ICS11.020

CCSC05

DB11

北京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB11/T2363—2024

醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

Servicespecificationforhospicecareinhospitalinstitution

2024-12-25發(fā)布2025-04-01實(shí)施

北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言..................................................................................II

1范圍.................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.......................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義...........................................................................1

4基本要求.............................................................................1

5設(shè)施設(shè)備及人員要求...................................................................1

6門診服務(wù).............................................................................2

7住院服務(wù).............................................................................3

8出院服務(wù).............................................................................5

9服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn).......................................................................5

附錄A（資料性）安寧療護(hù)綜合評(píng)估工具...................................................6

附錄B（資料性）服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查問(wèn)卷................................................17

參考文獻(xiàn)........................................................................19

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。

本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織實(shí)施。

本文件主要起草單位：北京老年醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院、北京

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、北京市隆福醫(yī)院。

本文件主要起草人員：曹鳳、禹震、楊凱、倪如暘、劉小鵬、施紅、歐小紅、王紅、成佳奇、

張蕾、孫文喜、李瑩、王鴻承、張羅欣、甄光軍、王治國(guó)、張慧榮、宋岳濤、王金妍、趙新佳。

II

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)的基本要求、設(shè)施設(shè)備及人員要求、門診服務(wù)、住院服務(wù)、

出院服務(wù)、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)等內(nèi)容。

本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

GB2894安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則

GB/T10001.1公共信息圖形符號(hào)第1部分：通用符號(hào)

GB/T10001.9公共信息圖形符號(hào)第9部分：無(wú)障礙設(shè)施符號(hào)

GB50140建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范

WS308醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理

WS/T844老年安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

3術(shù)語(yǔ)和定義

本文件沒(méi)有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。

4基本要求

4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證應(yīng)具有臨終關(guān)懷診療科目。

4.2應(yīng)制定并落實(shí)具有安寧療護(hù)特色的管理制度、操作流程及應(yīng)急預(yù)案，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和應(yīng)急演

練。

4.3消防安全管理應(yīng)符合WS308的要求。

4.4宜設(shè)有醫(yī)療物品及醫(yī)療垃圾專用存放區(qū)域。

4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)圖形符號(hào)與標(biāo)志的使用和配置應(yīng)符合GB/T10001.1、GB/T10001.9以及GB2894

的相關(guān)要求。

4.6應(yīng)建立安寧療護(hù)人員崗位職責(zé)，分工明確。

4.7應(yīng)組建包含有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)接受安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，

并考核合格。

4.8服務(wù)團(tuán)隊(duì)宜增加配備經(jīng)過(guò)安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師、精神科醫(yī)師、社會(huì)工作者和志愿者等。

5設(shè)施設(shè)備及人員要求

1

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5.1設(shè)施要求

5.1.1消防設(shè)施配備應(yīng)符合GB50140的要求。

5.1.2門診應(yīng)設(shè)獨(dú)立診室。

5.1.3安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)設(shè)有病區(qū)或病床，病區(qū)配置除應(yīng)符合WS/T844的設(shè)置要求外，還應(yīng)符合以

下要求：

a)病床應(yīng)每床凈使用面積不少于5m2，每床間距不少于1.5m；

b)兩人以上房間，兩床間應(yīng)當(dāng)設(shè)有帷幕或隔簾(有特殊護(hù)理要求的除外)；

c)每床應(yīng)配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調(diào)節(jié)高度的裝置。

5.2設(shè)備要求

5.2.1門診應(yīng)配備聽(tīng)診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)。

5.2.2門診宜配備給氧裝置、心電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、血糖檢測(cè)儀及紙巾和消毒用品等服務(wù)

用品。

5.2.3病區(qū)應(yīng)配備聽(tīng)診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)、身高體重測(cè)量設(shè)備、呼叫裝置、給氧裝置、電動(dòng)吸引

器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護(hù)理車、病歷車、藥品柜、心

電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、血糖檢測(cè)儀、患者轉(zhuǎn)運(yùn)車。

5.2.4病區(qū)宜配備注射泵、輸液泵等與開(kāi)展安寧療護(hù)診療服務(wù)相應(yīng)的其它設(shè)備，可參照WS/T844

設(shè)備配置進(jìn)行配備。

5.2.5設(shè)備應(yīng)定期檢修、維護(hù)、消毒、清潔，確認(rèn)設(shè)施設(shè)備處于有效狀態(tài)。

5.3服務(wù)人員要求

5.3.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一要求著裝，并佩戴胸牌。

5.3.2社會(huì)工作者和志愿者應(yīng)著工裝，并佩戴工作證。

5.3.3應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益。

5.3.4與患者或家屬溝通，應(yīng)和善和耐心，注意患者的情緒反饋。

6門診服務(wù)

6.1門診咨詢

接收到患者或家屬咨詢申請(qǐng)，門診醫(yī)師、門診護(hù)士應(yīng)盡快給予咨詢回復(fù)，講解安寧療護(hù)理念。

6.2門診診療

6.2.1門診接待

了解并記錄患者的基本情況及相關(guān)疾病資料（含以往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷或評(píng)估的證明），初

步識(shí)別是否適合安寧療護(hù)服務(wù)。

6.2.2綜合評(píng)估

6.2.2.1綜合評(píng)估包括身體功能狀態(tài)評(píng)估、舒適護(hù)理評(píng)估和心理痛苦狀態(tài)、社會(huì)及精神需求評(píng)估。

6.2.2.2身體功能狀態(tài)評(píng)估宜包括：功能狀態(tài)、癥狀需求、預(yù)期生存期、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，見(jiàn)附錄A。

6.2.2.3舒適護(hù)理評(píng)估宜包括：自理能力評(píng)估、環(huán)境管理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈導(dǎo)

管的維護(hù)（PICC/CVC）、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換、皮膚護(hù)理、傷口護(hù)理、排泄能力等。

6.2.2.4宜對(duì)患者或家屬進(jìn)行心理痛苦狀態(tài)、社會(huì)及精神需求評(píng)估，見(jiàn)附錄A。

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6.2.3安寧療護(hù)指導(dǎo)

6.2.3.1對(duì)預(yù)期生存期少于6個(gè)月，且經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估符合以下條件之一的患者，應(yīng)提供安寧療護(hù)住

院服務(wù)：

a)明確診斷為惡性腫瘤晚期，且有難治性痛苦癥狀；

b)慢性疾病終末期，且有難治性痛苦癥狀；

c)重要器官持續(xù)衰竭、常年臥床、處于難治性痛苦狀態(tài)的臨終患者。

6.2.3.2對(duì)于不符合6.2.3.1要求的患者，經(jīng)患者同意，宜給予安寧療護(hù)門診服務(wù)指導(dǎo)。

6.2.3.3安寧療護(hù)門診指導(dǎo)意見(jiàn)宜包括但不限于：用藥指導(dǎo)、制定治療目標(biāo)、推廣生前預(yù)囑、傷口

護(hù)理、管路維護(hù)、情緒疏導(dǎo)、心理精神支持和健康教育。

6.2.3.4可根據(jù)患者需求開(kāi)展遠(yuǎn)程指導(dǎo)服務(wù)。

7住院服務(wù)

7.1簽署知情同意書(shū)

應(yīng)告知患者或家屬安寧療護(hù)服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，與患者或家屬簽署安寧療護(hù)服

務(wù)知情同意書(shū)。

7.2綜合評(píng)估

7.2.1評(píng)估時(shí)機(jī)

7.2.1.1對(duì)急危重癥患者，應(yīng)先進(jìn)行癥狀控制，后續(xù)完善評(píng)估。

7.2.1.2宜在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。

7.2.1.3根據(jù)病情變化情況，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.2.2評(píng)估內(nèi)容

評(píng)估內(nèi)容應(yīng)符合6.2.2的要求。

7.3制定服務(wù)方案

7.3.1應(yīng)由服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員（至少包括主管醫(yī)師、主管護(hù)士）與患者或家屬共同制定安寧療護(hù)服務(wù)方

案。

7.3.2服務(wù)原則應(yīng)遵循以人為本、全程管理、個(gè)體化、多學(xué)科整合。

7.3.3服務(wù)方案應(yīng)包括癥狀控制、舒適護(hù)理和人文關(guān)懷。

7.4實(shí)施服務(wù)方案

7.4.1癥狀控制

7.4.1.1常見(jiàn)癥狀包括但不限于：疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、

腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質(zhì)、口干、睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）、譫妄等。

7.4.1.2服務(wù)應(yīng)符合以下要求：

a)應(yīng)觀察并記錄相應(yīng)癥狀特征、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、加重或緩解情況、

心理反應(yīng)和用藥情況等；

b)癥狀控制具體內(nèi)容應(yīng)在具備常見(jiàn)終末期疾病診療照護(hù)技術(shù)及設(shè)備基礎(chǔ)上，開(kāi)展支持治療；

c)宜結(jié)合運(yùn)用西醫(yī)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)及自然醫(yī)學(xué)療法等給予相應(yīng)治療并記錄；

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d)根據(jù)患者疾病情況選擇附錄A中合適的評(píng)估表，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄。

7.4.1.3應(yīng)采取包括但不限于以下的措施：

a)糾正可以逆轉(zhuǎn)的因素；

b)聯(lián)合應(yīng)用非藥物措施和藥物治療方案；

c)針對(duì)持續(xù)存在的癥狀預(yù)防用藥，減輕痛苦；

d)對(duì)難治性痛苦癥狀必要時(shí)尋求?？茙椭?。

7.4.2舒適護(hù)理

7.4.2.1護(hù)理包括但不限于：環(huán)境、床單位、皮膚、體位、口腔、進(jìn)食、排泄、管路等。

7.4.2.2服務(wù)應(yīng)符合以下要求：

a)關(guān)注患者對(duì)身體舒適的需求，提供舒適護(hù)理綜合措施；

b)關(guān)注患者及家屬精神心理需求并給予支持；

c)了解患者社會(huì)關(guān)系，尊重患者文化習(xí)俗；

d)關(guān)注并紓解死亡對(duì)患者及家屬產(chǎn)生的不良影響。

7.4.2.3應(yīng)采取包括但不限于以下的措施：

a)病室環(huán)境管理；

b)床單位管理；

c)口腔護(hù)理；

d)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理；

e)靜脈導(dǎo)管維護(hù)；

f)留置引流管護(hù)理；

g)協(xié)助沐浴和床上擦?。?/p>

h)指導(dǎo)進(jìn)食和飲水；

i)排尿異常護(hù)理；

j)排便異常護(hù)理；

k)臥位護(hù)理；

l)體位轉(zhuǎn)換；

m)輪椅與平車使用；

n)疾病癥狀護(hù)理；

o)心理護(hù)理和社會(huì)支持。

7.4.3人文關(guān)懷

7.4.3.1人文關(guān)懷包括但不限于：建立信任、情緒疏導(dǎo)、關(guān)系梳理、心愿達(dá)成、哀傷撫慰等。

7.4.3.2服務(wù)應(yīng)符合以下要求：

a)應(yīng)尊重患者和家屬的隱私和權(quán)利、家庭的生活習(xí)慣、溝通方式等；

b)應(yīng)將人文關(guān)懷理念融入安寧療護(hù)日常服務(wù)中；

c)應(yīng)定期開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

7.4.3.3采取包含但不限于以下的措施：

a)維護(hù)患者的尊嚴(yán)和生命價(jià)值，可采取人生回顧療法、意義療法、尊嚴(yán)療法等方式方法；

b)可采用陪伴、傾聽(tīng)、交流等方式引導(dǎo)支持患者或家屬表達(dá)情緒，并做好應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)及疏

導(dǎo)安慰；

c)運(yùn)用適當(dāng)治療手段幫助患者或家屬應(yīng)對(duì)哀傷；

d)指導(dǎo)家屬參與陪伴，支持其道愛(ài)、道謝、道歉、道別及善終準(zhǔn)備。

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8出院服務(wù)

8.1患者出院后，給予院外照護(hù)指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)及隨訪服務(wù)。

8.2患者死亡后，給予其家屬哀傷撫慰。

9服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

9.1應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量跟蹤與投訴渠道，并定期開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查，調(diào)查表見(jiàn)附錄B。

9.2應(yīng)根據(jù)滿意度調(diào)查表反饋的意見(jiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。

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附錄A

（資料性）

安寧療護(hù)綜合評(píng)估工具

A.1功能狀態(tài)評(píng)估

可用表A.1進(jìn)行一般功能狀態(tài)評(píng)估。

表A.1卡氏功能狀態(tài)評(píng)估量表(KPS)

一般狀況評(píng)分

一切正常，無(wú)不適或病癥100分

能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微病癥90分

可進(jìn)行日常活動(dòng)，但有一些癥狀或體征80分

生活可自理，但無(wú)法維持正常活動(dòng)或強(qiáng)度大的勞動(dòng)70分

大部分生活可自理，但偶爾需要幫助60分

需要較多的幫助和經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理50分

生活不能自理，需要特別照顧和幫助（臥床時(shí)間>50%）40分

嚴(yán)重失去生活能力，必須住院接受醫(yī)療護(hù)理，但暫時(shí)沒(méi)有死亡威脅（幾乎臥床不起）30分

病重，需要住院積極進(jìn)行支持治療（完全臥床不起）20分

垂危（昏迷或很少能喚醒）10分

死亡0分

注：以0-100百分法進(jìn)行評(píng)估，得分越高，健康狀況越好，也越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，一般認(rèn)為KP

S80分以上為非依賴級(jí)(independent)，即生活自理級(jí)。50-70分為半依賴級(jí)(semi-independent)，即生活半

自理，50分以下為依賴級(jí)(dependent)，即生活需要?jiǎng)e人幫助。大于80分者狀態(tài)較好，存活期較長(zhǎng)。KPS小

于50分的患者預(yù)后較差，生存期較短。

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A.2預(yù)期生存期評(píng)估

可用表A.2、表A.3、表A.4、表A.5評(píng)估預(yù)期生存期。

表A.2姑息功能評(píng)估量表第2版(PPSv2)

PPS行動(dòng)能力活動(dòng)能力和疾病情況自我照顧能力進(jìn)食情況意識(shí)狀態(tài)

正常活動(dòng)和工作；無(wú)疾病

100%正常正常正常正常

證據(jù)

正常活動(dòng)工作；一些疾病

90%正常正常正常正常

證據(jù)

正?；顒?dòng)稍勉強(qiáng)；有一些

80%正常正常正?；驕p少正常

疾病證據(jù)

不能正常工作；有確切疾

70%下降正常正?；驕p少正常

病

不能做喜愛(ài)的活動(dòng)或家

60%減少偶爾需要幫助正?；驕p少正?；蛞庾R(shí)錯(cuò)亂

務(wù)；有確切疾病

大部分時(shí)間呈坐位不能從事任何工作；有多正?；蚴人酪庾R(shí)

50%需要很大幫助正常或減少

或臥位種疾病錯(cuò)亂

無(wú)法進(jìn)行大部分活動(dòng)；有絕大部分需要幫正常或嗜睡±意識(shí)

40%大部分時(shí)間臥床正?；驕p少

多種疾病助錯(cuò)亂

不能做任何活動(dòng)；有多種正?；蚴人酪庾R(shí)

30%完全臥床完全需要照料減少

疾病錯(cuò)亂

不能做任何活動(dòng)；有多種正?；蚴人酪庾R(shí)

20%完全臥床完全需要照料少量，啜飲

疾病錯(cuò)亂

不能做任何活動(dòng)；有多種只有口腔護(hù)嗜睡或者昏迷±意

10%完全臥床完全需要照料

疾病理識(shí)錯(cuò)亂

0%死亡————

注：先從最左側(cè)“行動(dòng)能力”列找到符合的情況，然后再向同一行的右側(cè)逐次比對(duì)，如右側(cè)列中，同一行下

方有符合的情況，則下移至該行，然后再向右側(cè)逐次比對(duì)，直至最后一列，最后所對(duì)應(yīng)的行的分?jǐn)?shù)為最

終得分。若左右兩列結(jié)果不一，以左側(cè)列為準(zhǔn)。評(píng)定結(jié)果分為0-100%共11個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，說(shuō)明患

者功能狀態(tài)越好，生存期越長(zhǎng)。PPS小于等于60%提示預(yù)測(cè)生存期小于6個(gè)月，PPS小于等于40%提示

預(yù)測(cè)生存期小于3個(gè)月?；颊咚劳銮?周可表現(xiàn)為PPS小于等于20%。

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表A.3姑息預(yù)后指數(shù)量表(PPI)

序號(hào)功能狀況具體情況評(píng)分（分）得分（分）

10–204

PalliativePerformance

130–502.5

Scale(PPS)得分

>600

幾口的進(jìn)食量2.5

2進(jìn)食量進(jìn)食量減少1

進(jìn)食量正常0

有1

3水腫

無(wú)0

有3.5

4靜息時(shí)呼吸困難

無(wú)0

有4

5譫妄

無(wú)0

總分0-15

注：總分為0-15分，分值越高，預(yù)后越差。PPI總分>6分，預(yù)計(jì)生存期小于3周。PPI總分5-6分，預(yù)計(jì)生存期

小于6周。PPI總分≤4分，預(yù)計(jì)生存期大于6周。

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表A.4姑息預(yù)后評(píng)分（PaP）

指標(biāo)具體情況分值

有1

呼吸困難

無(wú)0

有1

納差

無(wú)0

≥300

卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）

10-202.5

>120

11-122

7-102.5

醫(yī)生臨床預(yù)計(jì)生存時(shí)間（周）

5-64.5

3-46.0

1-28.5

正常（4.8-8.5）0

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）升高（8.5-11）0.5

非常高（>11）1.5

正常（20-40）0

淋巴細(xì)胞百分比（%）降低（12-20）1

非常低（<12）2.5

總分

30天生存概率>70%0-5.5

風(fēng)險(xiǎn)組別30天生存概率30-70%5.6-11

30天生存概率<30%11.1-17.5

9

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表A.5臨終患者病情（生存期）評(píng)估表

級(jí)差比例評(píng)估時(shí)間

評(píng)估

序1

病情入1

號(hào)100%50%30%20%10%個(gè)

項(xiàng)目院周

月

平時(shí)正常量平時(shí)半量以下少量流質(zhì)少量啜飲*僅口唇匢動(dòng)

1攝入

18分9分5分3分1分

自主行走攙扶走大多臥床臥床能坐靠*僅能肢體徐動(dòng)

體能

2全自理大部分自理自行用餐能交流吞咽

生活

18分9分5分3分1分

年齡/<5050-6970-7980-90>90

3

歲10分5分3分2分1分

*>30次/min

正常活動(dòng)后氣促平臥時(shí)氣促#張口點(diǎn)頭樣

4呼吸或<10次/min

10分5分3分1分

2分

#深昏迷或見(jiàn)

正常淡漠，眼神呆滯嗜睡或煩躁*淺昏迷

5神志“回光返照”

10分5分3分2分

1分

收縮正常<平時(shí)值20%<100mmHg*<80mmHg#<70mmHg

6

壓6分3分2分1分0.5分

>100次/min或>120次/min或*>160次/min

正常#<45次/min

7脈搏不齊<60次/min或<50次/min

6分0.5分

3分2分1分

中度消瘦

略有消瘦輕度消瘦重度消瘦

營(yíng)養(yǎng)無(wú)消瘦體重下降>3

8體重下降>10%體重下降>20%體重下降>40%

狀態(tài)6分0%

3分2分0.5分

1分

10

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表A.5臨終患者病情（生存期）評(píng)估表（續(xù)）

級(jí)差比例評(píng)估時(shí)間

評(píng)估

序1

病情入1

號(hào)100%50%30%20%10%個(gè)

項(xiàng)目院周

月

非重要臟器損一個(gè)重要臟器兩個(gè)重要臟三個(gè)以上重要

臟器無(wú)損傷

9傷損傷器損傷臟器損傷

狀況4分

2分1.5分1分0.5分

*>39℃或<3#>40℃或<35.

1腋下正常>37.1℃>38℃

6.2℃7℃

0體溫4分2分1.5分

1分0.5分

*少尿<400ml

1正常略減>700ml/d減少>400ml/d#無(wú)尿<100ml/d

尿量/d

14分2分1.5分0.5分

1分

伴胸腔積液、胸腔積液、腹水

1無(wú)下肢水腫全身水腫

水腫腹水伴呼吸限制

24分2分1.5分

1分0.5分

共計(jì)

注：

使用說(shuō)明：

1.上表中含“＊”、“＃”為限定警示指標(biāo)內(nèi)容。

2.重要臟器指對(duì)生命延續(xù)有明顯影響的臟器，如心、肝、肺、腎、腦，損傷包括臟器轉(zhuǎn)移和／或功能衰（減）

竭。

3.血壓的平時(shí)值指發(fā)病以前，血壓在同樣條件下的平均（３次以上）測(cè)量值。

4.“回光返照”指患晚期癌癥或其他衰竭性疾病的患者，在臨終彌留時(shí)出現(xiàn)短期的“食欲增加、精神亢奮、神

志轉(zhuǎn)清、開(kāi)口說(shuō)話、思維清晰、肢體徐動(dòng)”等現(xiàn)象，１～３ｄ后病情急轉(zhuǎn)，出現(xiàn)死亡。

5.某些初入院患者，病情尚不穩(wěn)定如顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重感染、高熱，需待急癥病況得到控制才能評(píng)估。

6.評(píng)估結(jié)果換算：入院評(píng)分＜25分，每3分預(yù)計(jì)生存時(shí)間為1ｄ；入院評(píng)分25～35分，每2.5分預(yù)計(jì)生存時(shí)間

為1ｄ；入院評(píng)分36～50分，每２分預(yù)計(jì)生存時(shí)間為1ｄ；入院評(píng)分＞50分，每１分預(yù)計(jì)生存時(shí)間為1ｄ。

如出現(xiàn)警示標(biāo)識(shí)內(nèi)容，符合“＊”內(nèi)容３項(xiàng)以上或符合“?！保岔?xiàng)以上，預(yù)計(jì)生存1～3ｄ。

7.本評(píng)估所得結(jié)果建立在安寧療護(hù)的基礎(chǔ)之上。

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A.3癥狀評(píng)估

可用表A.6進(jìn)行癥狀評(píng)估。

表A.6埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(ESAS)

請(qǐng)圈出最能描述在最近24小時(shí)中您自己的健康狀態(tài)的數(shù)字

無(wú)疼痛012345678910極度疼痛

不疲倦012345678910極度疲倦

不惡心012345678910極度惡心

不抑郁012345678910極度抑郁

不焦慮012345678910極度焦慮

不瞌睡012345678910極度瞌睡

食欲極好012345678910食欲極差

感覺(jué)生活質(zhì)量極佳012345678910感覺(jué)生活質(zhì)量極差

不瘙癢012345678910極度瘙癢

無(wú)氣急012345678910極度氣急

其他問(wèn)題012345678910

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A.4心理痛苦評(píng)估

可用圖A.1和圖A.2進(jìn)行心理痛苦狀態(tài)評(píng)估。

姓名：____________病區(qū)：_________病歷號(hào)：_____________填表日期：_____________

親愛(ài)的患友：您好!

首先感謝您對(duì)我院的信任，選擇到我院進(jìn)行治療。我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員忠心希望與您攜手共抗病

魔，并祝您早日康復(fù)！

在疾病的治療和康復(fù)中，您可能會(huì)因?yàn)橐恍┥眢w或心理上的不適而產(chǎn)生痛苦的體驗(yàn)。比如睡眠

問(wèn)題、疼痛、食欲不振、心煩心慌等。作為醫(yī)護(hù)人員，我們非常希望能夠了解您的痛苦并提供專業(yè)

的服務(wù)。

請(qǐng)認(rèn)真填答這份短小的問(wèn)卷，如實(shí)告訴我們是什么原因或哪兒不舒服使您感到痛苦，以及痛苦

的程度。只要您告訴我們，我們會(huì)在醫(yī)療中盡力減輕您的痛苦，給予您更多的人文關(guān)懷。

首先，請(qǐng)?jiān)谧罘夏恢芩?jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上畫(huà)“○”。

10

極度痛苦

9

8

7

6

5

4

3

2

1

沒(méi)有痛苦0

圖A.1心理痛苦狀態(tài)評(píng)估表（首頁(yè)）

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接著，請(qǐng)指出下列哪些選項(xiàng)是引起您痛苦的原因？并在該項(xiàng)目前打“√”。

實(shí)際問(wèn)題身體問(wèn)題

□無(wú)時(shí)間精力照顧孩子/老人□外表/形體

□無(wú)時(shí)間精力做家務(wù)□洗澡/穿衣

□經(jīng)濟(jì)問(wèn)題□呼吸

□交通出行□排尿改變

□工作/上學(xué)□便秘

□周圍環(huán)境□腹瀉

交往問(wèn)題□進(jìn)食

□與孩子/老人相處□疲乏

□與伴侶相處□水腫

□與親友相處□發(fā)燒

□與醫(yī)護(hù)人員相處□頭暈

□消化不良

情緒問(wèn)題

□口腔疼痛

□抑郁

□惡心

□恐懼

□鼻子干燥充血

□孤獨(dú)/