一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科電擊傷后腎功能監(jiān)測查房課件01前言前言站在搶救室的觀察窗前，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動的數(shù)字，我總想起去年那個暴雨夜——120送來的高壓電擊傷患者，入院時意識模糊，右手腕焦痂下滲著暗紅液體，家屬攥著我的白大褂問：“大夫，他能挺過去嗎？”后來我們發(fā)現(xiàn)，患者入院48小時內(nèi)血肌酐從89μmol/L飆升至420μmol/L，尿量驟減至每小時15ml——這是典型的電擊傷后急性腎損傷（AKI）。近年來，隨著城市電網(wǎng)改造、新能源設(shè)備普及，電擊傷病例在急診科并不少見。據(jù)《2024年中國急診創(chuàng)傷白皮書》統(tǒng)計，我國每年因電擊傷就診的患者約12萬例，其中30%為高壓電（>1000V）接觸，這類患者中約45%會出現(xiàn)不同程度的急性腎損傷。腎臟為何成為電擊傷的“重災(zāi)區(qū)”？電流通過人體時，除了直接熱損傷，更致命的是肌肉組織在強電流下快速溶解，釋放大量肌紅蛋白、鉀離子和酸性代謝產(chǎn)物。這些“毒素”隨血液循環(huán)流經(jīng)腎臟時，會堵塞腎小管、引發(fā)血管痙攣，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。而AKI一旦發(fā)生，患者死亡率將從單純電擊傷的8%升至25%。前言今天，我們就以科內(nèi)剛收治的一例高壓電擊傷患者為例，圍繞“電擊傷后腎功能監(jiān)測”展開查房。希望通過這次討論，讓大家更深刻理解“早期識別、精準(zhǔn)干預(yù)”對改善患者預(yù)后的關(guān)鍵作用。02病例介紹病例介紹先說說我們科上周三收治的患者：王XX，男，35歲，建筑工人，既往體健。7月12日上午9點，作業(yè)時誤觸未斷電的塔吊電纜（推測電壓10kV），被擊倒后意識喪失約5分鐘，工友切斷電源后緊急送醫(yī)。入院時查體：T38.2℃，P115次/分，R22次/分，BP105/68mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)，訴“全身酸痛，右手和左腳像被火燒”；右手掌（電流入口）可見5cm×4cm焦痂，邊緣皮膚紅腫、水皰；左足底（電流出口）有3cm×2cm碳化創(chuàng)面，周圍皮膚蒼白；雙下肢肌力Ⅲ級，腱反射減弱。急查實驗室指標(biāo)：肌紅蛋白（MYO）18500ng/ml（正常<105），肌酸激酶（CK）23000U/L（正常<175），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.3），血肌酐（Scr）128μmol/L（正常53-106）；尿量：入院前2小時僅30ml（導(dǎo)尿后），尿色呈“濃茶樣”。病例介紹目前治療：急診清創(chuàng)+補液（乳酸林格液150ml/h）、堿化尿液（5%碳酸氫鈉125ml靜滴q8h）、維持電解質(zhì)平衡（葡萄糖酸鈣10ml靜推）；轉(zhuǎn)入EICU后予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），監(jiān)測每小時尿量、尿比重及血生化。這例患者的特殊性在于：電流經(jīng)右手→軀干→左足，路徑覆蓋了主要肌群（上肢、軀干、下肢），肌肉溶解程度重；且入院時已出現(xiàn)少尿、高鉀、Scr升高，提示AKI風(fēng)險極高。后續(xù)護(hù)理重點，正是圍繞“阻止腎功能惡化”展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而全”。我常和規(guī)培護(hù)士說：“電擊傷不是看表面?zhèn)?，要像剝洋蔥一樣，一層一層挖到內(nèi)臟損傷?！敝饔^評估患者清醒后主訴：“右手和左腳疼得像被刀割，腰也酸得直不起來”“尿的時候感覺尿道火辣辣的，尿色特別深”“胸口發(fā)悶，有點喘不上氣”。這些主訴傳遞了關(guān)鍵信息：局部組織損傷（疼痛）、腎小管刺激（尿痛、尿色異常）、可能的心肌損傷（胸悶）?？陀^評估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動過速（105-120次/分），血壓波動在98-110/60-70mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常5-12）。提示有效循環(huán)血容量可能不足，但需警惕CK升高引發(fā)的心肌細(xì)胞損傷。局部傷口與肌肉損傷：右手掌焦痂邊緣觸之有捻發(fā)感（提示深部組織壞死），左足底創(chuàng)面滲液呈血性；雙下肢皮溫低（33℃），腓腸肌按壓痛（+）——這些都是肌肉溶解、筋膜室高壓的早期信號。腎功能專項評估：尿量：每小時記錄，入院后前4小時尿量分別為25ml、20ml、18ml、15ml（低于0.5ml/kg/h的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)）；尿色：濃茶色→深褐色（肌紅蛋白管型形成）；客觀評估尿比重：1.030（正常1.015-1.025），提示腎小管濃縮功能障礙；血生化動態(tài)：入院6小時Scr升至186μmol/L，血鉀6.1mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常<2），提示代謝性酸中毒。多系統(tǒng)聯(lián)動評估：患者訴“視物模糊”，查雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；聽診雙肺底少許濕啰音（警惕容量過負(fù)荷）；心電圖ST段壓低0.1mV（可能與高鉀或心肌損傷有關(guān)）。評估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫：“該患者處于電擊傷后‘瀑布式損傷’早期，肌肉溶解產(chǎn)物正持續(xù)入血，腎臟處于‘高毒素暴露’狀態(tài)，需24小時動態(tài)監(jiān)測腎功能指標(biāo)，預(yù)防AKI進(jìn)展為腎衰。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下4個核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（與電擊后橫紋肌溶解、肌紅蛋白堵塞腎小管、腎缺血有關(guān)）依據(jù)：尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)4小時，Scr較基線升高1.5倍，MYO顯著升高。0102疼痛（電擊傷后組織損傷）依據(jù)：患者主訴“右手、左腳刀割樣疼痛”，NRS疼痛評分7分（0-10分）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有電解質(zhì)紊亂的危險（與肌肉溶解釋放鉀離子、腎功能受損排鉀障礙有關(guān)）依據(jù)：血鉀6.1mmol/L（入院6小時），ECG示T波高尖（帳篷波）。知識缺乏（缺乏電擊傷后自我監(jiān)測及腎功能保護(hù)的知識）依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“為什么要記尿量？”“能喝水嗎？”這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——肌肉溶解是源頭，引發(fā)AKI和高鉀；AKI又會加重電解質(zhì)紊亂；而患者的認(rèn)知不足可能影響依從性，導(dǎo)致病情惡化。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時內(nèi)尿量維持≥0.5ml/kg/h，Scr≤265μmol/L（KDIGO分期1期以下），血鉀≤5.0mmol/L；患者疼痛評分≤4分；家屬掌握“24小時尿量記錄法”及“高鉀食物禁忌”。針對急性腎損傷的護(hù)理精準(zhǔn)容量管理：建立雙靜脈通道（一路補液，一路輸注碳酸氫鈉），根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量調(diào)整補液速度（初始1.5-2ml/kg/h），避免補液不足（加重腎缺血）或過量（誘發(fā)肺水腫）；每小時記錄尿量、尿色，使用“尿比色卡”對比（患者尿色從深褐→暗紅→淺紅，提示肌紅蛋白排出減少）；監(jiān)測尿滲透壓、尿鈉（尿鈉<20mmol/L提示腎前性少尿，>40提示腎性損傷），協(xié)助醫(yī)生判斷AKI類型。促進(jìn)肌紅蛋白排出：針對急性腎損傷的護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑堿化尿液（維持尿pH≥6.5），每2小時留取尿標(biāo)本測pH（我們曾遇到1例因碳酸氫鈉輸注速度過快，尿pH達(dá)7.8，反而誘發(fā)鈣鹽沉積）；觀察CRRT運行參數(shù)（血流速200ml/min，置換液流量35ml/kg/h），記錄每小時超濾量（目標(biāo)80-100ml/h），避免低血壓（CRRT中血壓<90/60mmHg時，立即減慢血流速）。疼痛管理1采用“階梯鎮(zhèn)痛”：初始予氟比洛芬酯50mg靜注（非甾體類），若NRS>5分，加用芬太尼透皮貼（2.5μg/h）；2傷口護(hù)理時“先冷敷后溫敷”（傷后48小時內(nèi)冷敷減輕腫脹，48小時后溫敷促進(jìn)循環(huán)），避免觸碰焦痂邊緣（患者曾因翻身時碰傷傷口，疼得直冒冷汗）；3分散注意力：播放患者喜歡的民謠（他說“聽《南方姑娘》能緩解疼”），指導(dǎo)家屬握他未受傷的左手。電解質(zhì)紊亂預(yù)防1每4小時復(fù)查血鉀（目標(biāo)<5.0mmol/L），采血時避免扎在輸液側(cè)（曾有護(hù)士誤采補液側(cè)血，導(dǎo)致血鉀結(jié)果假性升高）；2高鉀處理：若血鉀>6.0mmol/L，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（拮抗心肌毒性），同步輸注胰島素（50%葡萄糖50ml+胰島素6U）促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；3飲食干預(yù)：暫禁香蕉、橙子、菠菜等高鉀食物（家屬曾偷偷帶橘子來，被我們及時制止），予藕粉、米飯等低鉀流質(zhì)。知識宣教03示范“觸診足背動脈”（判斷下肢循環(huán)），告訴他們“如果腳冰涼、摸不到脈搏，要馬上叫護(hù)士”。02解釋“為什么尿色深要報告”（肌紅蛋白未排凈）、“為什么不能多喝水”（腎功能受損時水鈉潴留）；01制作“腎功能監(jiān)測手冊”（圖文版），教家屬用手機拍照記錄尿量（刻度杯+時間戳）；04這些措施實施后，患者入院24小時尿量升至40ml/h，Scr降至165μmol/L，血鉀4.8mmol/L，疼痛評分3分——初步目標(biāo)達(dá)成。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷后腎功能損害常伴隨“連鎖反應(yīng)”，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：高鉀血癥表現(xiàn)：患者突然煩躁、肢體麻木、心電圖P波低平或消失（我們曾遇到1例血鉀7.2mmol/L，ECG呈“正弦波”，差點心跳驟停）。護(hù)理：除了前面提到的補鈣、胰島素治療，需準(zhǔn)備好血液透析管路（高鉀>6.5mmol/L或伴ECG改變時，CRRT是最快的降鉀方式）。感染電擊傷創(chuàng)面是“開放的感染灶”，尤其焦痂下易滋生厭氧菌（如產(chǎn)氣莢膜梭菌）。觀察：傷口周圍紅腫范圍擴大（>5cm）、滲液有臭味、體溫>38.5℃持續(xù)2小時；護(hù)理：每日3次用3%過氧化氫+生理鹽水沖洗創(chuàng)面（泡沫多提示厭氧菌感染），壞死組織及時清創(chuàng)（我們科備有“電擊傷專用清創(chuàng)包”），遵醫(yī)囑經(jīng)驗性使用頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭氏陰性菌）。筋膜室綜合征肌肉溶解后水腫，筋膜腔內(nèi)壓力升高（正常<10mmHg，>30mmHg需切開減壓）。觀察：患者訴“肌肉脹痛比之前更劇烈”，被動牽拉腳趾時疼痛加?。坷搓栃裕?；護(hù)理：每2小時用筋膜測壓儀監(jiān)測（我們科新引進(jìn)的手持設(shè)備，操作簡單），若壓力>30mmHg，立即聯(lián)系外科準(zhǔn)備切開。020301心腎綜合征腎臟缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，加重心臟負(fù)擔(dān)；同時，CK-MB升高（本例患者CK-MB120U/L，正常<25）提示心肌損傷。觀察：患者突然呼吸急促（>30次/分）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音滿布；護(hù)理：取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜注呋塞米20mg（注意監(jiān)測尿量，避免過度利尿加重腎缺血）。這些并發(fā)癥就像“地雷”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。記得有次夜班，我發(fā)現(xiàn)患者足背動脈搏動減弱，觸診小腿張力增高，立即報告醫(yī)生，最終避免了筋膜室綜合征的發(fā)生——這就是“早期觀察”的力量。07健康教育健康教育患者即將轉(zhuǎn)入普通病房，這時候的健康教育是“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”的關(guān)鍵。我們做了三件事：“回家后，怎么看腎好不好？”教家屬和患者：準(zhǔn)備一個帶刻度的尿壺，每天早8點排空膀胱，之后24小時的尿液全部收集，記錄總量（正常1500-2000ml，<400ml是少尿，要急診?。?；觀察尿色：正常是淡黃色，像“茶水”“醬油”“洗肉水”都要馬上來醫(yī)院；每周測一次體重（晨起空腹、排空膀胱后），如果一天長1kg以上，可能是水潴留?！斑@些事，千萬別做！”避免使用腎毒性藥物（如布洛芬、慶大霉素），看病時一定要告訴醫(yī)生“我得過電擊傷，傷過腎”；3個月內(nèi)不做重體力勞動（患者是建筑工人，反復(fù)叮囑“暫時別爬高、別搬重物”）；遠(yuǎn)離高壓電設(shè)施（帶他看了科室做的“安全用電圖冊”，重點標(biāo)注“塔吊、變壓器周圍5米是危險區(qū)”）?！俺允裁矗瑢δI好？”制定“低鉀低蛋白飲食表”：低鉀：優(yōu)先選蘋果、梨、南瓜（每100g鉀<150mg），避免蘑菇、海帶、堅果；低蛋白：每天蛋白攝入0.8g/kg（患者體重65kg，約52g，相當(dāng)于2個雞蛋+1盒牛奶）；低鹽：每天鹽<5g（約1啤酒蓋），不吃腌菜、醬菜。最后，給了他們一張“隨訪卡”，寫著我的手機號：“有問題隨時打，別等嚴(yán)重了才來?！被颊呶罩ㄕf：“護(hù)士，你們比我家人還操心?！蹦且豢?，覺得所有的付出都值了。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的感受是：電擊傷后的腎功能監(jiān)測，不是“查幾個指標(biāo)”那么簡單，而是一場“與時間賽跑的戰(zhàn)役”。從患者入院的第一分鐘，我們就要警惕肌肉溶解的“毒素風(fēng)暴”，通過尿量、尿色、血生化的動態(tài)觀