病人自愿輸液協(xié)議書模板甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：[證件號碼]乙方（病人或其法定代理人）：姓名：[病人姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]若乙方為未成年人或無民事行為能力、限制民事行為能力人，法定代理人信息如下：法定代理人姓名：[法定代理人姓名]與病人關系：[具體關系]身份證號：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于乙方因自身健康需求，自愿要求在甲方處接受輸液治療服務，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)，經雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內容（一）輸液治療概述甲方根據乙方的病情診斷，為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的輸液治療服務。輸液治療是指通過靜脈滴注的方式將藥物、營養(yǎng)液等液體物質輸入乙方體內，以達到治療疾病、補充營養(yǎng)、調節(jié)體內電解質平衡等目的的醫(yī)療手段。（二）具體輸液方案甲方的專業(yè)醫(yī)護人員將根據乙方的病情、身體狀況、過敏史等因素，制定個性化的輸液治療方案。該方案包括但不限于使用的藥物種類、劑量、輸液速度、輸液時間等具體內容。在輸液治療過程中，甲方醫(yī)護人員有權根據乙方的實際情況對輸液方案進行必要的調整，但應及時向乙方或其法定代理人說明調整的原因和必要性。（三）配套服務除輸液治療本身外，甲方還將為乙方提供以下配套服務：1.病情監(jiān)測：在輸液過程中，甲方醫(yī)護人員將定期對乙方的生命體征（如體溫、血壓、心率等）、病情變化進行監(jiān)測和記錄，及時發(fā)現并處理可能出現的異常情況。2.護理服務：為乙方提供必要的護理服務，包括輸液部位的消毒、穿刺、固定，以及輸液過程中的巡視、觀察等，確保輸液治療的安全和順利進行。3.健康指導：向乙方或其法定代理人提供有關輸液治療的注意事項、飲食建議、康復指導等方面的健康知識，幫助乙方更好地配合治療和促進康復。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利（1）按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程對乙方進行必要的檢查和診斷，以確定輸液治療的必要性和可行性。（2）根據乙方的病情和身體狀況，合理選擇輸液藥物和制定輸液方案，并在治療過程中根據實際情況進行調整。（3）要求乙方或其法定代理人如實提供乙方的病史、過敏史、用藥情況等相關信息，以便甲方做出準確的診斷和治療決策。（4）在乙方或其法定代理人不配合治療、違反醫(yī)院規(guī)章制度或不遵守本協(xié)議約定的情況下，甲方有權暫?；蚪K止輸液治療服務，并追究乙方相應的責任。（5）按照國家有關規(guī)定和甲方的收費標準，向乙方收取輸液治療及相關服務的費用。2.義務（1）嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、合理的輸液治療服務。（2）配備具有相應資質和專業(yè)技能的醫(yī)護人員為乙方進行輸液治療和護理，確保醫(yī)護人員具備從事輸液治療工作的資格和能力。（3）向乙方或其法定代理人充分說明輸液治療的目的、方法、可能出現的不良反應和風險等情況，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。（4）對乙方的病情、隱私等信息予以保密，未經乙方或其法定代理人同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（5）在輸液治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯或其他意外情況，應及時采取有效的救治措施，并按照相關規(guī)定進行報告和處理。（二）乙方權利與義務1.權利（1）有權了解輸液治療的詳細情況，包括治療方案、藥物名稱、劑量、可能的不良反應和風險等，并要求甲方醫(yī)護人員進行詳細解釋。（2）有權對甲方的治療服務質量進行監(jiān)督和評價，對不滿意的地方提出意見和建議。（3）在輸液治療過程中，如出現不適或異常情況，有權要求甲方醫(yī)護人員及時進行處理。（4）在符合出院條件的情況下，有權要求甲方辦理出院手續(xù)。2.義務（1）如實向甲方醫(yī)護人員提供乙方的病史、過敏史、用藥情況等相關信息，不得隱瞞或虛報。（2）積極配合甲方的治療和護理工作，按照醫(yī)護人員的指導進行輸液治療，不得自行調整輸液速度、隨意拔針等。（3）遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護醫(yī)院的設施設備，保持治療環(huán)境的整潔和安靜。（4）按照本協(xié)議約定和甲方的收費標準，按時足額支付輸液治療及相關服務的費用。三、風險告知與免責條款（一）風險告知輸液治療雖然是一種常見的醫(yī)療手段，但也存在一定的風險和不良反應，可能包括但不限于以下情況：1.過敏反應：乙方可能對輸液使用的藥物或其他物質過敏，引起皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克等過敏反應，嚴重的過敏反應可能危及生命。2.輸液反應：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等，可能與輸液過程中的細菌污染、藥物不良反應、輸液速度過快等因素有關。3.局部并發(fā)癥：包括輸液部位的疼痛、紅腫、滲液、靜脈炎等，可能影響輸液的順利進行和乙方的舒適度。4.其他意外情況：如空氣栓塞、藥物外滲、血管損傷等，雖然發(fā)生的概率較低，但一旦發(fā)生可能對乙方的健康造成嚴重影響。甲方在實施輸液治療前，已向乙方或其法定代理人充分說明了上述可能存在的風險和不良反應，并解答了乙方或其法定代理人的疑問。乙方或其法定代理人在充分了解上述風險的情況下，仍然自愿選擇接受輸液治療。（二）免責條款在符合以下條件的情況下，甲方對因輸液治療引起的不良后果不承擔責任：1.甲方醫(yī)護人員嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行輸液治療，不存在醫(yī)療過錯或失誤。2.乙方或其法定代理人未如實提供乙方的病史、過敏史、用藥情況等重要信息，導致甲方無法做出準確的診斷和治療決策，從而引發(fā)不良后果。3.因乙方自身特殊體質、病情復雜等不可預見、不可避免的原因導致的不良反應或并發(fā)癥，且甲方已盡到合理的注意義務和救治措施。4.因不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭等）或其他不可歸責于甲方的原因導致的輸液治療中斷或出現不良后果。四、費用與支付方式（一）費用標準甲方按照國家有關規(guī)定和甲方的收費標準，向乙方收取輸液治療及相關服務的費用。具體費用包括但不限于藥物費用、輸液器具費用、診療費、護理費等，收費標準將在甲方的收費公示欄或相關文件中予以明確公布。（二）支付方式乙方應在輸液治療開始前或按照甲方的要求，向甲方支付預付款項。在輸液治療結束后，甲方將根據實際發(fā)生的費用進行結算，乙方應在收到結算通知后的[具體天數]內結清剩余費用。乙方可以選擇以下支付方式：1.現金支付：在甲方收費處直接以現金方式支付費用。2.銀行卡支付：通過刷卡的方式使用銀行卡支付費用。3.電子支付：支持使用微信、支付寶等電子支付方式進行費用支付。（三）欠費處理如乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付費用，甲方有權暫?；蚪K止輸液治療服務，并采取以下措施追討欠費：1.向乙方或其法定代理人發(fā)出催款通知，要求其在規(guī)定的期限內支付欠費。2.如乙方仍未在規(guī)定期限內支付欠費，甲方有權通過法律途徑追討欠費，并要求乙方承擔因追討欠費而產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。五、違約責任（一）甲方違約責任如甲方違反本協(xié)議約定，未履行或未完全履行其義務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的違約責任，并按照以下方式進行賠償：1.醫(yī)療事故責任：如因甲方醫(yī)護人員的醫(yī)療過錯導致醫(yī)療事故的發(fā)生，甲方將按照《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，承擔相應的賠償責任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。2.一般違約賠償：如甲方存在其他違約行為（如未按照約定提供服務、未及時告知乙方病情變化等），給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方因此遭受的直接經濟損失。（二）乙方違約責任如乙方違反本協(xié)議約定，未履行或未完全履行其義務，應承擔相應的違約責任：1.費用支付違約：如乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數]的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部欠費及違約金。2.其他違約行為：如乙方不配合甲方的治療和護理工作、違反醫(yī)院規(guī)章制度等，甲方有權視情節(jié)輕重采取相應的措施，包括暫?；蚪K止輸液治療服務，并要求乙方承擔由此給甲方造成的損失。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商的方式解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議中未涉及爭議部分的條款，確保輸液治療的順利進行。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補充均須經雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更后的協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議解除1.經雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.如乙方或其法定代理人要求提前終止輸液治療，應提前向甲方提出書面申請，并按照甲方的規(guī)定辦理相關手續(xù)。甲方將根據乙方的實際治療情況結算費用。3.如發(fā)生以下情形之一的，甲方有權解除本協(xié)議：（1）乙方或其法定代理人嚴重違反本協(xié)議約定，不配合治療、不支付費用等，經甲方書面催告后仍不改正的；（2）乙方的病情發(fā)生重大變化，不適合繼續(xù)在甲方處進行輸