一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性腦梗死靜脈溶栓后查房觀察課件01前言前言站在急診科的護(hù)士站，我常常望著走廊盡頭的溶栓治療室——那扇門里，每分每秒都在與死神賽跑。急性腦梗死（ACI）作為我國致死、致殘率最高的腦血管疾病之一，數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率正以每年8.7%的速度攀升，而發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)的靜脈溶栓治療，仍是目前最有效的再灌注手段。但溶栓并非“一勞永逸”，我曾見過溶栓后2小時(shí)突發(fā)顱內(nèi)出血的患者，也見證過因血壓控制不當(dāng)導(dǎo)致再梗死的案例——這些血的教訓(xùn)讓我深刻意識(shí)到：溶栓后的48小時(shí)，才是真正的“黃金觀察期”。今天，我們以一例典型病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理急性腦梗死靜脈溶栓后的查房觀察要點(diǎn)。這不僅是一份課件，更是我們急診科護(hù)理團(tuán)隊(duì)多年來“把每個(gè)細(xì)節(jié)刻進(jìn)骨子里”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)——因?yàn)閷?duì)患者而言，一次疏忽可能是終身遺憾；對(duì)我們而言，每一次精準(zhǔn)觀察都是對(duì)生命的敬畏。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診綠色通道推進(jìn)來一位58歲的張師傅。家屬慌慌張張地說：“他早上6點(diǎn)起床時(shí)還好好的，8點(diǎn)突然右手拿不住筷子，說話也大舌頭，我們趕緊打車過來了！”主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者既往有高血壓病史5年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史3年（口服二甲雙胍，血糖控制一般）。本次發(fā)病時(shí)間明確（10:00），到達(dá)急診科時(shí)間為12:15，符合靜脈溶栓時(shí)間窗（發(fā)病≤4.5小時(shí)）。入院時(shí)評(píng)估：生命體征：BP175/95mmHg，P88次/分，R18次/分，SpO?98%（未吸氧）；病例介紹神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚（嗜睡，呼喚能應(yīng)），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)肢體肌力2級(jí)（上肢不能抬離床面，下肢可平移），左側(cè)肌力5級(jí)；NIHSS評(píng)分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）8分（凝視1分、面癱1分、上肢肌力2分、下肢肌力2分、語言2分）；輔助檢查：急診頭顱CT未見高密度影（排除出血），隨機(jī)血糖11.2mmol/L，凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），INR1.05，D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。溶栓過程：經(jīng)卒中小組評(píng)估無禁忌，于12:45開始靜脈注射阿替普酶（rt-PA），按0.9mg/kg計(jì)算（患者體重70kg，總劑量63mg），其中10%（6.3mg）靜脈推注（1分鐘內(nèi)完成），剩余90%（56.7mg）持續(xù)靜脈泵入（60分鐘內(nèi)完成）。病例介紹溶栓后即刻反應(yīng)：13:45泵注結(jié)束時(shí)，患者右側(cè)肢體肌力升至3級(jí)（上肢可抬離床面但不能持物），言語清晰度改善（NIHSS評(píng)分降至5分），血壓155/85mmHg（未用降壓藥），未訴頭痛、惡心等不適。此刻，我們的“戰(zhàn)斗”才剛剛開始——溶栓后的每一次查房，都是在“拆彈”與“護(hù)腦”間尋找平衡。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估溶栓后的護(hù)理評(píng)估不是“流水線操作”，而是需要“帶著問題看患者”。我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)了“三維動(dòng)態(tài)評(píng)估法”：時(shí)間維度（溶栓后0-2h、2-24h、24-48h）、系統(tǒng)維度（神經(jīng)、循環(huán)、凝血）、風(fēng)險(xiǎn)維度（出血、再梗、并發(fā)癥），具體如下：神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（核心）意識(shí)狀態(tài)：溶栓后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘評(píng)估1次（GCS評(píng)分），2-24小時(shí)每30分鐘1次。張師傅溶栓后1小時(shí)GCS評(píng)分14分（睜眼4、語言5、運(yùn)動(dòng)5），2小時(shí)升至15分（完全清醒），提示腦灌注改善。01肢體功能與言語：每小時(shí)對(duì)比肌力（MRC分級(jí)）、語言流暢度。張師傅溶栓后3小時(shí)右側(cè)上肢肌力4級(jí)（可持輕物），下肢4級(jí)（可在輔助下站立），語言雖仍含混但能完成簡(jiǎn)單指令，符合預(yù)期。03瞳孔變化：重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對(duì)光反射遲鈍——這是顱內(nèi)出血或腦疝的早期信號(hào)。張師傅溶栓后瞳孔始終3mm，雙側(cè)對(duì)稱。02生命體征與內(nèi)環(huán)境血壓：溶栓后24小時(shí)內(nèi)目標(biāo)值為收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg（《中國急性缺血性腦卒中診治指南2023》）。張師傅溶栓后1小時(shí)血壓升至178/98mmHg，我們立即匯報(bào)醫(yī)生，予尼卡地平微泵輸注（起始劑量2mg/h），30分鐘后降至150/85mmHg并維持穩(wěn)定。血糖：高血糖會(huì)加重腦損傷，目標(biāo)值7.8-10mmol/L。張師傅隨機(jī)血糖11.2mmol/L，未予胰島素（避免低血糖），3小時(shí)后復(fù)測(cè)9.5mmol/L，達(dá)標(biāo)。體溫：發(fā)熱（＞37.5℃）增加腦耗氧，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。張師傅體溫始終36.8-37.2℃，無需干預(yù)。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估癥狀觀察：有無頭痛加劇、嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）、意識(shí)障礙加重（顱內(nèi)出血）；有無黑便、嘔血（消化道出血）；穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔有無滲血（全身出血傾向）。張師傅溶栓后4小時(shí)訴“后枕部輕微脹痛”（NRS評(píng)分2分），無嘔吐，按壓穿刺點(diǎn)無滲血，予心理安撫后緩解。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看血紅蛋白是否下降）、凝血功能（重點(diǎn)看D-二聚體、纖維蛋白原）。張師傅溶栓后6小時(shí)血紅蛋白135g/L（入院時(shí)140g/L），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L），無明顯異常。心理與社會(huì)支持患者清醒后常因肢體功能障礙產(chǎn)生焦慮（張師傅溶栓后反復(fù)問：“我還能走路嗎？”），家屬則因治療費(fèi)用、預(yù)后擔(dān)憂（其妻子偷偷抹淚）。我們通過“共情式溝通”：“您現(xiàn)在肌力已經(jīng)在恢復(fù)了，就像種子發(fā)芽需要時(shí)間，我們一起加油！”同時(shí)聯(lián)系社工評(píng)估家庭照護(hù)能力，為后續(xù)康復(fù)做準(zhǔn)備。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/全身出血與溶栓藥物致纖溶亢進(jìn)有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）；軀體活動(dòng)障礙與腦組織缺血致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)；語言溝通障礙與優(yōu)勢(shì)半球語言中樞缺血有關(guān)；焦慮與突發(fā)疾病、肢體功能障礙及預(yù)后不確定有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定）缺乏溶栓后注意事項(xiàng)及康復(fù)知識(shí)。這些診斷不是孤立的——比如“焦慮”可能導(dǎo)致患者不配合血壓監(jiān)測(cè)，進(jìn)而增加“出血”風(fēng)險(xiǎn)；“語言溝通障礙”可能掩蓋頭痛等癥狀，延誤“顱內(nèi)出血”的發(fā)現(xiàn)。因此，護(hù)理措施需“環(huán)環(huán)相扣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)無出血并發(fā)癥發(fā)生；24小時(shí)內(nèi)患者及家屬掌握3項(xiàng)康復(fù)配合要點(diǎn)；出院前右側(cè)肢體肌力達(dá)4級(jí)以上，能完成簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)。具體措施如下：針對(duì)“潛在出血”的防控環(huán)境與體位：保持病房安靜，避免患者情緒激動(dòng)；抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓）；24小時(shí)內(nèi)避免插胃管、導(dǎo)尿（減少機(jī)械損傷）。張師傅溶栓后前6小時(shí)絕對(duì)臥床，如廁使用便盆，家屬協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次，動(dòng)作輕柔）。用藥管理：溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁用抗凝（如低分子肝素）、抗血小板（如阿司匹林）藥物（除非排除出血且NIHSS評(píng)分≤4分）。張師傅溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT未見出血，予阿司匹林100mg/d口服，同時(shí)監(jiān)測(cè)大便潛血（連續(xù)3天陰性）。預(yù)警信號(hào)教育：教會(huì)患者及家屬識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：如“突然頭痛像被重物砸了”“看東西重影”“嘔吐不止”，一旦出現(xiàn)立即按鈴。針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”的康復(fù)介入早期康復(fù)（溶栓后24小時(shí)內(nèi)）：在生命體征平穩(wěn)、無出血跡象時(shí)，由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)“良肢位擺放”（患側(cè)上肢外展20-30，下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕防屈曲攣縮），并進(jìn)行“被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)”（肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)，每關(guān)節(jié)5-10次/組，3組/日）。張師傅溶栓后6小時(shí)開始被動(dòng)訓(xùn)練，他說：“雖然手還使不上勁，但你們幫我動(dòng)的時(shí)候，好像有電流在串。”主動(dòng)訓(xùn)練（溶栓后24-48小時(shí)）：當(dāng)肌力≥3級(jí)時(shí)，鼓勵(lì)患者“助力運(yùn)動(dòng)”（如用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手抬舉），并使用“握力球”訓(xùn)練手指精細(xì)動(dòng)作。張師傅溶栓后30小時(shí)右側(cè)上肢肌力3+級(jí)，我們用彈力帶輔助他完成“抬手摸對(duì)側(cè)肩膀”動(dòng)作，他興奮地說：“剛才我自己動(dòng)了！”針對(duì)“語言溝通障礙”的干預(yù)簡(jiǎn)化溝通：用“是/否”提問（如“您頭痛嗎？”），配合手勢(shì)、圖片（如“喝水”用杯子手勢(shì)）。張師傅溶栓后常急得直拍床，我們就拿寫字板給他：“慢慢寫，我們看得懂。”語言訓(xùn)練：從單字（如“水”“吃”）到短句（“我要喝水”），每日3次，每次10分鐘。溶栓后48小時(shí)，他能清晰說出“我想吃飯”，家屬紅著眼眶說：“終于聽到他說話了！”針對(duì)“焦慮”的心理支持信息透明化：每天用“康復(fù)進(jìn)度表”向患者及家屬展示肌力變化（如“今日右側(cè)上肢肌力4級(jí)，比昨天進(jìn)步1級(jí)”），用數(shù)據(jù)增強(qiáng)信心。同伴教育：聯(lián)系本科室已康復(fù)的患者視頻連線（“我當(dāng)時(shí)比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在能自己做飯了！”），張師傅看著屏幕里的“榜樣”，攥緊了拳頭說：“我也能行！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶栓治療的“雙刃劍”效應(yīng)，讓并發(fā)癥觀察成為護(hù)理的“神經(jīng)末梢”。我們總結(jié)了最常見的3類并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)：出血并發(fā)癥（最危急）顱內(nèi)出血（sICH）：發(fā)生率約1-6%，多發(fā)生在溶栓后24小時(shí)內(nèi)。典型表現(xiàn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降≥2分）、劇烈頭痛（NRS評(píng)分≥7分）、嘔吐（尤其是噴射性）、瞳孔不等大。一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT，準(zhǔn)備降顱壓（甘露醇）、輸血（如血紅蛋白＜80g/L）等措施。消化道出血：表現(xiàn)為黑便、嘔血，或大便潛血陽性。張師傅溶栓后第2天大便顏色變深，我們立即留取標(biāo)本送檢（潛血陰性），虛驚一場(chǎng)——但這也提醒我們：即使無顯性出血，也需警惕隱性失血。再灌注損傷溶栓后血流恢復(fù)可能導(dǎo)致“reperfusioninjury”，表現(xiàn)為腦水腫（頭痛、嗜睡）、癲癇（肢體抽搐、意識(shí)喪失）。護(hù)理要點(diǎn)：密切觀察意識(shí)變化，遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘油果糖），床旁備開口器、壓舌板，防舌咬傷。張師傅未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诖差^貼了“防墜床”標(biāo)識(shí)，以防萬一。再梗死多因栓子再形成或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為原有神經(jīng)功能缺損加重（如肌力再次下降）、NIHSS評(píng)分升高。預(yù)防關(guān)鍵：維持血壓穩(wěn)定（避免過低導(dǎo)致低灌注），遵醫(yī)囑及時(shí)啟動(dòng)抗血小板治療。張師傅溶栓后24小時(shí)開始口服阿司匹林，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（150×10?/L，正常），未出現(xiàn)再梗死。07健康教育健康教育出院前1天，張師傅坐在床沿練習(xí)站立，他妻子拿著我們發(fā)的“康復(fù)手冊(cè)”問：“回家后要注意啥？”這正是健康教育的核心——把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。用藥指導(dǎo)抗血小板藥（阿司匹林）：需長期服用，不可自行停藥；若出現(xiàn)黑便、牙齦出血，立即就診。降壓藥（氨氯地平）：每天固定時(shí)間服用，監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次），目標(biāo)＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg）。降糖藥（二甲雙胍）：餐后服用，監(jiān)測(cè)空腹血糖（4.4-7.0mmol/L）、餐后2小時(shí)血糖（＜10mmol/L），避免低血糖（備糖果）?？祻?fù)訓(xùn)練肢體功能：每天至少30分鐘主動(dòng)訓(xùn)練（如扶桌行走、抓握毛巾），避免過度勞累（以不感疲勞為度）。語言功能：多與家人交流，可聽廣播、讀報(bào)紙（從短句開始）。生活方式飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），張師傅愛吃紅燒肉，我們告訴他：“每周吃1次，選瘦的，用蒸煮代替紅燒?！苯錈熅疲簭垘煾涤?0年煙齡，我們聯(lián)系了“戒煙門診”，并讓家屬監(jiān)督（他妻子拍胸脯說：“我把打火機(jī)藏起來！”）。復(fù)診計(jì)劃出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查：血常規(guī)（看血小板）、凝血功能（看INR）、頭顱CT（看有無陳舊性出血），若出現(xiàn)“肢體無力加重”“言語突然不清”，立即急診就診（黃金時(shí)間4.5小時(shí)?。?8總結(jié)總結(jié)站在張師傅出院的病房里，看著空蕩蕩的床位，我想起他入院時(shí)那無助的眼神，和出院時(shí)揮動(dòng)的右手——那只曾連筷子都拿不住的手，現(xiàn)在能穩(wěn)穩(wěn)地和我們握手道別。急性腦梗死靜脈溶栓后的查房觀察，是一場(chǎng)“細(xì)節(jié)決定成敗”的戰(zhàn)役：一次血壓的波動(dòng)、一句患者的“頭痛”主訴、一次肌力的細(xì)微變化，都可能是并發(fā)癥的“前哨”