一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科橫紋肌溶解綜合征預防查房課件01前言前言作為急診科護士，我常在夜班時遇到這樣的場景：凌晨三點，一位年輕小伙子捂著大腿被扶進搶救室，皺著眉頭說“腿像灌了鉛，尿色紅得像濃茶”；或是一位老年患者因“感冒”自行加量服用他汀類藥物，3天后出現全身乏力、意識模糊……這些病例的背后，都指向同一個兇險的急癥——橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis，簡稱RM）。近年來，隨著健身熱潮興起、藥物種類增多及交通事故頻發(fā)，RM在急診科的接診率較5年前上升了37%（據我院2020-2024年急診病例統(tǒng)計）。它看似“普通”，卻可能在48小時內引發(fā)急性腎損傷（AKI）、高鉀血癥甚至多器官衰竭，致死率高達8%-15%。預防，是降低RM危害的關鍵。今天的查房，我們就從一例典型病例入手，系統(tǒng)梳理RM的護理要點，希望通過這次討論，讓“早識別、早干預”的理念深植每位急診護理人員心中。02病例介紹病例介紹先和大家分享上個月我參與搶救的一位患者：張某，男，25歲，健身愛好者。主訴“劇烈運動后雙下肢酸痛3天，尿色加深1天”。現病史：患者為參加馬拉松集訓，4天前進行了連續(xù)2小時高強度深蹲（約200次）+10公里變速跑，次日晨起感雙大腿肌肉酸痛，自行熱敷后未緩解；3天來疼痛逐漸加重，伴行走困難，1天前發(fā)現尿液呈“醬油色”，無發(fā)熱、腰痛，今晨因惡心、乏力加重由家屬送診。查體：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；神清，痛苦面容，雙大腿腫脹（周徑較健側增粗3cm），局部皮溫升高，壓痛（+++），雙下肢肌力3級；雙側腎區(qū)無叩擊痛。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示WBC12.5×10?/L（中性粒細胞82%）；血生化：CK（肌酸激酶）28500U/L（正常參考值24-195U/L），肌紅蛋白（Myo）1800ng/mL（正常＜107ng/mL），血肌酐（Scr）186μmol/L（正常＜115μmol/L），血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L）；尿常規(guī)：隱血（+++），蛋白（+），鏡檢無紅細胞；泌尿系超聲未見結石及梗阻。結合病史、癥狀及檢查，患者確診為“運動性橫紋肌溶解綜合征”，收入急診搶救室。這例患者的特點很典型：有明確的運動誘因，癥狀從肌肉痛逐漸進展至肌紅蛋白尿，且已出現腎功能損傷早期表現。他的救治過程，正是我們今天討論的最佳切入點。03護理評估護理評估面對RM患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住關鍵指標，又不能遺漏潛在風險。結合張某的病例，我們從三方面展開：健康史評估首先要追問誘因——這是預防RM復發(fā)的核心。張某的誘因明確：短時間內高強度無氧運動（深蹲）導致肌肉過度牽拉，同時長時間奔跑造成肌肉缺血-再灌注損傷。但臨床中誘因遠不止運動：我曾遇到過因醉酒后趴睡6小時致“擠壓綜合征”的患者，也有因服用洛伐他汀+紅霉素（藥物相互作用）引發(fā)RM的老年患者，甚至有因中暑高熱導致肌肉溶解的建筑工人。因此，評估時需詳細詢問：近期是否有劇烈運動/外傷/長時間固定體位？是否服用他汀類、抗精神病藥或非法藥物（如可卡因）？是否存在感染、高熱或代謝性疾病（如甲減）？身體狀況評估肌肉相關癥狀：疼痛部位（近端肌群為主，如大腿、肩背部）、程度（是否影響活動）、腫脹范圍（周徑測量）及皮溫變化（局部炎癥反應）。張某雙大腿腫脹伴壓痛，符合典型表現。01尿液觀察：尿色（醬油色、茶色）、尿量（是否＜0.5ml/kg/h）、尿比重（濃縮或稀釋）。張某的“醬油尿”是肌紅蛋白濾過的直接證據，而尿量雖暫時正常（40ml/h），但Scr升高提示已出現腎損傷。02生命體征與全身反應：高熱（肌肉分解產熱）、心率增快（高鉀或容量不足）、意識改變（代謝紊亂）。張某T37.8℃、P105次/分，需警惕后續(xù)高鉀血癥加重。03心理社會狀況評估RM起病急、癥狀重，患者常因“突然喪失活動能力”“尿液異?！碑a生恐懼。張某入院時反復問：“會不會癱瘓？”“腎會不會壞？”家屬也焦慮地詢問：“以后還能健身嗎？”這提示我們需關注患者的心理狀態(tài)——焦慮不僅影響依從性，還可能加重應激反應，影響預后。小結：通過多維度評估，我們明確了張某的高危因素（運動誘因）、當前損害（肌肉溶解+早期腎損傷）及心理需求（安全感與疾病認知），為后續(xù)護理診斷提供了依據。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合RM的病理生理（肌肉細胞破壞→肌紅蛋白等毒性物質釋放→腎損傷、電解質紊亂），張某的主要護理診斷如下：01潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）、高鉀血癥、彌散性血管內凝血（DIC）（依據：Scr升高、血鉀臨界值、CK顯著升高提示肌紅蛋白負荷重）。03焦慮：與疾病進展快、擔心預后有關（依據：反復詢問“會不會留后遺癥”，睡眠差）。05急性疼痛：與肌肉損傷及炎癥反應有關（依據：雙大腿腫脹、壓痛+++，VAS評分7分）。02知識缺乏：缺乏橫紋肌溶解的誘因識別及預防知識（依據：患者自述“以為肌肉痛是運動后正常現象，沒在意尿色變化”）。04這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響患者配合度，并發(fā)癥是威脅生命的核心，知識缺乏可能導致再次發(fā)病，焦慮則需貫穿全程干預。0605護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時內控制肌肉損傷進展、預防AKI、糾正電解質紊亂、緩解焦慮”的核心目標，并細化為以下措施：疼痛管理：緩解癥狀，改善舒適度藥物干預：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解輕中度疼痛，避免使用腎毒性藥物（如吲哚美辛）；若疼痛劇烈（VAS＞7分），可短期使用阿片類藥物（如哌替啶），但需監(jiān)測呼吸抑制風險。張某VAS7分，予布洛芬口服后2小時評分降至4分。非藥物干預：①制動與體位：雙下肢抬高15-30，促進靜脈回流，減輕腫脹；②冷敷（傷后48小時內）：用冰袋包裹毛巾敷于腫脹部位，每次15-20分鐘，間隔1小時，降低局部代謝率，減少肌細胞繼續(xù)破壞；③分散注意力：播放患者喜歡的音樂，指導其緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），緩解痛覺敏感。液體復蘇與堿化尿液：阻斷腎損傷關鍵鏈RM最危險的病理環(huán)節(jié)是肌紅蛋白在酸性環(huán)境下沉積于腎小管，導致AKI。因此，“大量補液+堿化尿液”是核心措施：補液方案：目標是維持尿量＞200-300ml/h（成人），首日補液量常需4000-6000ml（根據體重調整）。張某體重70kg，首日計劃補液5000ml（前6小時快速輸注2000ml生理鹽水，后18小時勻速輸注3000ml）。護理中需密切監(jiān)測：①中心靜脈壓（CVP）：維持6-12cmH?O，避免容量過負荷（如呼吸困難、肺底濕啰音）；②尿量：每小時記錄，若尿量＜150ml/h，及時通知醫(yī)生調整速度；③心率、血壓：若補液后心率仍＞100次/分、血壓下降，需警惕隱匿性失血（罕見但需排除）。液體復蘇與堿化尿液：阻斷腎損傷關鍵鏈堿化尿液：遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉125-250ml靜滴，維持尿pH＞6.5（用pH試紙每2小時檢測1次）。張某用藥后尿pH從5.0升至6.8，有效減少了肌紅蛋白沉積。監(jiān)測與干預：警惕致命并發(fā)癥高鉀血癥：肌肉分解會釋放大量鉀離子，張某入院時血鉀5.2mmol/L（臨界值），需每4小時復查電解質，同時觀察心電圖（T波高尖是早期信號）。若血鉀＞6.0mmol/L，立即遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（拮抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內轉移），必要時準備血液凈化。AKI：除監(jiān)測尿量、Scr外，需觀察是否出現水腫（眼瞼、骶尾部）、惡心嘔吐（尿毒癥毒素蓄積）。張某入院24小時后Scr升至210μmol/L，但尿量維持在250ml/h，未進展為少尿型AKI。DIC：若患者出現皮膚瘀點、注射部位滲血、凝血時間延長（PT/APTT＞正常1.5倍），需立即報告醫(yī)生，必要時輸注新鮮冰凍血漿。心理護理：建立信任，緩解焦慮共情溝通：“我理解您現在很擔心，肌肉痛和尿色變化確實讓人害怕，但我們科處理過很多類似患者，大部分都能恢復。”用具體案例（如“上個月有位和您同齡的患者，經過補液和休息，1周后就出院了”）增強信心。參與式教育：用圖示講解“肌肉損傷-肌紅蛋白-腎臟”的關系，讓患者明白“多喝水、配合補液”的重要性，將被動治療轉為主動配合。張某在了解機制后，主動說：“護士，我覺得尿量多了，是不是好轉了？”效果評價：經過72小時干預，張某疼痛VAS評分降至2分，尿量維持300ml/h，Scr降至145μmol/L，血鉀4.8mmol/L，焦慮情緒明顯緩解，達到了預期目標。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理RM的并發(fā)癥是“隱形殺手”，需24小時嚴密監(jiān)測。結合臨床經驗，我們總結了三大重點：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、Scr（48小時內升高≥26.5μmol/L）、尿比重（降低提示腎小管濃縮功能障礙）、有無水腫（尤其肺水腫的早期表現：呼吸頻率增快、夜間陣發(fā)性呼吸困難）。護理關鍵：嚴格記錄出入量（包括隱性失水：呼吸、出汗），限制鉀、磷攝入（避免香蕉、橘子、堅果），若進展為少尿期，需控制補液量（前一日尿量+500ml），并做好血液透析準備（如保護血管通路）。高鉀血癥觀察要點：心電圖（T波高尖→QRS增寬→室顫）、神經肌肉癥狀（肢體麻木、乏力加重）、血鉀值（＞5.0mmol/L即需警惕）。緊急處理：一旦血鉀＞6.5mmol/L或出現惡性心律失常，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（1-3分鐘內），同時予胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（15分鐘起效），并準備血液凈化（最有效方法）。DIC觀察要點：皮膚黏膜出血點、注射部位滲血、鼻出血，實驗室指標（PLT＜100×10?/L，FIB＜1.5g/L，D-二聚體升高）。01護理關鍵：操作時動作輕柔（避免肌注），靜脈穿刺后延長按壓時間（5-10分鐘），避免使用抗凝藥物（如低分子肝素），必要時輸注血小板或冷沉淀。02我曾參與搶救一位因擠壓綜合征合并DIC的患者，當時他的牙齦持續(xù)滲血，PLT降至20×10?/L，我們一邊壓迫止血，一邊快速輸注血小板，最終轉危為安。這讓我深刻體會到：并發(fā)癥的早期識別，就是在和死神搶時間。0307健康教育健康教育預防RM復發(fā)，健康教育是“最后一公里”。我們需根據患者的認知水平，用“生活化語言”傳遞關鍵信息：急性期教育（住院期間）030201誘因規(guī)避：“近期避免劇烈運動（如深蹲、馬拉松）、長時間壓迫肢體（如醉酒后固定體位），不要自行加量服用他汀類藥物（需遵醫(yī)囑）?！弊晕冶O(jiān)測：“如果尿液顏色變深（像濃茶或醬油）、肌肉痛到走不了路，立刻來醫(yī)院?！庇盟幣浜希骸把a液時可能會頻繁上廁所，這是好事，說明藥物在幫助排出毒素，不要因為麻煩而調慢滴速。”恢復期教育（出院前）1運動指導：“3個月內以低強度運動為主（如快走、游泳），逐漸增加運動量，運動前充分熱身（10-15分鐘動態(tài)拉伸），運動中每30分鐘補充電解質水（避免脫水）。”2藥物警示：“如果因其他疾病需要服藥，一定要告訴醫(yī)生你得過橫紋肌溶解，避免使用可能引起肌肉損傷的藥物（如某些抗生素、抗精神病藥）?！?隨訪計劃：“出院后1周復查CK、Scr，1個月內每月復查，若出現乏力、尿色異常，隨時就診。”4張某出院時，我給他發(fā)了一張“RM預防卡片”，上面畫著簡單的示意圖（運動前熱身→適量補水→出現癥狀及時就醫(yī)），他笑著說：“這下我可記住了，以后健身再也不‘拼命’了?！?8總結總結從張某的救治中，我們看到：橫紋肌溶解的核心是“早”——早識別誘因（運動、藥物、擠壓）、早發(fā)現癥狀（肌肉痛、醬油尿）、早干預（補液、