一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：“預(yù)防比搶救更重要”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科高血壓腦病護(hù)理干預(yù)查房課件01前言前言站在急診科的護(hù)士站，望著走廊里此起彼伏的監(jiān)護(hù)儀屏幕，我總在想：高血壓這個(gè)“無聲殺手”，究竟藏著多少我們忽視的風(fēng)險(xiǎn)？據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2024》統(tǒng)計(jì)，我國高血壓患者已超3億，其中約1%~2%會(huì)因血壓急劇升高引發(fā)高血壓腦病——這是急診科最常見的危象之一，也是我們護(hù)理工作中必須“搶時(shí)間、守細(xì)節(jié)”的關(guān)鍵戰(zhàn)場。高血壓腦病并非單純的血壓升高，而是因腦小動(dòng)脈持續(xù)痙攣導(dǎo)致的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至抽搐、腦疝。去年我參與搶救的一位患者，入院時(shí)血壓230/140mmHg，家屬哭著說“他平時(shí)就頭暈，想著吃片藥就行”——這樣的教訓(xùn)太多了。今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從急救到康復(fù)，系統(tǒng)梳理高血壓腦病的護(hù)理邏輯，希望能為大家在臨床中“多一分預(yù)判、少一分驚險(xiǎn)”。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，我剛交接完班，就聽見搶救室的門被“砰”地推開。120送來了65歲的張叔，家屬一邊跑一邊喊：“大夫，他頭疼得直撞墻，剛才還吐了，現(xiàn)在叫不醒了！”現(xiàn)病史張叔6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛（自述“像頭要炸開”），伴惡心、噴射性嘔吐2次（胃內(nèi)容物），隨后逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題。家屬代訴：患者有高血壓病史10年，平時(shí)自測血壓在160~180/90~100mmHg，因“吃藥后頭暈”自行停藥3個(gè)月，近1周因家庭矛盾情緒激動(dòng)，未監(jiān)測血壓。入院查體T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP240/150mmHg（右上肢）；意識(shí)模糊，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，心率102次/分，律齊；雙側(cè)巴氏征（±），肢體肌力檢查不配現(xiàn)病史合。輔助檢查急診頭顱CT：未見腦出血及梗死灶（排除腦卒中）；心電圖：竇性心動(dòng)過速，左室高電壓；血生化：肌酐135μmol/L（升高），血鉀3.2mmol/L（偏低）；尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞（+）。初步診斷高血壓腦?。ǜ哐獕何Ｏ螅⒏哐獕?級(jí)（極高危）、低鉀血癥、腎損傷（輕度）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，我們的評(píng)估必須“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要挖掘隱藏的風(fēng)險(xiǎn)因素。健康史評(píng)估通過與家屬溝通，我們補(bǔ)充了這些信息：張叔退休前是貨車司機(jī)，長期熬夜、飲食不規(guī)律，口味重（每餐必吃咸菜）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無煙酒嗜好，但“愛生悶氣”；近3個(gè)月因兒子創(chuàng)業(yè)失敗，情緒持續(xù)低落。這些信息為后續(xù)心理護(hù)理和健康教育提供了方向——他的高血壓控制差，不僅是用藥問題，更是生活方式和心理狀態(tài)的綜合結(jié)果。身體狀況評(píng)估生命體征：血壓（240/150mmHg）是核心指標(biāo)，遠(yuǎn)超高血壓腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)（通常認(rèn)為DBP＞130mmHg或SBP＞220mmHg）；心率增快（102次/分）可能是血壓升高的代償，也可能提示心功能受累。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分）、煩躁、巴氏征（±），提示腦水腫已影響皮層功能；瞳孔對(duì)光反射遲鈍需警惕腦疝先兆。其他系統(tǒng)：肌酐升高、尿蛋白陽性，提示腎小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致腎損傷；低鉀血癥可能與長期飲食不均衡（蔬菜攝入少）有關(guān)，也可能因應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮促進(jìn)鉀排出。心理社會(huì)評(píng)估張叔清醒時(shí)反復(fù)說“我怎么這么沒用”，家屬則自責(zé)“沒看好他”。我們觀察到：患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒（可能因疾病失控感和家庭壓力），家屬缺乏高血壓管理知識(shí)（認(rèn)為“頭暈才吃藥”），家庭支持系統(tǒng)薄弱（兒子在外地，老伴文化程度低）。輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估入院2小時(shí)復(fù)查血壓220/135mmHg（仍高），復(fù)查頭顱CT無新病灶；3小時(shí)后血肌酐升至148μmol/L（腎損傷進(jìn)展），血鉀2.9mmol/L（需警惕心律失常）。這些數(shù)據(jù)提示我們：降壓速度需更謹(jǐn)慎，同時(shí)需關(guān)注靶器官損傷的動(dòng)態(tài)變化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性意識(shí)障礙與腦水腫、顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)（首優(yōu)）依據(jù)：GCS評(píng)分12分，呼之能應(yīng)但回答不切題，煩躁不安。潛在并發(fā)癥：腦疝、急性腎損傷、心力衰竭（首優(yōu)）依據(jù)：血壓持續(xù)＞220/130mmHg，肌酐進(jìn)行性升高，心率快。3.疼痛：頭痛與血壓急劇升高導(dǎo)致腦血管痙攣、腦水腫有關(guān)（中優(yōu)）4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏高血壓規(guī)范管理及高血壓腦病預(yù)防知識(shí)（次優(yōu)）5.焦慮/抑郁與疾病突發(fā)、健康狀況改變及家庭壓力有關(guān)（次優(yōu)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：自行停藥3個(gè)月，認(rèn)為“頭暈才需要吃藥”，家屬未監(jiān)督血壓監(jiān)測。依據(jù)：患者主訴“頭要炸開”，伴噴射性嘔吐（顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)）。依據(jù)：患者反復(fù)自責(zé)，家屬情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)控制血壓至安全范圍（160~180/100~110mmHg），48小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清，72小時(shí)內(nèi)頭痛緩解，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院前掌握規(guī)范用藥及自我管理方法。圍繞目標(biāo)，我們制定了以下措施：血壓管理：精準(zhǔn)調(diào)控，避免“降得太快”很多人認(rèn)為“血壓越高，降得越快越好”，但張叔的情況恰恰相反——他的腦小動(dòng)脈長期處于高壓力狀態(tài)，突然大幅降壓會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足，甚至腦梗死。用藥選擇：遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入（初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整），該藥能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，對(duì)腦血流影響較小；避免使用硝苯地平舌下含服（曾因降壓過快導(dǎo)致腦梗死的案例）。監(jiān)測頻率：每5~10分鐘測血壓1次，維持SBP下降幅度≤25%（即從240mmHg降至180mmHg左右），2小時(shí)內(nèi)不低于160/100mmHg，24~48小時(shí)逐步降至140/90mmHg（患者有腎損傷，目標(biāo)可放寬至150/90mmHg）。注意事項(xiàng)：泵入時(shí)避免藥液外滲（硝酸甘油對(duì)局部組織有刺激性），觀察患者有無面部潮紅、頭痛（藥物常見反應(yīng)，需與原發(fā)病鑒別）。脫水降顱壓：爭分奪秒，保護(hù)腦功能215腦水腫是高血壓腦病的核心病理改變，快速降顱壓能挽救神經(jīng)細(xì)胞。甘露醇使用：20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），每6小時(shí)1次。需注意：靜脈穿刺選擇粗直血管（甘露醇高滲易致靜脈炎）。4觀察有無心悸、胸痛（快速補(bǔ)液可能誘發(fā)心衰）；3監(jiān)測尿量（每小時(shí)≥30ml，避免腎損傷加重）；6體位配合：抬高床頭15~30，以利靜脈回流；昏迷時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。癥狀護(hù)理：對(duì)癥處理，緩解痛苦頭痛護(hù)理：保持環(huán)境安靜（噪音會(huì)加重頭痛），指導(dǎo)家屬避免大聲交談；必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮10mg肌注（緩解煩躁，間接減輕頭痛）；觀察頭痛性質(zhì)變化（如突然加劇伴意識(shí)惡化，警惕腦疝）。嘔吐護(hù)理：及時(shí)清理嘔吐物，記錄量及性狀；嘔吐后予溫水漱口，保持口腔清潔；暫禁食（避免加重胃腸負(fù)擔(dān)），待嘔吐緩解后予溫涼流質(zhì)飲食。用藥觀察：“細(xì)節(jié)決定成敗”張叔的治療涉及多種藥物，每一種都需要“盯著看”：硝酸甘油：除了監(jiān)測血壓，還要注意心率（若＞110次/分，可能提示血容量不足，需報(bào)告醫(yī)生）；補(bǔ)鉀治療：因血鉀2.9mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid口服+靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），需監(jiān)測心電圖（警惕T波低平、U波出現(xiàn)），并復(fù)查血鉀（每4小時(shí)1次）；護(hù)腎治療：予腎康注射液改善腎循環(huán)，觀察尿量及顏色（若尿量＜400ml/d或出現(xiàn)肉眼血尿，及時(shí)處理）。心理護(hù)理：“他需要被理解”張叔清醒后反復(fù)說：“我就是個(gè)累贅?！蔽覀冎?，這種自責(zé)背后是對(duì)疾病的恐懼和對(duì)家庭的愧疚。共情溝通：“您現(xiàn)在的難受我們都看在眼里，其實(shí)您能堅(jiān)持到現(xiàn)在已經(jīng)很了不起了?！保ㄏ瓤隙?，再建立信任）；家庭參與：把兒子叫回床邊，讓他說：“爸，我們需要您。”（親情支持往往比說教更有效）；情緒疏導(dǎo)：教張叔深呼吸放松法（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓腦病的并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，稍有疏忽就可能致命。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：意識(shí)是否進(jìn)行性惡化（GCS評(píng)分下降）、雙側(cè)瞳孔是否不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm以上）、有無頸項(xiàng)強(qiáng)直或劇烈嘔吐；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管），快速靜滴20%甘露醇250ml，準(zhǔn)備腦室穿刺物品（急診科需常備）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：每小時(shí)尿量（＜0.5ml/kgh提示腎損傷加重）、血肌酐變化（每日升高≥44.2μmol/L需警惕）；護(hù)理措施：限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），指導(dǎo)低蛋白飲食（0.6~0.8g/kgd，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：有無呼吸困難（端坐呼吸）、雙肺濕啰音、咳粉紅色泡沫痰；護(hù)理措施：取半臥位，高流量吸氧（6~8L/min，濕化瓶加20%~30%酒精），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（利尿減輕心臟負(fù)荷），控制輸液速度（≤30滴/分）。張叔住院期間，我們通過每小時(shí)巡視、動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了他尿量減少（每小時(shí)25ml）和雙肺底濕啰音（提示早期心衰），經(jīng)調(diào)整補(bǔ)液速度和加用呋塞米后，癥狀很快緩解——這就是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的意義。07健康教育：“預(yù)防比搶救更重要”健康教育：“預(yù)防比搶救更重要”出院前一天，張叔拉著我的手說：“閨女，我以后一定聽你們的，再也不瞎停藥了。”這讓我覺得，所有的宣教都值了。我們的健康教育分3層：疾病知識(shí)：“高血壓腦病不是‘突然’發(fā)生的”用通俗的話解釋：“您的腦血管就像一根老化的水管，血壓突然升高就像水壓太大，水管會(huì)‘鼓包’（腦水腫），甚至‘漏水’（腦疝）。以后如果出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、看東西模糊，一定要立刻來醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)：“規(guī)律服藥比‘臨時(shí)降壓’更重要”強(qiáng)調(diào)依從性：“降壓藥不是止痛藥，不能疼了才吃。您的藥是每天早上7點(diǎn)吃，就算血壓正常也要吃（除非醫(yī)生說停）?！弊R(shí)別副作用：“吃了藥如果頭暈、乏力，先坐下別走動(dòng)，測個(gè)血壓，如果低于110/70mmHg，就聯(lián)系我們調(diào)藥，別自己停藥?！鄙罘绞剑骸皬摹茏臁健樞摹憋嬍常骸懊刻禧}不超過5克（大概一啤酒瓶蓋），少吃咸菜、腌肉；多吃香蕉、菠菜補(bǔ)鉀（但腎功能不好要少吃）。”1運(yùn)動(dòng)：“每天走30分鐘，慢走就行，別爬樓梯、搬重物（避免血壓驟升）?！?情緒：“有心事找家人聊，或者來我們的高血壓病友群，別自己憋著——情緒激動(dòng)一次，相當(dāng)于給血管‘踩一腳急剎車’?！?隨訪計(jì)劃：“我們一直都在”出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查血壓、腎功能；建立微信隨訪群，護(hù)士每天推送1條健康提醒（如“今天天氣冷，出門戴帽子”）；預(yù)約社區(qū)家庭醫(yī)生，每月上門測血壓（針對(duì)行動(dòng)不便的患者）。08總結(jié)總結(jié)站在張叔出院的病房門口，看著他和老伴慢慢走出去的背影，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他那痛苦的模樣。這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：高血壓腦病的護(hù)理，是“分秒必爭的急救”與“細(xì)致入微的管理”的結(jié)合——我們不僅要在急診科“搶回生命”，更要通過全程干預(yù)“守住健康”。未來，隨著精準(zhǔn)護(hù)理理念的推進(jìn)，我們可以做得更好：比如