一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科COPD多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言凌晨三點，急診搶救室的監(jiān)護儀發(fā)出刺耳的警報聲。我握著血壓計的手微微一頓——屏幕上血氧飽和度（SpO?）正從90%直線下跌至85%。病床上的李大爺蜷著背，像只蝦米般拼命抬肩呼吸，喉間發(fā)出拉風(fēng)箱似的哮鳴。這是我本月接診的第7例COPD急性加重患者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD），這個被稱為“沉默的殺手”的疾病，在急診科永遠是“?？汀薄?shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群COPD患病率已達13.7%，其中30%的急性加重患者會選擇急診就診。而更讓我揪心的是，去年我們科統(tǒng)計過一組數(shù)據(jù)：單純依靠傳統(tǒng)單學(xué)科救治的COPD患者，30天再入院率高達28%，而多學(xué)科協(xié)作（MDT）團隊參與的患者，這個數(shù)字降到了12%。前言今天這場查房，正是我們急診科聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、心理科組建的COPDMDT團隊，針對李大爺這例典型病例展開的深度討論。從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”，我們想探索的不僅是更高效的救治路徑，更是如何讓這些被呼吸“困住”的老病號，重新找回生活的底氣。02病例介紹病例介紹李大爺，68歲，退休工人，有40年吸煙史（日均20支），已戒煙3年。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天”于2025年3月10日22:00由120送入急診?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，秋冬季節(jié)加重，未規(guī)律診治。3天前因受涼后咳嗽加劇，痰量增多（每日約50ml）、轉(zhuǎn)為黃膿痰，伴活動后氣促（上2層樓即需休息），夜間不能平臥，自行吸入“沙丁胺醇”效果不佳。查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）82%。神清，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈輕度充盈；胸廓呈桶狀，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音及濕啰音，以右下肺為著；心音遙遠，劍突下可見心尖搏動；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L，中性粒細胞82%；C反應(yīng)蛋白35mg/L；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT提示雙肺透亮度增高，右肺下葉可見斑片狀高密度影；肺功能（穩(wěn)定期曾查）：FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%（GOLD3級）?！斑@次比往年都重?！迸阍\的李大媽紅著眼圈說，“他夜里坐著睡，咳得床板都抖，我摸他后背全是汗。”從家屬的描述里，我們能清晰勾勒出疾病進展的軌跡——這不是一次普通的“感冒加重”，而是COPD急性加重（AECOPD）合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP），已存在Ⅱ型呼吸衰竭。03護理評估護理評估推著治療車走到李大爺床旁時，他正抓著床頭欄桿，每一次呼吸都像在跟空氣“拔河”。我們的評估從“人”出發(fā)，而非僅盯著指標。身體狀況評估癥狀與體征：除了典型的呼吸困難、咳嗽咳痰，需重點關(guān)注：①呼吸頻率（28次/分，提示呼吸肌疲勞）；②輔助呼吸肌使用（胸骨上窩、鎖骨上窩凹陷）；③痰液性狀（黃膿痰提示細菌感染）；④氧合狀態(tài)（SpO?波動于85%-90%，血氣提示Ⅱ型呼衰）。并發(fā)癥預(yù)警：患者頸靜脈充盈、劍突下心尖搏動，需警惕肺心病早期；意識狀態(tài)（目前清醒，但PaCO?升高需監(jiān)測是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁）。心理社會評估李大爺攥著我的手說：“護士，我是不是快不行了？”他眼神里的恐懼比缺氧更讓人心疼。COPD患者因反復(fù)急性加重，常伴發(fā)焦慮（HADS焦慮量表評分12分）、抑郁（評分9分）；李大媽坦言“不敢告訴子女，怕他們擔(dān)心”，社會支持系統(tǒng)薄弱。生活行為評估盡管已戒煙3年，但長期吸煙導(dǎo)致的氣道損傷不可逆；營養(yǎng)狀況：BMI19.5kg/m2（偏低），近期食欲下降（每日進食量約平時2/3），存在潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險；呼吸訓(xùn)練依從性差（從未進行過縮唇呼吸或腹式呼吸）?！八傉f‘練那玩意兒沒用’?！崩畲髬専o奈地笑，“可現(xiàn)在看，要是早聽醫(yī)生的……”這句話像根針，扎在我們每個醫(yī)護心里——評估的意義，不僅是發(fā)現(xiàn)問題，更是找到“改變”的契機。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷，每一項都緊扣患者當前最迫切的需求：01氣體交換受損：與氣道炎癥、分泌物增多、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?下降）。02清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)（依據(jù)：黃膿痰量多，雙肺濕啰音，患者訴“咳不出來”）。03活動無耐力：與缺氧、呼吸肌疲勞、能量消耗增加有關(guān)（依據(jù)：不能平臥，上2層樓即氣促）。04焦慮：與呼吸困難反復(fù)、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮評分12分，患者主訴“害怕”）。05護理診斷知識缺乏（特定疾?。号c未接受系統(tǒng)COPD管理教育有關(guān)（依據(jù)：未規(guī)律用藥，未進行呼吸訓(xùn)練，對急性加重誘因認知不足）。這些診斷不是孤立的——氣體交換受損會加重活動無耐力，焦慮又會進一步增加耗氧量，形成惡性循環(huán)。而MDT的價值，就在于從不同維度“破環(huán)”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：48小時內(nèi)改善氧合（SpO?維持92%-95%）、減少痰液潴留（痰量減少至20ml/日以下）、緩解焦慮（HADS評分≤7分）；遠期目標是降低30天再入院率，提高生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作措施呼吸治療師：立即調(diào)整氧療方案（初始予文丘里面罩40%濃度吸氧，30分鐘后復(fù)查血氣）；指導(dǎo)李大爺進行“三步排痰法”（深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽），配合振動排痰儀治療（每日2次，每次15分鐘）。呼吸內(nèi)科醫(yī)生：經(jīng)驗性使用頭孢他啶抗感染（覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）；予甲潑尼龍40mg靜脈滴注（抑制氣道炎癥）；霧化吸入布地奈德800μg+特布他林5mg（每6小時1次）。急診科護士：每2小時監(jiān)測生命體征及SpO?，記錄痰液量、顏色、性狀；協(xié)助取半坐臥位（抬高床頭30-45），減輕膈肌壓力；夜間加強巡視（COPD患者凌晨2-4點易出現(xiàn)氧飽和度驟降）。123多學(xué)科協(xié)作措施心理科醫(yī)生：bedside簡短認知行為干預(yù)（CBT），用“呼吸日記”幫助李大爺識別焦慮觸發(fā)點（如夜間咳嗽），教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解緊張。營養(yǎng)科醫(yī)生：計算每日能量需求（25kcal/kg×60kg=1500kcal），建議少量多餐（每日5-6餐），優(yōu)先選擇高蛋白（魚、蛋、豆制品）、高維生素（新鮮果蔬）、易消化食物（避免產(chǎn)氣食物如豆類），若經(jīng)口攝入不足，短期予腸內(nèi)營養(yǎng)劑補充。細節(jié)中的人文關(guān)懷李大爺總說“痰卡在喉嚨里比疼還難受”，我們便把吸痰管剪成10cm短管（比傳統(tǒng)吸痰管更易刺激咽反射）；他嫌霧化面罩悶，呼吸治療師就教他“面罩離口鼻2cm做深慢呼吸”，同樣能達到效果；李大媽擔(dān)心費用，我們聯(lián)系醫(yī)保專員現(xiàn)場講解“門診特殊病種”報銷政策……06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期，每分每秒都可能出現(xiàn)新危機。我們的眼睛像掃描儀，不放過任何蛛絲馬跡：呼吸衰竭加重：重點觀察意識變化（如出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、血氣進展（PaCO?>70mmHg或pH<7.25需考慮無創(chuàng)通氣）。李大爺入院4小時后SpO?一度降至83%，我們立即聯(lián)合呼吸治療師調(diào)整為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP4cmH?O），30分鐘后SpO?回升至93%。肺性腦病：監(jiān)測神經(jīng)精神癥狀（如煩躁、譫妄），避免高濃度吸氧（會抑制呼吸中樞），李大爺?shù)难醑熓冀K維持“低流量、控制性”原則。自發(fā)性氣胸：若突發(fā)胸痛、一側(cè)呼吸音消失，立即報告醫(yī)生，準備胸腔穿刺或閉式引流。并發(fā)癥的觀察及護理電解質(zhì)紊亂：長期使用激素和利尿劑易導(dǎo)致低鉀（李大爺入院血鉀3.2mmol/L），我們配合醫(yī)生予氯化鉀緩釋片1gtid口服，3天后復(fù)查血鉀4.1mmol/L?！澳銈儽任疫€緊張?！崩畲鬆斢刑煺{(diào)侃。其實我們知道，這些“緊張”都是無數(shù)次教訓(xùn)換來的——去年有位患者因忽視肺性腦病早期癥狀，最終轉(zhuǎn)入ICU氣管插管。07健康教育健康教育“這次出院后，我不想再當‘急診?？汀?。”李大爺?shù)倪@句話，是我們健康教育的起點。“一人一策”的個性化指導(dǎo)用藥指導(dǎo)（藥學(xué)部參與）：用“藥物日歷卡”標注每種藥的用法（如“信必可都保：早晚各1吸，吸后漱口”），重點強調(diào)“不能自行停用激素”（需遵醫(yī)囑逐步減量）。01呼吸訓(xùn)練（康復(fù)醫(yī)學(xué)科參與）：教李大爺“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-3）和“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收縮），每天3次，每次10分鐘。02誘因預(yù)防：制作“急性加重預(yù)警清單”（受涼、勞累、接觸煙霧、痰液變膿/變多），提醒李大爺“一旦出現(xiàn)2項以上，立即就診”。03家庭氧療：李大媽學(xué)會了使用制氧機（流量1-2L/min，每日≥15小時），我們還教她用指脈氧儀監(jiān)測（目標SpO?≥90%）。04家屬賦能“您是他最重要的‘呼吸管家’?！蔽覀兝畲髬尩氖终f。教會她拍背排痰的正確手法（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），如何觀察“危險信號”（如嘴唇發(fā)紫加重、說話只能說短句），以及急救電話的快速撥打方式。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，李大爺?shù)腟pO?穩(wěn)定在94%，正靠在床頭跟李大媽有說有笑。他舉著手里的“呼吸訓(xùn)練卡”說：“護士，我現(xiàn)在能連續(xù)做5個腹式呼吸了！”這場MDT查房，讓我們更深刻理解了COPD救治的核心——不是單純“治病”，而是“治人”。從急診科到多學(xué)科，從院內(nèi)到家庭，每個環(huán)節(jié)的銜接都是對生命的托舉。作為參與全