一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科橫紋肌溶解綜合征質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在2025年的急診科護(hù)士站，望著墻上“時間就是生命”的標(biāo)語，我常常想起去年冬天那個讓我印象深刻的夜班——一位23歲的健身教練因“過度訓(xùn)練后全身酸痛、醬油色尿”被送入院，最終確診為橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis,RM）。當(dāng)時他的肌酸激酶（CK）高達(dá)12.8萬U/L，血鉀6.2mmol/L，血壓158/96mmHg……這樣的病例讓我深刻意識到：RM作為急診科的“隱形殺手”，起病急、進(jìn)展快，若早期識別和干預(yù)不及時，可能迅速引發(fā)急性腎損傷（AKI）、高鉀血癥甚至多器官衰竭。近年來，隨著運動健身普及、藥物/毒物暴露增加及代謝性疾病高發(fā)，RM的急診接診率較10年前上升了47%（2024年《中國急診醫(yī)學(xué)年度報告》數(shù)據(jù)）。而質(zhì)量控制查房作為提升護(hù)理同質(zhì)化水平的核心工具，正是我們應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的“利器”。前言今天，我們以科內(nèi)近期收治的1例典型RM患者為切入點，從“評估-診斷-干預(yù)-隨訪”全流程展開討論，希望通過這次查房，讓團(tuán)隊對RM的護(hù)理要點有更系統(tǒng)的認(rèn)知，也為科室質(zhì)量控制指標(biāo)（如早期識別率、AKI發(fā)生率、患者滿意度）的優(yōu)化提供實踐依據(jù)。02病例介紹病例介紹記得那是3月12日的下午，120送來了一位32歲的男性患者王先生。他捂著大腿，眉頭緊蹙地說：“大夫，我前天去爬山，爬了10個小時，昨天開始腿又脹又疼，今天尿成濃茶色了，還有點惡心?！爆F(xiàn)病史：患者48小時前參加戶外高強(qiáng)度登山（海拔上升約1500米），無熱身及中途休息；24小時前出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛（VAS評分7分），伴乏力；12小時前尿液顏色加深至“濃茶色”，尿量較前減少（約300ml/12h）；6小時前出現(xiàn)惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，近期未服用他汀類藥物或保健品。查體：T37.2℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；急性病容，神清；雙下肢股四頭肌、腓腸肌腫脹（周徑較健側(cè)增粗2cm），壓痛（++），皮溫稍高，無皮膚破損；雙腎區(qū)叩擊痛（+）；余系統(tǒng)查體無異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%82%（應(yīng)激性升高）；血生化：CK89500U/L（正常＜190U/L），CK-MB820U/L，肌紅蛋白（Myo）＞5000ng/ml（正常＜100ng/ml）；腎功能：Scr186μmol/L（正常＜110μmol/L），BUN9.2mmol/L；電解質(zhì)：K?5.1mmol/L（臨界高值），HCO??20mmol/L（輕度代謝性酸中毒）；尿常規(guī)：隱血（+++），蛋白（+），鏡檢紅細(xì)胞0-2/HP（提示肌紅蛋白尿而非血尿）；病例介紹床旁超聲：雙腎大小形態(tài)正常，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。結(jié)合病史、癥狀及檢查，初步診斷為“運動性橫紋肌溶解綜合征（重度）”，收入EICU監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)判斷病情危重程度，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險。病史與誘因評估首先追問運動細(xì)節(jié)：患者為“新手”，首次嘗試高強(qiáng)度登山，未補(bǔ)充水分（僅中途喝了半瓶礦泉水），結(jié)束后未拉伸；近期無感染、外傷或藥物使用史——明確為“非創(chuàng)傷性、運動過量”誘因，符合急診RM常見病因（占比約35%）。身體狀況評估肌肉損傷：重點觸診四肢近端肌群（股四頭肌、肱二頭?。?，觀察腫脹程度、壓痛及活動受限情況。王先生雙下肢腫脹明顯，主動屈膝受限（因疼痛），提示肌肉損傷范圍廣。01尿液監(jiān)測：觀察尿色（濃茶色/醬油色）、尿量（入院后前2小時僅50ml），留置導(dǎo)尿后連接精密尿袋，每小時記錄尿量——這是早期識別AKI的關(guān)鍵。02生命體征：血壓偏高（可能與容量不足或肌紅蛋白腎損傷早期腎素分泌有關(guān)），心率快（代償性），需動態(tài)監(jiān)測避免進(jìn)展為休克。03實驗室指標(biāo)動態(tài)追蹤腎功能與電解質(zhì)：Scr186μmol/L（提示腎功能不全代償期），血鉀5.1mmol/L（接近危急值5.5mmol/L），需每4小時監(jiān)測，防止高鉀血癥引發(fā)心律失常。肌酶譜：CK是評估肌肉損傷程度的“金指標(biāo)”，其峰值多在發(fā)病后24-72小時出現(xiàn)。王先生入院時CK已接近9萬U/L（重度RM標(biāo)準(zhǔn)：CK＞5萬U/L），需每6小時復(fù)查，警惕持續(xù)升高。動脈血氣：HCO??20mmol/L（正常22-27），提示輕度代謝性酸中毒，與肌肉損傷后乳酸堆積有關(guān)，需結(jié)合尿量判斷是否需堿化治療。010203心理社會評估王先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（快遞員），對“是否留后遺癥”“多久能復(fù)工”非常焦慮，反復(fù)詢問：“護(hù)士，我這腿以后還能跑嗎？”——心理狀態(tài)直接影響治療依從性，需重點關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊討論后列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（與肌紅蛋白管型阻塞腎小管、腎缺血有關(guān)）依據(jù)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h），Scr升高，CK顯著升高。2.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（與肌肉細(xì)胞崩解釋放鉀離子、腎功能不全排鉀減少有關(guān)）依據(jù)：血鉀5.1mmol/L（臨界值），CK持續(xù)升高（細(xì)胞繼續(xù)破壞）。急性疼痛（與肌肉損傷、肌筋膜壓力增高有關(guān)）依據(jù)：VAS評分7分，雙下肢肌肉腫脹壓痛。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.體液不足（與運動后脫水、腎前性灌注不足有關(guān)）依據(jù)：尿量減少，BP145/90mmHg（可能為應(yīng)激性升高，需結(jié)合CVP判斷），皮膚彈性稍差。5.焦慮（與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠差（入院后夜間僅睡2小時）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理方案，核心是“早干預(yù)、防惡化”。目標(biāo)1：72小時內(nèi)避免進(jìn)展為急性腎損傷（尿量≥0.5ml/kg/h，Scr≤265μmol/L）措施：液體管理：遵循“先快后慢、量出為入”原則。初始2小時予生理鹽水1500ml（10-20ml/kg/h），后根據(jù)CVP（維持8-12cmH?O）、尿量（目標(biāo)≥300ml/h）調(diào)整速度，24小時總?cè)肓靠刂圃?000-5000ml（患者體重70kg）。堿化尿液：予5%碳酸氫鈉125ml靜滴（q12h），維持尿pH≥6.5（每2小時測尿pH），防止肌紅蛋白在酸性環(huán)境下沉淀。護(hù)理目標(biāo)與措施動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄尿量，每6小時復(fù)查CK、Scr、血氣，若尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h且Scr上升＞50%，立即匯報醫(yī)生考慮床旁血濾（CRRT）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)血鉀維持在3.5-5.0mmol/L措施：減少鉀攝入：暫停含鉀高的食物（如香蕉、橙汁），避免庫存血輸注。促進(jìn)排鉀：在尿量＞30ml/h時，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（q6h），觀察尿量及血鉀變化。緊急處理準(zhǔn)備：備葡萄糖酸鈣（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕T波高尖等心律失常表現(xiàn)。目標(biāo)3：24小時內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：非藥物干預(yù)：抬高雙下肢（15-30）促進(jìn)靜脈回流，冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹，指導(dǎo)患者聽音樂分散注意力。藥物干預(yù)：予帕瑞昔布40mg靜注（q12h），觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化，避免使用非甾體類抗炎藥（可能加重腎損傷）。目標(biāo)4：24小時內(nèi)糾正體液不足（CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：監(jiān)測CVP（經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管），每小時記錄1次；觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度（王先生入院時口唇干燥，2小時補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)）；護(hù)理目標(biāo)與措施若CVP＜8cmH?O且尿量少，加快補(bǔ)液速度；若CVP＞12cmH?O且尿量少，警惕容量過負(fù)荷（如肺部濕啰音），及時調(diào)整。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）降至7分以下措施：每日2次床邊溝通，用通俗語言解釋RM的病因（“肌肉細(xì)胞‘累壞了’釋放毒素”）、治療方案（“補(bǔ)液沖毒素，護(hù)腎臟”）及預(yù)后（“多數(shù)可恢復(fù)，避免再次過量運動”）；請康復(fù)師會診，提前告知“后期會有康復(fù)訓(xùn)練”，減輕對“腿廢了”的擔(dān)憂；允許家屬24小時陪護(hù)（符合EICU管理規(guī)定），通過家庭支持緩解焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RM的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下3類：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，Scr較基線升高≥50%，尿色加深（提示肌紅蛋白持續(xù)釋放）；護(hù)理干預(yù)：除上述液體管理外，若AKI進(jìn)展（如Scr＞442μmol/L），配合醫(yī)生行CRRT（清除肌紅蛋白、炎癥因子及多余水分），CRRT期間每小時監(jiān)測凝血功能（避免出血或管路凝血），記錄置換液出入量。高鉀血癥觀察要點：心電圖T波高尖（帳篷波）、QRS波增寬，患者訴肢體麻木、無力（血鉀＞6.0mmol/L時可出現(xiàn)）；護(hù)理干預(yù)：發(fā)現(xiàn)血鉀＞5.5mmol/L時，立即匯報醫(yī)生，暫停含鉀液體，準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣10ml靜推（10分鐘內(nèi)）；若＞6.5mmol/L，緊急聯(lián)系血透。筋膜間隔綜合征觀察要點：肌肉腫脹加重（周徑較前增粗＞3cm），被動牽拉痛（如被動伸膝時疼痛加?。?，遠(yuǎn)端動脈搏動減弱（提示筋膜腔內(nèi)壓力＞30mmHg）；護(hù)理干預(yù)：避免局部加壓（如過緊的約束帶），及時匯報醫(yī)生，必要時協(xié)助行筋膜切開減壓術(shù)。王先生在入院后48小時CK峰值達(dá)11.2萬U/L，尿量逐步升至40ml/h（目標(biāo)達(dá)標(biāo)），Scr降至165μmol/L，血鉀維持在4.5mmol/L左右——這得益于早期的補(bǔ)液和堿化治療，未進(jìn)展為AKI或嚴(yán)重高鉀血癥。07健康教育健康教育出院前1天，王先生拉著我的手說：“護(hù)士，我以后再也不敢這么‘拼’了，您得好好教教我怎么避免復(fù)發(fā)。”這讓我意識到，健康教育不僅是“告知”，更是“賦能”——讓患者真正掌握“防患于未然”的能力。避免誘因指導(dǎo)運動管理：3個月內(nèi)避免高強(qiáng)度運動（如登山、長時間跑步），恢復(fù)運動需從低強(qiáng)度開始（如散步30分鐘/天），逐漸增加；運動前充分熱身（10-15分鐘），運動中每30分鐘補(bǔ)充電解質(zhì)水（50-100ml），運動后拉伸肌肉（每個動作保持20秒）。藥物/疾病警惕：若因其他疾病需服用他汀類藥物（如降血脂），需定期監(jiān)測CK（每3個月1次）；出現(xiàn)發(fā)熱、感染時及時就醫(yī)（感染可能誘發(fā)RM）。自我監(jiān)測指導(dǎo)癥狀觀察：若出現(xiàn)肌肉酸痛（VAS＞4分）、尿色變深（如紅茶色）、尿量減少（＜400ml/天），立即就診；日常記錄：建議購買尿杯，觀察晨尿顏色；備電子秤，每日固定時間測體重（體重單日增加＞1kg提示水潴留）。隨訪計劃010203出院后1周復(fù)查CK、Scr、血鉀；1個月后康復(fù)科就診，制定個性化運動方案；若出現(xiàn)乏力、惡心等不適，隨時急診。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，望著白板上王先生的治療曲線圖（CK從9萬降至800U/L，Scr正常），我深刻體會到：RM的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過程——從尿色的一眼觀察，到補(bǔ)液速度的精準(zhǔn)調(diào)控；從疼痛評分的動態(tài)記錄，到患者焦慮的及