顱內(nèi)動脈粥樣硬化性急性大血管閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識解讀引言共識制定的背景血管內(nèi)治療適應(yīng)證血管內(nèi)治療禁忌證血管內(nèi)治療操作技術(shù)要點(diǎn)目錄CATALOGUE圍手術(shù)期管理并發(fā)癥的防治特殊情況的處理共識的臨床應(yīng)用和展望結(jié)論目錄CATALOGUE01引言ICAS-ALO血管內(nèi)治療共識顱內(nèi)動脈粥樣硬化性急性大血管閉塞（ICAS-ALO）血管內(nèi)治療，為ICAS-ALO患者帶來希望，減少致殘與死亡風(fēng)險(xiǎn)，是急性缺血性腦卒中治療的重要進(jìn)展。ICAS治療新進(jìn)展由于ICAS-ALO的病理生理特點(diǎn)，其血管內(nèi)治療面臨獨(dú)特挑戰(zhàn)，如病變基礎(chǔ)、血管壁增厚、斑塊形成等，要求醫(yī)生具備高度專業(yè)性和針對性。獨(dú)特挑戰(zhàn)需應(yīng)對0102血管內(nèi)治療面臨挑戰(zhàn)病情評估難度大ICAS-ALO患者常伴長期血管病變，病情復(fù)雜且多變，給病情準(zhǔn)確評估帶來挑戰(zhàn)，要求醫(yī)生具備高度專業(yè)性和針對性，以確保治療方案的有效性和安全性。治療技術(shù)要求高針對ICAS-ALO的血管內(nèi)治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生需掌握復(fù)雜技術(shù)，并面對高難度操作，如側(cè)支循環(huán)建立、血栓抽吸等，對團(tuán)隊(duì)協(xié)同和應(yīng)急能力有高標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控難治療過程伴發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，如出血、血管再閉塞、血管痙攣等，防控并發(fā)癥需精細(xì)操作與嚴(yán)密監(jiān)測，確?；颊甙踩荌CAS-ALO治療的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。提供科學(xué)指導(dǎo)共識基于國內(nèi)外最新研究成果與臨床實(shí)踐，為ICAS-ALO血管內(nèi)治療提供科學(xué)、規(guī)范指導(dǎo)，促進(jìn)治療標(biāo)準(zhǔn)化、提升療效，為患者帶來福音。共識發(fā)布意義促進(jìn)臨床實(shí)踐交流共識發(fā)布將促進(jìn)臨床醫(yī)生之間的經(jīng)驗(yàn)分享與技巧交流，通過案例分析和學(xué)術(shù)討論，共同提升ICAS-ALO血管內(nèi)治療水平。推動研究與創(chuàng)新基于共識的指導(dǎo)，將推動ICAS-ALO血管內(nèi)治療領(lǐng)域的研究與創(chuàng)新，探索新技術(shù)、新方法，為患者帶來更多福音，引領(lǐng)未來治療發(fā)展方向。02共識制定的背景顱內(nèi)粥樣高發(fā)我國顱內(nèi)動脈粥樣硬化發(fā)生率高，為急性缺血性腦卒中主要病因。血管病變易治療難ICAS-ALO患者血管壁增厚、斑塊形成，易致血管狹窄閉塞，增加治療難度。ICAS-ALO流行病學(xué)特點(diǎn)血管內(nèi)治療發(fā)展現(xiàn)狀01血管內(nèi)治療缺規(guī)范ALO的血管內(nèi)治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，導(dǎo)致治療效果存在差異。02制定共識必要性ALO血管內(nèi)治療專家共識具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。03血管內(nèi)治療適應(yīng)證早期治療窗對于發(fā)病6-24小時(shí)的患者，若多模態(tài)影像評估顯示存在可挽救腦組織，仍可考慮血管內(nèi)治療，進(jìn)一步擴(kuò)大了治療時(shí)間窗，為患者帶來更多救治希望。延遲治療窗缺血半暗帶理論共識基于缺血半暗帶理論，即腦組織雖已受損但尚未壞死，仍有恢復(fù)血流后存活可能，因此擴(kuò)大治療時(shí)間窗，旨在挽救更多患者腦組織。共識明確，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)符合條件的ICAS-ALO患者應(yīng)盡快接受血管內(nèi)治療，以有效打通閉塞血管，恢復(fù)血流灌注，減輕腦組織損傷。時(shí)間窗擴(kuò)展患者常突然出現(xiàn)嚴(yán)重肢體偏癱、言語不清、意識模糊等神經(jīng)功能缺損癥狀，提示可能存在ICAS-ALO導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中。急性神經(jīng)功能缺損美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分，通常用于篩選病情較重、有血管內(nèi)治療指征的ICAS-ALO患者，以幫助他們減輕癥狀并改善預(yù)后。NIHSS評分≥6分臨床癥狀和體征影像學(xué)評估血管造影數(shù)字減影血管造影（DSA）作為診斷ICAS-ALO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清晰顯示血管閉塞部位、程度及側(cè)支循環(huán)，為血管內(nèi)治療提供精準(zhǔn)依據(jù)。01多模態(tài)影像學(xué)CT灌注成像（CTP）、磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）和磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）等技術(shù)，共同助力評估腦組織缺血半暗帶和可挽救腦組織體積。0204血管內(nèi)治療禁忌證凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)凝血監(jiān)測安全治療前行凝血測試，全程監(jiān)測INR與血小板，確保安全范圍，預(yù)防并發(fā)癥。此舉保障患者安全，提升治療成效，減少不良事件。凝血障礙禁治患凝血障礙，如血小板低、INR>3.0，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，屬絕對禁忌。近三月內(nèi)嚴(yán)重外傷或腦卒中史，亦屬禁忌，因可能加劇凝血異常。近三月內(nèi)遭嚴(yán)重頭傷或腦卒中，血管脆弱易損，屬絕對禁忌。此類患者風(fēng)險(xiǎn)高，再通易致出血，治療須慎，以策安全。頭部外傷禁治有頭部外傷史患者，治療前行詳盡檢查，含CT/MRI查血腫，血管成像評狀態(tài)。確保治療針對性與安全性，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。頭部檢查評估頭部外傷史高血壓控制未控高血壓，收縮>180或舒張>110mmHg，血管承受重壓，破裂風(fēng)險(xiǎn)高，屬絕對禁忌。此條件下進(jìn)行血管內(nèi)治療，風(fēng)險(xiǎn)集中，須嚴(yán)格規(guī)避。高血壓禁治高血壓者，治療前行降壓治療，確保平穩(wěn)降至安全線。此舉減少治療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，提升整體治療效果。平穩(wěn)降壓治療顱內(nèi)病變風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)詳細(xì)檢查治療前行顱內(nèi)詳盡檢查，精準(zhǔn)評估病變性質(zhì)與范圍。此舉為制定個性化治療方案奠定基礎(chǔ)，提升治療效果與安全性，保障患者利益。顱內(nèi)病變禁治顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形等病變，屬絕對禁忌。其存增加治療風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)雜操作易致病變惡化或出血，須嚴(yán)格篩選患者，確保治療安全有效。相對禁忌證年齡>80歲年齡超80歲，手術(shù)耐受性挑戰(zhàn)增加，但體能狀態(tài)佳者，仍可經(jīng)綜合評估后，考慮血管內(nèi)治療，以搏最佳康復(fù)機(jī)遇。年齡非絕對界限，綜合考量定方案。基礎(chǔ)疾病復(fù)雜重基礎(chǔ)病如心、肺、肝、腎功能不全，手術(shù)耐受性挑戰(zhàn)增加，影響預(yù)后。治療中須綜合考量患者整體狀況，制定個性化方案，確保治療安全與效果。發(fā)病時(shí)間超24h發(fā)病逾24小時(shí)，治療時(shí)間窗已逝，風(fēng)險(xiǎn)驟增。然嚴(yán)格影像學(xué)評估下，部分患者仍存治療可能，須權(quán)衡利弊，靈活決策，以最大化治療效果。05血管內(nèi)治療操作技術(shù)要點(diǎn)血管通路建立01股動脈穿刺股動脈穿刺是常用的血管通路方法，具有操作簡便和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方2-3cm處，股動脈搏動最明顯的部位。02橈動脈穿刺橈動脈穿刺近年來逐漸受到關(guān)注，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后止血方便、患者舒適度高，但穿刺難度相對較大，對操作者的技術(shù)要求較高。導(dǎo)管和導(dǎo)絲選擇根據(jù)血管閉塞的部位和病變情況，選擇合適的導(dǎo)管。常用的導(dǎo)管包括造影導(dǎo)管、中間導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管等。中間導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管可以提供更好的支撐。導(dǎo)管的選擇應(yīng)選擇具有良好的柔韌性和支撐性的微導(dǎo)絲，如Synchro、Transcend等。導(dǎo)絲的頭端應(yīng)柔軟，以避免在操作過程中損傷血管壁。導(dǎo)絲的選擇手動血栓抽吸手動血栓抽吸通過注射器手動抽吸血栓，是一種常用的血栓抽吸方法。操作時(shí)應(yīng)注意保持負(fù)壓，避免血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞。機(jī)械血栓抽吸血栓抽吸技術(shù)如Penumbra系統(tǒng)等，利用機(jī)械裝置高效抽吸血栓。但該技術(shù)設(shè)備昂貴，操作相對復(fù)雜，使用時(shí)需考慮成本及技術(shù)要求。0102支架取栓技術(shù)支架的選擇操作步驟應(yīng)根據(jù)血管的直徑和病變情況選擇合適的支架。常用的支架包括Solitaire、Trevo等。支架的直徑應(yīng)與血管直徑相匹配，以確保良好的貼壁效果。將微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲通過閉塞段血管，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，然后釋放支架，使其與血栓充分接觸。等待數(shù)分鐘后，將支架和血栓一起緩慢拉出體外。血管成形與支架置入ALO患者，在血管再通后，如果存在嚴(yán)重的血管狹窄，可考慮進(jìn)行血管成形和支架置入。血管成形可采用球囊擴(kuò)張的方法。支架置入確保通暢支架置入應(yīng)選擇合適的支架類型和尺寸，以保證血管的長期通暢。同時(shí)，術(shù)后需密切隨訪患者情況，確保支架位置穩(wěn)定，血管狹窄得到良好改善。血管成形和支架置入06圍手術(shù)期管理患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等。同時(shí)，應(yīng)積極控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)平衡。一般處理術(shù)前應(yīng)給予抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，以預(yù)防血栓形成。對于存在高凝狀態(tài)的患者，可考慮給予低分子肝素抗凝治療。藥物治療術(shù)前管理VS密切監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，及時(shí)處理異常情況。在血管內(nèi)治療過程中，血壓的波動可能會影響血管再通的效果和患者的預(yù)后，應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)?？鼓委?倍?？鼓委熆梢苑乐寡ㄐ纬珊脱茉匍]塞，但應(yīng)注意監(jiān)測凝血功能，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。生命體征監(jiān)測術(shù)中管理神經(jīng)功能監(jiān)測：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，定期進(jìn)行NIHSS評分。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，排除腦出血、血管再閉塞等并發(fā)癥。藥物治療：6個月。對于存在血管狹窄的患者，可根據(jù)情況給予他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。血壓管理：160mmHg之間。010302術(shù)后管理康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，包括肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，加速患者回歸正常生活節(jié)奏。0407并發(fā)癥的防治出血并發(fā)癥腦出血作為血管內(nèi)治療潛在的最嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%至10%。該并發(fā)癥的發(fā)生與患者的凝血功能、血壓控制及血管病變等多種因素密切相關(guān)。01穿刺部位出血該并發(fā)癥多由于穿刺點(diǎn)壓迫止血不當(dāng)或患者凝血功能異常所引發(fā)。術(shù)后，務(wù)必密切觀察穿刺部位，確保無出血及血腫形成，以保障患者安全。02血管再閉塞再閉塞風(fēng)險(xiǎn)15%，主要原因包括血栓殘留、血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷等。此并發(fā)癥需高度重視，以預(yù)防其潛在風(fēng)險(xiǎn)。再閉塞處理術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)功能變化，一旦懷疑血管再閉塞，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影檢查，必要時(shí)再次實(shí)施血管內(nèi)治療，以確?；颊甙踩?。血管痙攣治痙擴(kuò)管針對血管痙攣，治療方法包括使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平，以及升高血壓等策略，旨在有效改善腦血流量，確保腦組織得到充足的灌注。痙攣腦傷血管痙攣是血管內(nèi)治療常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腦血流量減少，影響腦組織的灌注。血管痙攣的發(fā)生與血管壁的損傷、血栓刺激等因素有關(guān)。遠(yuǎn)端血管栓塞在血栓抽吸或支架取栓過程中，血栓可能脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞。為了減少遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生，操作時(shí)應(yīng)盡量輕柔，避免血栓破碎。栓防輕柔一旦發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞，情況緊急，需立即行動，據(jù)情況采用溶栓、再次取栓等方法進(jìn)行治療，旨在迅速恢復(fù)血流，挽救患者生命。栓溶再通010208特殊情況的處理對于同時(shí)患有ICAS-ALO和頸動脈狹窄的患者，首要任務(wù)是評估頸動脈狹窄的程度。通過精確的醫(yī)學(xué)檢查，確定狹窄是否超過70%，這直接關(guān)系到治療策略的制定。合并頸動脈狹窄狹窄評估針對頸動脈狹窄程度較重的患者，考慮在血管內(nèi)治療ICAS-ALO的同時(shí)或分期實(shí)施CEA或CAS。這兩種手術(shù)旨在通過不同方式去除斑塊，恢復(fù)頸動脈血流，增加腦供血。聯(lián)合治療治療方案的制定需全面考慮患者的個體差異、病情嚴(yán)重程度及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等因素。與患者充分溝通后，共同確定最佳治療方案，確保治療有效且安全。個體化治療串聯(lián)病變操作要點(diǎn)在治療過程中，務(wù)必注重保護(hù)血管內(nèi)膜的完整性，防止血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。這要求醫(yī)生具備高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，以確保手術(shù)安全。治療策略治療串聯(lián)病變時(shí)，應(yīng)遵循先處理關(guān)鍵病變的原則。通常先開通顱內(nèi)閉塞的血管，以迅速恢復(fù)腦供血，隨后再處理顱外血管的狹窄，確保治療效果的疊加。病變識別串聯(lián)病變指的是顱內(nèi)血管發(fā)生閉塞的同時(shí)，顱外血管也存在病變，這種復(fù)雜的病情增加了治療的難度。準(zhǔn)確識別串聯(lián)病變是制定有效治療策略的關(guān)鍵。部分患者在靜脈溶栓治療后，血管可能仍未再通。針對此情況，可考慮實(shí)施補(bǔ)救性血管內(nèi)治療，以進(jìn)一步恢復(fù)血流，改善組織灌注。補(bǔ)救治療在進(jìn)行血管內(nèi)治療前，務(wù)必充分評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。這包括細(xì)致評估患者的凝血功能、血壓狀況及血管病變情況，確保治療的安全性。風(fēng)險(xiǎn)評估為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整抗凝和抗血小板藥物的使用。這包括選擇合適的藥物、調(diào)整劑量及監(jiān)測藥物效果等方面。藥物調(diào)整溶栓后血管未通09共識的臨床應(yīng)用和展望共識指導(dǎo)治療各級醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)和掌握該共識的內(nèi)容，規(guī)范血管內(nèi)治療的操作流程，提高治療效果。掌握操作多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入放射科等，共同為患者制定最佳的治療方案。ALO血管內(nèi)治療指導(dǎo)，確保治療過程科學(xué)、規(guī)范，提高治療效果。臨床應(yīng)用未來展望ALO的血管內(nèi)治療也將不斷進(jìn)步。未來，可能會出現(xiàn)更加先進(jìn)的血管內(nèi)治療器械和技術(shù)。技術(shù)進(jìn)步ALO的治療帶來新的突破。提高再通率ALO的基礎(chǔ)研究，深入了解其發(fā)病機(jī)制，也將為臨床治療提供更多的理論依據(jù)?；A(chǔ)研究10結(jié)論共識指導(dǎo)治療ALO血管內(nèi)治療領(lǐng)域的重要指導(dǎo)性文件