一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科產(chǎn)后大出血介入治療查房配合課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診科，監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲突然尖銳起來。我握著血壓計(jì)的手一頓——3床的王女士，產(chǎn)后2小時(shí)出血量已達(dá)800ml，宮底臍上3指，按壓宮底涌出暗紅色血液。這是我今年參與搶救的第7例產(chǎn)后大出血（PPH）患者。作為急診科母嬰急救小組的護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚這個(gè)數(shù)字背后的分量：全球每4分鐘就有1名產(chǎn)婦因PPH死亡，而我國(guó)PPH仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。近五年，介入治療在PPH中的應(yīng)用讓我看到了轉(zhuǎn)機(jī)。記得2020年，我們還在為“子宮切除還是繼續(xù)保守”糾結(jié)；如今，數(shù)字減影血管造影（DSA）下精準(zhǔn)栓塞子宮動(dòng)脈的技術(shù)，讓90%以上的難治性PPH患者保住了子宮。但技術(shù)再先進(jìn)，沒有環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理配合，搶救依然可能功虧一簣——從急診科到介入室的“黃金30分鐘”，從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警，護(hù)理人員的每一次判斷、每一步操作，都是托住生命的網(wǎng)。前言今天，我想帶著大家走進(jìn)一例真實(shí)的PPH介入治療全程，從病例到護(hù)理，從評(píng)估到總結(jié)，一起梳理“急診科-介入科-產(chǎn)科”多學(xué)科協(xié)作下的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上月?lián)尵鹊牡湫筒±?8歲的李女士，G2P1，孕40+2周因“瘢痕子宮、胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血約500ml，子宮下段切口延裂，予縫合后子宮收縮可，返回病房。術(shù)后2小時(shí)，責(zé)任護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)婦面色蒼白，敷料浸透，按壓宮底涌出約200ml不凝血，心電監(jiān)護(hù)顯示HR125次/分，BP90/55mmHg，SPO?93%?！傲⒓磫?dòng)PPH急救流程！”我邊推急救車邊喊。血常規(guī)回報(bào)：Hb78g/L，PLT95×10?/L；床旁超聲提示：宮腔積血約150ml，子宮下段切口處血流信號(hào)豐富。產(chǎn)科二線判斷：子宮切口愈合不良伴活動(dòng)性出血，常規(guī)縮宮素、卡前列素氨丁三醇治療無效，出血仍以每10分鐘50ml速度增加，累計(jì)出血量達(dá)1200ml——符合“難治性PPH”標(biāo)準(zhǔn)，需緊急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）。病例介紹從啟動(dòng)介入申請(qǐng)到患者進(jìn)入DSA室，只用了22分鐘。介入科張主任術(shù)中造影顯示：右側(cè)子宮動(dòng)脈分支活躍出血，可見“造影劑外溢征”；左側(cè)子宮動(dòng)脈分支局部增粗。予明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干及出血分支，術(shù)程45分鐘，術(shù)中輸注紅細(xì)胞4U、血漿800ml，術(shù)后返回急診科監(jiān)護(hù)。這個(gè)病例讓我印象最深的是“時(shí)間的精準(zhǔn)把控”——從出血識(shí)別到介入治療開始，僅用了52分鐘，而指南中“PPH導(dǎo)致不可逆損傷的臨界時(shí)間”是90分鐘。這背后，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)出血預(yù)警的敏感、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的生命支持，以及介入室的無縫銜接。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)PPH患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)、全面細(xì)致”。結(jié)合李女士的案例，我們從三個(gè)階段展開評(píng)估：術(shù)前緊急評(píng)估（急診科階段）生命體征與出血量：這是首要評(píng)估項(xiàng)。李女士入科時(shí)HR125次/分（正常60-100），BP90/55mmHg（正常≥90/60），提示代償期休克；觀察會(huì)陰墊、紗布及負(fù)壓吸引瓶，采用“稱重法+面積法”估算出血量（1ml血液≈1g，5cm×5cm浸潤(rùn)≈5ml），最終確認(rèn)累計(jì)出血1200ml（超過產(chǎn)后24小時(shí)出血量≥500ml的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。出血原因與凝血功能：通過“4T法”快速判斷：Tone（子宮收縮乏力）？李女士宮底軟，按摩后短暫變硬但很快松弛；Trauma（產(chǎn)道損傷）？產(chǎn)科檢查排除裂傷；Tissue（胎盤殘留）？超聲未見胎盤組織；Thrombin（凝血功能障礙）？快速凝血四項(xiàng)顯示PT16.2s（正常11-14），D-二聚體3.8μg/ml（正常＜0.5），提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。術(shù)前緊急評(píng)估（急診科階段）心理與社會(huì)支持：李女士拉著我的手哭：“護(hù)士，我還能活嗎？孩子還沒喝奶……”家屬在走廊來回踱步，手機(jī)攥得發(fā)白。此時(shí)評(píng)估患者的焦慮程度（用SAS量表簡(jiǎn)評(píng)，得分58分，中度焦慮），并關(guān)注家屬的支持能力，是后續(xù)心理護(hù)理的基礎(chǔ)。術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估（介入室階段）進(jìn)入DSA室后，護(hù)理評(píng)估轉(zhuǎn)為“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)+配合手術(shù)”：生命體征與容量狀態(tài)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，李女士術(shù)中BP一度降至85/50mmHg，立即遵醫(yī)囑靜推去甲腎上腺素0.5μg/kg/min，同時(shí)加快補(bǔ)液（羥乙基淀粉500ml快速靜滴），10分鐘后BP回升至95/60mmHg。造影結(jié)果與操作風(fēng)險(xiǎn)：密切觀察DSA屏幕，當(dāng)看到右側(cè)子宮動(dòng)脈“冒煙征”（造影劑外溢）時(shí)，提示出血點(diǎn)明確；栓塞過程中需警惕導(dǎo)管異位（如誤入卵巢動(dòng)脈），通過觀察患者是否出現(xiàn)突發(fā)下腹痛（卵巢缺血表現(xiàn)）來輔助判斷。藥物反應(yīng)與并發(fā)癥：術(shù)中使用肝素抗凝（50U/kg），需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），李女士ACT維持在250-300秒（目標(biāo)200-300秒），未出現(xiàn)出血加重；栓塞劑注射時(shí)，觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、血壓驟降），本例未發(fā)生。術(shù)后重點(diǎn)評(píng)估（急診科監(jiān)護(hù)階段）術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，評(píng)估重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“器官灌注+局部體征+心理狀態(tài)”：循環(huán)與器官灌注：監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（李女士術(shù)后2小時(shí)尿量120ml，提示腎灌注良好）、乳酸（2.1mmol/L，正常＜2）、意識(shí)狀態(tài)（呼之能應(yīng)，回答切題）。穿刺點(diǎn)與下肢血運(yùn)：右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，觸診足背動(dòng)脈（雙側(cè)對(duì)稱，搏動(dòng)有力），觀察下肢皮膚溫度（與對(duì)側(cè)無差異）、顏色（無蒼白或發(fā)紺），避免股動(dòng)脈血栓形成。子宮收縮與再出血：每30分鐘按壓宮底，李女士術(shù)后4小時(shí)宮底臍下2指，質(zhì)硬，陰道出血＜10ml/小時(shí)；復(fù)查超聲宮腔無積血，提示栓塞有效。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔钆看_定了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“時(shí)間-病理-心理”三條主線：體液不足與大量失血、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)：依據(jù)是Hb78g/L（正常110-150）、HR增快、BP下降，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12）。組織灌注無效（子宮、腎臟）與血容量減少、栓塞后血流重新分布有關(guān)：表現(xiàn)為術(shù)后早期尿量＜0.5ml/kg/h（雖未發(fā)生，但存在風(fēng)險(xiǎn)），子宮動(dòng)脈血流阻斷后局部缺血。急性疼痛與子宮缺血、栓塞劑刺激有關(guān)：李女士術(shù)后6小時(shí)主訴下腹脹痛，VAS評(píng)分5分（0-10分）。焦慮與生命威脅、母兒分離有關(guān)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問“孩子安全嗎？我還能再生嗎？”。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：栓塞后綜合征、穿刺點(diǎn)出血、下肢深靜脈血栓（DVT）：介入治療特有風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)預(yù)防。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“穩(wěn)定生命體征、促進(jìn)組織修復(fù)、緩解身心痛苦、預(yù)防并發(fā)癥”展開，措施則強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化”。（一）體液不足：4小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)8-10cmH?O，HR≤100次/分快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），遵循“3:1”原則（晶體:膠體=3:1），先輸乳酸林格液1000ml，再予羥乙基淀粉500ml，同時(shí)輸注紅細(xì)胞及血漿（根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄BP、HR、CVP，每小時(shí)測(cè)尿量，李女士術(shù)后2小時(shí)CVP升至8cmH?O，HR降至105次/分，4小時(shí)后CVP9cmH?O，HR98次/分，目標(biāo)達(dá)成。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）組織灌注無效：術(shù)后24小時(shí)尿量≥0.5ml/kg/h，子宮收縮良好優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)：維持MAP≥65mmHg（李女士術(shù)后MAP75mmHg），避免低血壓加重器官缺血；子宮按摩與藥物：每30分鐘輕柔按摩宮底（從臍部向恥骨聯(lián)合方向），同時(shí)靜滴縮宮素20U維持（避免大劑量引起高血壓），李女士術(shù)后4小時(shí)宮底變硬，陰道出血減少至5ml/h；腎灌注保護(hù)：監(jiān)測(cè)血肌酐（術(shù)后24小時(shí)78μmol/L，正常），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。急性疼痛：術(shù)后12小時(shí)VAS評(píng)分≤3分評(píng)估與分級(jí)：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估，李女士術(shù)后6小時(shí)NRS5分，屬于中度疼痛；多模式鎮(zhèn)痛：首選非藥物干預(yù)（分散注意力、腹部熱敷），效果不佳時(shí)予帕瑞昔布40mg靜注（COX-2抑制劑，不影響凝血），30分鐘后NRS降至2分；警惕異常疼痛：若出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛伴發(fā)熱，需排查栓塞劑異位（如卵巢動(dòng)脈栓塞）或感染，本例未發(fā)生。焦慮：24小時(shí)內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能配合治療信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的出血點(diǎn)已經(jīng)用特殊材料堵住了，子宮保住了”），展示寶寶的視頻（家屬提前拍攝），李女士看后眼淚直流：“謝謝你們，我放心了”；家屬參與：允許丈夫穿隔離衣陪伴，指導(dǎo)其輕撫患者手背、輕聲安慰，家庭支持能降低患者應(yīng)激反應(yīng)；預(yù)期管理：告知可能的不適（如術(shù)后低熱、輕微腹痛），減少“未知恐懼”，李女士術(shù)后主動(dòng)說：“護(hù)士，我現(xiàn)在肚子有點(diǎn)脹，和你說的一樣，沒事的”。潛在并發(fā)癥：0發(fā)生栓塞后綜合征（發(fā)熱、惡心）：術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測(cè)體溫（李女士術(shù)后12小時(shí)體溫37.8℃，屬吸收熱），予物理降溫（溫水擦?。苊膺^早使用退熱藥（可能掩蓋感染）；惡心時(shí)予甲氧氯普胺10mg肌注，30分鐘緩解。01穿刺點(diǎn)出血：術(shù)后制動(dòng)右下肢6小時(shí)（平臥，髖關(guān)節(jié)伸直），用鹽袋加壓6小時(shí)（1kg），每30分鐘觀察穿刺點(diǎn)（無滲血、血腫），李女士術(shù)后未出現(xiàn)出血。02DVT：術(shù)后6小時(shí)后指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每小時(shí)10次），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），術(shù)后D-二聚體2.1μg/ml（較前下降），超聲未見血栓。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入治療雖能有效止血，但特有的并發(fā)癥需高度警惕。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早干預(yù)、早報(bào)告。栓塞后綜合征（最常見，發(fā)生率60%-80%）表現(xiàn)為低熱（＜38.5℃）、下腹痛、惡心嘔吐，多因子宮缺血壞死組織吸收、栓塞劑刺激引起。護(hù)理要點(diǎn)：01發(fā)熱：物理降溫為主（冰袋置于頸部、腋窩），＞38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑用對(duì)乙酰氨基酚（避免影響哺乳）；02腹痛：評(píng)估疼痛性質(zhì)（持續(xù)鈍痛多為正常反應(yīng)，突發(fā)銳痛需警惕感染或異位栓塞）；03惡心：少量多餐（米湯、藕粉），避免油膩食物，必要時(shí)予維生素B6止吐。04穿刺相關(guān)并發(fā)癥（股動(dòng)脈損傷、血栓）出血/血腫：觀察穿刺點(diǎn)敷料是否滲血，觸摸周圍皮膚有無“波動(dòng)感”（提示血腫），若出血量＞50ml，立即通知醫(yī)生重新加壓或縫合；下肢缺血：對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱/消失）、皮膚溫度（患側(cè)涼）、顏色（蒼白），一旦發(fā)現(xiàn)，立即抬高下肢15，避免壓迫，必要時(shí)溶栓治療。卵巢功能損傷（罕見，但影響深遠(yuǎn)）術(shù)中造影時(shí)觀察卵巢動(dòng)脈顯影情況，若與子宮動(dòng)脈共干，需使用微導(dǎo)管超選；術(shù)后隨訪3個(gè)月，監(jiān)測(cè)性激素（FSH、E2），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)婦科會(huì)診。栓塞劑誤入卵巢動(dòng)脈可導(dǎo)致卵巢缺血，表現(xiàn)為術(shù)后月經(jīng)紊亂、潮熱。護(hù)理中需配合醫(yī)生：07健康教育健康教育產(chǎn)后大出血對(duì)患者是“身體+心理”的雙重打擊，健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)解決“現(xiàn)在該做什么”“回家后注意什么”“何時(shí)需要就醫(yī)”。術(shù)后早期（24-48小時(shí)）活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)絕對(duì)臥床（右下肢制動(dòng)），6小時(shí)后可翻身（保持髖關(guān)節(jié)伸直），24小時(shí)后可坐起，48小時(shí)后下床活動(dòng)（防跌倒）；01哺乳：李女士擔(dān)心藥物影響母乳，我們解釋“縮宮素、帕瑞昔布均為L(zhǎng)1級(jí)（最安全），可以哺乳”，指導(dǎo)按需喂養(yǎng)，必要時(shí)用吸奶器保持泌乳。03飲食：肛門排氣前流質(zhì)（米湯、菜湯），排氣后半流質(zhì)（粥、面條），逐步過渡到高蛋白飲食（魚、蛋、瘦肉），忌生冷辛辣；02010203出院前（術(shù)后5-7天）癥狀監(jiān)測(cè)：告知“紅色預(yù)警信號(hào)”——陰道出血量＞月經(jīng)量、發(fā)熱＞38.5℃、下肢腫脹疼痛、突發(fā)腹痛，出現(xiàn)立即就診；01避孕指導(dǎo)：至少避孕1年（瘢痕子宮+介入治療需子宮充分修復(fù)），首選避孕套（避免避孕藥影響凝血）。03復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后2周查血常規(guī)（Hb需＞90g/L）、婦科超聲（子宮恢復(fù)情況），術(shù)后1個(gè)月查凝血功能；02010203隨訪期（術(shù)后1-3個(gè)月）通過電話或門診隨訪，重點(diǎn)關(guān)注：月經(jīng)恢復(fù)（李女士術(shù)后42天月經(jīng)復(fù)潮，量正常）；心理狀態(tài)（部分患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為失眠、噩夢(mèng)，需心理科介入）；再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)（告知下次妊娠需嚴(yán)格產(chǎn)檢，警惕胎盤植入、子宮破裂）。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站，看著李女士抱著寶寶辦理出院手續(xù)，她丈夫說：“以前聽說大出血要切子宮，沒想到你們用微創(chuàng)救了我愛人……”這句話讓我感慨：介入治療是技術(shù)的進(jìn)步，而護(hù)理配合是讓技術(shù)“落地生花”的關(guān)鍵。從今天的查房中，我們可以提煉出三個(gè)核心：時(shí)間就是子宮：PPH搶救的黃金時(shí)間窗是出血后90分鐘，護(hù)理人員需快速識(shí)別出血（每10分鐘評(píng)估一次出血量）、精準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)（提前聯(lián)系介入科準(zhǔn)備）、全程監(jiān)測(cè)（從急診科到介入室不中斷監(jiān)護(hù)）；細(xì)節(jié)決定成敗：從稱