胎兒前肩娩出后立即靜脈注射縮宮素10U（或肌內(nèi)注射），胎盤娩出后子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇250μg（哮喘患者禁用）；-產(chǎn)后：按摩子宮至收縮良好，若出血≥200ml，加用米索前列醇400μg舌下含服。2.急救流程（出血量≥500ml）：-第一步（5分鐘內(nèi)）：呼叫二線醫(yī)生及麻醉科、血庫；按摩子宮（雙手加壓法：一手置于恥骨聯(lián)合上壓迫下腹，另一手置于宮底持續(xù)按摩）；建立2條靜脈通路（16G或18G留置針），快速輸注晶體液（乳酸林格液1000ml）；-第二步（10分鐘內(nèi)）：復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）；靜脈注射縮宮素20U（加入500ml生理鹽水持續(xù)泵入），卡前列素氨丁三醇250μg（可重復(fù)使用，最大劑量2mg）；-第三步（30分鐘內(nèi)）：若出血未控制（持續(xù)出血＞100ml/分鐘或累計(jì)≥1000ml），行宮腔填塞（球囊或紗條），同時(shí)準(zhǔn)備輸血（紅細(xì)胞懸液4U、血漿400ml、冷沉淀10U）；-第四步（60分鐘內(nèi)）：若仍出血，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（介入科會(huì)診）或緊急剖宮產(chǎn)切口縫合（B-Lynch縫合術(shù)），必要時(shí)子宮切除術(shù)。（二）子癇前期-子癇預(yù)防與處理1.預(yù)防措施：-高危孕婦（慢性高血壓、子癇前期病史、多胎妊娠）妊娠12-16周開始口服小劑量阿司匹林（75-100mg/d）；-定期監(jiān)測(cè)血壓（每日2次）、尿蛋白（每周1次尿常規(guī)，異常時(shí)查24小時(shí)尿蛋白定量）、肝腎功能（每2周1次）；-血壓≥140/90mmHg時(shí)，予拉貝洛爾（起始劑量50mg口服，每6小時(shí)1次，最大劑量2400mg/d）或硝苯地平（10mg口服，每6-8小時(shí)1次，最大劑量60mg/d），目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg（非嚴(yán)重高血壓）或140-150/90-100mmHg（嚴(yán)重高血壓）。2.子癇發(fā)作處理流程：-立即左側(cè)臥位，保持氣道通暢（放置口咽通氣管，避免舌后墜），吸氧（10L/min）；-硫酸鎂負(fù)荷劑量：4-6g加入100ml生理鹽水靜脈滴注（15-20分鐘），維持劑量：1-2g/h持續(xù)泵入；-控制抽搐后，靜脈注射地西泮10mg（緩慢注射＞2分鐘）；-血壓＞160/110mmHg時(shí)，予尼卡地平（起始劑量5mg/h，每5-10分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h）；-抽搐控制后2小時(shí)內(nèi)終止妊娠（陰道分娩或剖宮產(chǎn)）；-監(jiān)測(cè)硫酸鎂毒性反應(yīng)（膝反射消失、呼吸＜16次/分、尿量＜25ml/h），出現(xiàn)時(shí)予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射（3分鐘）。（三）胎兒窘迫預(yù)防與處理1.預(yù)防措施：-產(chǎn)程中避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位（防止下腔靜脈壓迫）；-合理使用縮宮素（專人監(jiān)護(hù)，宮縮頻率≤5次/10分鐘，持續(xù)時(shí)間≤90秒）；-破膜后立即聽胎心（排除臍帶脫垂），羊水性狀異常（Ⅲ度糞染）時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。2.處理流程（EFM提示異常）：-Ⅰ類（正常）：繼續(xù)觀察；-Ⅱ類（不確定）：改變體位（左側(cè)或右側(cè)臥位）、吸氧、靜脈補(bǔ)液，10分鐘內(nèi)復(fù)查EFM；-Ⅲ類（異常）：胎心基線變異消失伴反復(fù)晚期減速或變異減速，立即行陰道檢查（評(píng)估宮口擴(kuò)張、胎頭位置），若宮口開全且胎頭位置≥+2，行產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)；若宮口未開全或胎頭位置低，30分鐘內(nèi)完成剖宮產(chǎn)。三、分娩安全與并發(fā)癥預(yù)防考核試題（附答案）（一）單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.產(chǎn)后出血的定義是胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥（）A.300mlB.500mlC.800mlD.1000ml答案：B2.子癇前期孕婦使用硫酸鎂時(shí)，需監(jiān)測(cè)的最關(guān)鍵指標(biāo)是（）A.血壓B.尿量C.膝反射D.呼吸頻率答案：C（硫酸鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射消失）3.初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是（）A.＞2小時(shí)（未用硬膜外麻醉）B.＞3小時(shí)（未用硬膜外麻醉）C.＞4小時(shí)（用硬膜外麻醉）D.＞5小時(shí)（用硬膜外麻醉）答案：B（初產(chǎn)婦未用硬膜外麻醉＞3小時(shí)，用硬膜外麻醉＞4小時(shí)）4.胎兒窘迫時(shí)，胎心基線變異正常范圍是（）A.0-5次/分B.6-25次/分C.26-30次/分D.＞30次/分答案：B5.預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施是（）A.胎兒前肩娩出后立即使用縮宮素B.胎盤娩出后按摩子宮C.產(chǎn)后2小時(shí)留產(chǎn)房觀察D.產(chǎn)前備血答案：A（縮宮素可快速促進(jìn)子宮收縮，減少胎盤剝離后出血）（二）多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.屬于高危妊娠的因素包括（）A.年齡40歲B.妊娠期糖尿病胰島素治療C.瘢痕子宮D.單胎妊娠答案：ABC（單胎妊娠非高危因素）2.產(chǎn)后出血的常見原因包括（）A.宮縮乏力B.胎盤殘留C.軟產(chǎn)道裂傷D.凝血功能障礙答案：ABCD3.子癇前期的臨床表現(xiàn)包括（）A.血壓≥140/90mmHgB.尿蛋白≥0.3g/24hC.頭痛D.血小板減少答案：ABCD（重度子癇前期可出現(xiàn)血小板減少、肝酶升高等）4.產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)Ⅲ類圖形包括（）A.基線變異消失伴反復(fù)晚期減速B.正弦波圖形C.基線變異6-25次/分D.胎心基線110-160次/分答案：AB5.預(yù)防深靜脈血栓的措施包括（）A.產(chǎn)后早期下床活動(dòng)B.穿彈力襪C.低分子肝素抗凝D.長(zhǎng)期臥床答案：ABC（長(zhǎng)期臥床增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）（三）簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述產(chǎn)后出血急救流程（出血量≥500ml）。答案：①5分鐘內(nèi)：呼叫二線醫(yī)生、麻醉科、血庫；雙手按摩子宮；建立2條靜脈通路，快速輸注晶體液；②10分鐘內(nèi)：復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；使用縮宮素（持續(xù)泵入）、卡前列素氨丁三醇；③30分鐘內(nèi)：若出血未控制，行宮腔填塞；準(zhǔn)備輸血（紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀）；④60分鐘內(nèi)：若仍出血，行子宮動(dòng)脈栓塞或手術(shù)止血（B-Lynch縫合、子宮切除）。2.子癇發(fā)作時(shí)的處理步驟有哪些？答案：①左側(cè)臥位，保持氣道通暢，吸氧；②硫酸鎂負(fù)荷劑量（4-6g靜脈滴注），維持劑量（1-2g/h）；③地西泮10mg靜脈注射控制抽搐；④血壓＞160/110mmHg時(shí)予降壓藥（尼卡地平）；⑤抽搐控制后2小時(shí)內(nèi)終止妊娠；⑥監(jiān)測(cè)硫酸鎂毒性反應(yīng)（膝反射、呼吸、尿量），出現(xiàn)中毒時(shí)予葡萄糖酸鈣。3.如何評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展異常？答案：①第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦潛伏期＞20小時(shí)、活躍期停滯（宮口擴(kuò)張＜0.5cm/h持續(xù)≥4小時(shí)）；經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期＞14小時(shí)、活躍期停滯（宮口擴(kuò)張＜0.5cm/h持續(xù)≥4小時(shí)）；②第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦＞3小時(shí)（硬膜外麻醉＞4小時(shí)）、經(jīng)產(chǎn)婦＞2小時(shí)（硬膜外麻醉＞3小時(shí)）；③需排除頭盆不稱，必要時(shí)予縮宮素或剖宮產(chǎn)。（四）案例分析題（共35分）患者，女，32歲，G2P1，孕40周，瘢痕子宮（1次剖宮產(chǎn)史），規(guī)律宮縮4小時(shí)入院。產(chǎn)科檢查：宮口開3cm，先露S-1，胎心140次/分，子宮下段壓痛（+）。30分鐘后，患者訴下腹部撕裂樣疼痛，胎心驟降至80次/分，血壓90/50mmHg，子宮輪廓不清。問題：1.最可能的診斷是什么？（5分）2.需立即采取哪些措施？（15分）3.如何預(yù)防此類并發(fā)癥？（15分）答案：1.診斷：瘢痕子宮破裂。2.立即措施：①呼叫產(chǎn)科主任、麻醉科、新生兒科；②左側(cè)臥位，吸氧（10L/min）；③建立2條靜脈通路，快速輸注晶體液（乳酸林格液2000ml），備血（紅細(xì)胞4U、血漿