胃癌的分期第1頁，共30頁。胃癌胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌,當(dāng)癌灶僅局限在黏膜內(nèi)或黏膜下層尚未侵及淺肌層時(shí)為早期胃癌；相對(duì)而言,進(jìn)展期胃癌是指癌灶侵及肌層以上，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小。

第2頁，共30頁。MSCT的優(yōu)勢(shì)多層螺旋CT具有較高的組織對(duì)比度和空間分辨率，能夠很好地顯示胃癌癌腫的內(nèi)部特征及與周圍鄰近組織器官的關(guān)系，不僅可以觀察粘膜情況、漿膜受累、胃壁增厚，還可以觀察與周圍器官結(jié)構(gòu)的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，多層螺旋CT由于具有這種無創(chuàng)傷、低風(fēng)險(xiǎn)、無痛苦的特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛用于臨床工作中，并逐漸成為術(shù)前評(píng)價(jià)癌腫分期以及評(píng)價(jià)輔助化療療效的主要手段。

在MSCT增強(qiáng)掃描圖像上，正常胃壁厚度一般在5mm以下，呈現(xiàn)

1-3層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外依次為：

1）明顯增強(qiáng)的內(nèi)層(對(duì)應(yīng)于黏膜層、黏膜肌層)2）中間低密度層(粘膜下層)3）輕微增強(qiáng)的外層(固有肌層和漿膜層)。第3頁，共30頁。美國(guó)癌腫聯(lián)合委員會(huì)擬訂的胃癌TNM分期

Tis原位癌:上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層；T1腫瘤侵犯固有層，粘膜肌層或粘膜下層；T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層；T1b腫瘤侵犯粘膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織；T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)。N0：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N3：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N4：16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估；M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

第4頁，共30頁。胃癌在MSCT（多螺旋CT）增強(qiáng)中的TNM分期

MSCT-T0胃壁無增厚，未見異常強(qiáng)化（T0期不易診斷）；MSCT-T1:病變未穿透肌層；MSCT-T2：病灶旁邊有清晰的脂肪層，胃壁周圍光整；MSCT-T3：胃壁漿膜面部分毛糙及胃壁外層結(jié)節(jié)狀增厚；MSCT-T4：未見附近臟器與腫瘤間的脂肪層。

MSCT對(duì)N分期如下：N0無淋巴轉(zhuǎn)移；N1距病變距離小于3cm內(nèi)的淋巴結(jié)；N2指距病變距離大于3cm，包括第7組至第11組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，采用Fukuya的標(biāo)準(zhǔn)，即淋巴結(jié)直徑大于5mm視為轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描時(shí)輕至中度強(qiáng)化，影像顯示淋巴結(jié)周圍高密度中心低密度或相對(duì)高密度，短/長(zhǎng)軸比值≥0.7。MSCT對(duì)M分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：M分期:M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng)MSCT發(fā)現(xiàn)第13-16組（胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈旁、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁）淋巴結(jié)、腹腔臟器轉(zhuǎn)移灶、腹水等即視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(MI)。第5頁，共30頁。T分期判斷標(biāo)準(zhǔn)T1：局限性胃壁增厚，伴或不伴內(nèi)層強(qiáng)化，病灶下方有或沒有低密度帶(此低密度帶相當(dāng)于黏膜下層及肌層)//多層結(jié)構(gòu)，在黏膜下層顯示完整低密度帶T2：局限性胃壁增厚，強(qiáng)化的病灶突破低密度帶或低密度帶消失，胃壁漿膜層光滑，周圍脂肪間隙清晰或可見絮狀影；T3：病變所在胃壁漿膜層與鄰近臟器間脂肪間隙模糊//腫瘤累及胃壁外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4：病灶所在胃壁漿膜面毛糙或呈結(jié)節(jié)狀改變，或直接侵犯鄰近的組織器官//腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失第6頁，共30頁。N分期判斷標(biāo)準(zhǔn)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)直徑≥10mm，短/長(zhǎng)軸≥0.7，形態(tài)接近圓形，中央壞死，增強(qiáng)掃描呈相對(duì)高密度或有一定的強(qiáng)化，多個(gè)≤10mm淋巴結(jié)呈團(tuán)塊狀、串珠狀排列時(shí)或壓迫周圍血管視為轉(zhuǎn)移。

MSCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，以前認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同，如賁門旁為8mm，而膈腳后為6mm。如果以淋巴結(jié)直徑＞10mm為標(biāo)準(zhǔn)，雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高，但敏感性卻明顯降低。而病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大小并無必要的聯(lián)系。即使淋巴結(jié)小于或等于5mm也有可能存在轉(zhuǎn)移。

第7頁，共30頁。

胃癌不同部位的淋巴結(jié)分組胃癌由原發(fā)病灶經(jīng)淋巴管網(wǎng)向第一站（N1）胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼之隨支配胃的血管旁

淋巴管網(wǎng)，癌細(xì)胞沿周圍淋巴結(jié)及淋巴管網(wǎng)向心性轉(zhuǎn)移至第二站（N2），并可沿淋巴管網(wǎng)向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移。

胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴結(jié)分組

淋巴結(jié)站別全胃竇部

體部

賁門部第一站（N1）1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14第8頁，共30頁。胃癌的淋巴結(jié)分組

NO.1－賁門右淋巴結(jié)。NO.2－賁門左淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－幽門上淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。NO.7－胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a－肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p－肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)。NO.11p－脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d－脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a－腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1－主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2－腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.17－胰頭前淋巴結(jié)。NO.18－胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19－膈下淋巴結(jié)。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110－下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111－膈上淋巴結(jié)。NO.112－中縱膈后淋巴結(jié)第9頁，共30頁。M分期判斷標(biāo)準(zhǔn)（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）實(shí)質(zhì)臟器出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的強(qiáng)化的相對(duì)低密度影，視為臟器血行轉(zhuǎn)移(以肝為最常見)腹主動(dòng)脈旁、胰后及腸系膜根部等第2組以上處淋巴結(jié)受累，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹水及腹膜增厚，腹膜增厚呈結(jié)節(jié)型、片狀型及不規(guī)則型，均視為腹腔種植轉(zhuǎn)移。(胃癌可侵透漿膜通過腹腔種植轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜、盆腔器官和腹膜)

第10頁，共30頁。T1多層結(jié)構(gòu)，在粘膜下層顯示完整低密度帶第11頁，共30頁。T2動(dòng)脈期粘膜強(qiáng)化明顯，胃壁表現(xiàn)局灶性增厚，但漿膜面光滑平整胃竇部胃壁增厚，但漿膜面光滑平整第12頁，共30頁。T3腫瘤累及胃壁外層，在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則第13頁，共30頁。T4腫瘤侵透漿膜層，增厚的胃壁和相鄰器官之間的脂肪層消失第14頁，共30頁。M1第15頁，共30頁。國(guó)際抗癌聯(lián)盟發(fā)布了第八版腫瘤分期手冊(cè)(總結(jié))第16頁，共30頁。MRI較CT的優(yōu)勢(shì)因其有較高的軟組織分辨率，對(duì)腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)有較高敏感性，可在一定程度上彌補(bǔ)MSCT的不足，避免多層螺旋CT對(duì)于腹腔轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)的漏診第17頁，共30頁。

謝謝第18頁，共30頁。第19頁，共30頁。第20頁，共30頁。第21頁，共30頁。第22頁，共30頁。胃癌T分期T1分期表現(xiàn)為多層結(jié)構(gòu)，在黏膜下層顯示完整低密度帶;T2分期表現(xiàn)為胃壁表面局灶性增厚，動(dòng)脈期黏膜強(qiáng)化明顯,但漿膜面光滑平整T3分期表現(xiàn)為腫瘤累及胃壁外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4分期表現(xiàn)為腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失淋巴結(jié)在MSCT上的檢出完全依賴于周圍結(jié)構(gòu)的對(duì)比,因各組淋巴結(jié)周圍組織密度差異，所以各組淋巴結(jié)的檢出率不一致第23頁，共30頁。胃癌N分期在胃的粘膜層、粘膜下層和肌層間有廣泛的毛細(xì)淋巴網(wǎng)吻合，然后通過漿膜引流到胃周圍淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池和胸導(dǎo)管進(jìn)入左頸靜脈，因此可以在晚期胃癌患者左鎖骨上窩觸到腫大淋巴結(jié)。胃可在癌發(fā)生時(shí)導(dǎo)致胃周淋巴管阻塞而改變淋巴引流方向，因此會(huì)在意想不到的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。由于胃壁內(nèi)有廣泛淋巴管網(wǎng)相通，因此胃壁任何部位的癌變，癌細(xì)胞都可通過淋巴管網(wǎng)侵及相應(yīng)的淋巴結(jié)。MSCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，以前認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同，如賁門旁為8mm，而膈腳后為6mm。如果以淋巴結(jié)直徑＞10mm為標(biāo)準(zhǔn)，雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高，但敏感性卻明顯降低。而病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大小并無必要的聯(lián)系。即使淋巴結(jié)小于或等于5mm也有可能存在轉(zhuǎn)移。N分期不能僅以淋巴結(jié)的大小、長(zhǎng)短徑及距病變的距離為參考，更不能忽略淋巴結(jié)在MSCT增強(qiáng)掃描三期中的表現(xiàn)，可以通過增加更多的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步排除非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。第24頁，共30頁。胃癌M分期淋巴結(jié)在MSCT上的檢出完全依賴與周圍組織結(jié)構(gòu)的對(duì)比,因各組淋巴結(jié)周圍組織密度差異，所以各組淋巴結(jié)的檢出率會(huì)有差異。特別是當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、炎性粘連等都會(huì)造成脂肪層的減少或消失，對(duì)病灶在MSCT上的表現(xiàn)有很大的影