一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科橫紋肌溶解綜合征多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲與醫(yī)護(hù)人員的腳步聲交織成日常的緊張節(jié)奏。這些年，隨著運動熱潮興起、藥物種類增多及創(chuàng)傷事件頻發(fā)，橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis，簡稱RM）的急診接診量呈明顯上升趨勢。作為急診科的“隱形殺手”，RM起病急、進(jìn)展快，若未及時識別和干預(yù)，短時間內(nèi)可能引發(fā)急性腎損傷（AKI）、高鉀血癥甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率高達(dá)8%-15%。但更讓我觸動的是，RM的救治從來不是“一個科室的戰(zhàn)斗”——從急診分診到檢驗加急、從腎內(nèi)科會診到ICU支持，從護(hù)理團隊的24小時監(jiān)護(hù)到康復(fù)期的隨訪指導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作（MDT）的高效運轉(zhuǎn)往往決定著患者的預(yù)后。今天，我們以一例典型RM病例為切入點，結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)梳理急診科RM的全流程管理，希望為一線醫(yī)護(hù)提供可參考的協(xié)作模板。02病例介紹病例介紹記得今年3月的一個夜班，凌晨2點，120送來了一位32歲的男性患者。他蜷在平車上，眉頭緊蹙，呻吟著說：“大夫，我全身疼得動不了，尿也是醬油色……”主訴：全身肌肉酸痛伴乏力48小時，醬油色尿12小時?，F(xiàn)病史：患者為健身愛好者，3天前嘗試“空腹高強度間歇訓(xùn)練（HIIT）”2小時，結(jié)束后即感雙下肢肌肉酸痛，未重視。次日疼痛蔓延至軀干及上肢，伴明顯乏力、惡心，自行服用布洛芬2片（0.2g/片），無緩解。12小時前發(fā)現(xiàn)尿液呈深褐色，今晨出現(xiàn)少尿（4小時尿量約100ml），遂急診就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，近期未服用其他藥物或補充劑。體格檢查：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容；雙下肢股四頭肌、腓腸肌壓痛（+++），肌張力減低；雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+）；皮膚無瘀斑，無黃染。病例介紹輔助檢查（急診快速檢測）：血常規(guī)：WBC13.2×10?/L（↑），HGB145g/L，PLT210×10?/L；血生化：CK（肌酸激酶）186500U/L（↑，正常參考值24-195U/L），CK-MB1200U/L（↑），肌紅蛋白（Myo）3200ng/mL（↑，正常參考值男性20-70ng/mL）；腎功能：Scr（血肌酐）215μmol/L（↑，正常53-106μmol/L），BUN（尿素氮）12.3mmol/L（↑）；電解質(zhì)：K?5.8mmol/L（↑，正常3.5-5.3mmol/L），HCO??18mmol/L（↓）；病例介紹尿常規(guī)：隱血（+++），蛋白（++），鏡檢紅細(xì)胞0-2/HP（提示肌紅蛋白尿）。結(jié)合病史、癥狀及檢驗結(jié)果，急診初步診斷為“橫紋肌溶解綜合征（運動性）；急性腎損傷（AKI2期）；高鉀血癥”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”。我們從“誘因-癥狀-并發(fā)癥風(fēng)險”三個維度展開，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。1.健康史評估：重點追問誘因?；颊呙鞔_為“空腹+高強度運動”，且未及時補充水分，符合運動性RM的典型誘因（占RM病例的15%-30%）。需注意的是，近期無外傷、感染或藥物（如他汀類、抗精神病藥）使用史，排除其他常見病因。2.身體狀況評估：局部表現(xiàn)：肌肉疼痛范圍（軀干+四肢）、壓痛程度（+++）、肌力（雙下肢Ⅲ級，上肢Ⅳ級），提示肌肉損傷廣泛；全身表現(xiàn)：發(fā)熱（37.8℃，可能與肌肉分解產(chǎn)物吸收有關(guān)）、心率增快（112次/分，需警惕容量不足或高鉀血癥影響）；護(hù)理評估尿液觀察：醬油色尿、尿量減少（4小時100ml，提示腎灌注不足或腎小管堵塞）；腎功能指標(biāo)：Scr215μmol/L（較基礎(chǔ)值升高>50%，符合AKI2期診斷）；電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥（5.8mmol/L）是RM早期最危險的并發(fā)癥，需立即處理。3.心理社會評估：患者年輕，首次經(jīng)歷嚴(yán)重健康事件，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“還能健身嗎？”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）；家屬陪同，但對RM認(rèn)知幾乎為零，需加強溝通。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷/高鉀血癥/彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）——與肌紅蛋白堵塞腎小管、鉀離子釋放及凝血功能紊亂有關(guān)依據(jù)：Scr升高、少尿、血鉀5.8mmol/L；CK顯著升高（>5000U/L時AKI風(fēng)險增加）。疼痛：與肌肉細(xì)胞溶解、炎癥因子釋放有關(guān)依據(jù)：患者主訴全身肌肉酸痛（VAS評分7分），壓痛明顯。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.體液不足/潛在體液過多：與腎前性少尿（早期）或腎性少尿（進(jìn)展期）有關(guān)依據(jù)：尿量減少，心率增快；若補液過量可能加重肺水腫。焦慮：與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問預(yù)后。知識缺乏：缺乏RM誘因、預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識依據(jù)：患者及家屬對“空腹運動風(fēng)險”“補液重要性”認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們聯(lián)合急診醫(yī)生、腎內(nèi)科、檢驗、藥劑等多學(xué)科制定目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施。目標(biāo)1：24小時內(nèi)控制血鉀≤5.0mmol/L，48小時內(nèi)尿量≥0.5ml/(kgh)，72小時內(nèi)CK下降50%措施：液體管理（關(guān)鍵?。鹤裱跋瓤旌舐?、量出為入”原則。急診立即建立2條靜脈通路（一條用于補液，一條用于特殊用藥），初始補液速度1-2ml/(kgh)（患者65kg，約65-130ml/h），目標(biāo)尿量≥200-300ml/h（需監(jiān)測CVP避免容量過負(fù)荷）。補液選擇等滲鹽水（0.9%NaCl）聯(lián)合碳酸氫鈉（堿化尿液至pH≥6.5，促進(jìn)肌紅蛋白溶解），請藥劑科調(diào)整補液方案（本例予0.9%NaCl1000ml+5%NaHCO?100ml靜滴）。護(hù)理目標(biāo)與措施降鉀處理：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜滴（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時聯(lián)系腎內(nèi)科會診（若血鉀持續(xù)>6.5mmol/L需緊急血液凈化）。動態(tài)監(jiān)測：每2小時記錄尿量、尿色；每4小時復(fù)查電解質(zhì)、CK、Scr（檢驗團隊開通急診通道，30分鐘內(nèi)出結(jié)果）；每6小時評估CVP（維持8-12cmH?O）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)疼痛VAS評分≤3分措施：非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取舒適體位（避免壓迫受損肌肉），局部冷敷（減少炎癥滲出）；藥物干預(yù)：避免使用NSAIDs（可能加重腎損傷），予對乙酰氨基酚0.5g口服（每6小時1次），觀察鎮(zhèn)痛效果；護(hù)理目標(biāo)與措施分散注意力：播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸放松。目標(biāo)3：住院期間無容量過負(fù)荷或脫水表現(xiàn)措施：精確記錄24小時出入量（包括隱性失水，如呼吸、出汗）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重，波動>0.5kg提示容量異常）；觀察肺底啰音、頸靜脈充盈度（若出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，立即減慢補液并通知醫(yī)生）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評分≤7分措施：主動溝通：用通俗語言解釋“肌肉損傷-肌紅蛋白尿-腎損傷”的病理過程，強調(diào)“早干預(yù)可逆轉(zhuǎn)”；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴、鼓勵，共同制定“每日小目標(biāo)”（如“今天尿量達(dá)標(biāo)”“明天CK下降”）；成功案例分享：經(jīng)患者同意，簡述1例類似病例的康復(fù)過程（如“去年有位健身愛好者和您情況相似，規(guī)范治療2周后完全恢復(fù)”）。目標(biāo)5：出院前掌握RM預(yù)防要點措施：結(jié)合圖文手冊，分階段講解（詳見第七部分“健康教育”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RM的并發(fā)癥是“連環(huán)炸彈”，需“早識別、早阻斷”。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量（<0.5ml/(kgh)持續(xù)6小時）、Scr動態(tài)升高、尿比重降低（<1.010）；護(hù)理重點：嚴(yán)格落實補液計劃（必要時CRRT支持）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；監(jiān)測血尿素氮、尿酸（尿酸升高會加重腎小管堵塞）。本例患者入院12小時后尿量增至150ml/h，Scr降至182μmol/L，提示補液有效。高鉀血癥觀察要點：心電圖T波高尖（“帳篷波”）、心率減慢、肌無力（從下肢開始）；護(hù)理重點：避免含鉀食物（如香蕉、橙子）；采集血標(biāo)本時避免溶血（否則假性高鉀）；備好鈣劑、胰島素、葡萄糖及血液凈化設(shè)備（本例血鉀4小時后降至5.2mmol/L，未需透析）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀點瘀斑、穿刺點滲血、PT/APTT延長、PLT進(jìn)行性下降；護(hù)理重點：減少有創(chuàng)操作；監(jiān)測凝血功能（每12小時1次）；若出現(xiàn)出血，配合輸注冷沉淀或血漿。筋膜間隔綜合征觀察要點：受累肢體腫脹、張力增高、感覺異常（如麻木）、遠(yuǎn)端動脈搏動減弱；護(hù)理重點：避免肢體受壓（抬高10-15cm）；測量肢體周徑（每日同一時間、同一部位）；若懷疑筋膜室壓力>30mmHg，立即聯(lián)系外科行切開減壓。07健康教育健康教育健康教育需“分階段、個性化”，本例患者年輕、有健身需求，重點強調(diào)“預(yù)防復(fù)發(fā)”。急性期（住院1-3天）：疾病知識：用圖示講解“運動過度→肌肉損傷→肌紅蛋白釋放→腎損傷”的鏈條，說明“醬油色尿”是關(guān)鍵預(yù)警信號；治療配合：解釋補液、堿化尿液的目的（“沖掉堵塞腎小管的肌紅蛋白”），強調(diào)“不能自行調(diào)慢輸液速度”；飲食指導(dǎo)：低鹽（<5g/d）、低鉀（避免高鉀食物）、高維生素（促進(jìn)肌肉修復(fù)），每日飲水（經(jīng)口+靜脈）約2500-3000ml（根據(jù)尿量調(diào)整）?；謴?fù)期（住院4-7天）：健康教育運動指導(dǎo)：絕對臥床至CK降至正常2倍以下（本例CK72小時后降至90000U/L，1周后降至5000U/L）；逐步恢復(fù)活動（從床上抬腿→坐起→床邊站立，避免突然用力）；藥物指導(dǎo)：避免使用他汀類、貝特類降脂藥（若因其他疾病需用，需監(jiān)測CK）；慎用NSAIDs（可選用對乙酰氨基酚短期鎮(zhèn)痛）。出院后（1-3個月）：運動計劃：3個月內(nèi)避免高強度運動（如HIIT、馬拉松），從低強度有氧（如快走、游泳）開始，逐漸增加時長（每周增加<10%）；運動前充分熱身（10-15分鐘），運動中每15-20分鐘補充水分（含電解質(zhì)飲料更佳）；自我監(jiān)測：若出現(xiàn)肌肉酸痛（休息后不緩解）、尿色變深，立即就診；健康教育隨訪計劃：出院后1周復(fù)查CK、Scr；1個月復(fù)查腎功能、尿常規(guī)；3個月評估運動耐量（可在康復(fù)科指導(dǎo)下制定方案）。08總結(jié)總結(jié)站在患者出院時的病房里，他握著我的手說：“以前只想著‘突破極限’，現(xiàn)在才知道‘保護(hù)身體’更重要?！边@句話讓我更深刻理解：RM的救治不僅是“救命”，更是“育人”?；仡櫛纠鄬W(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵體現(xiàn)在：急診快速識別（1小時內(nèi)完成CK、Myo檢測）、腎內(nèi)科早期介入（制定補液+堿化方案）、檢驗團隊“隨叫隨到”、康復(fù)科提