一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性心包填塞質(zhì)量控制查房課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診搶救室，心電監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲突然變得尖銳。我望著屏幕上持續(xù)下降的血壓——85/50mmHg，患者張先生正蜷縮著身體，面色蒼白如紙，每一次呼吸都像在與空氣爭(zhēng)奪生存權(quán)。這是我今年遇到的第7例急性心包填塞患者。作為急診科護(hù)理組長(zhǎng)，我深知，急性心包填塞是心臟外科與急診科的"生死時(shí)速"：心包腔內(nèi)短時(shí)間積聚200-300ml液體即可壓閉心臟，每延遲1分鐘，心輸出量就下降10%，40分鐘內(nèi)未有效干預(yù)，死亡率超80%。質(zhì)量控制查房不是形式化的匯報(bào)，而是通過(guò)真實(shí)病例復(fù)盤(pán)，讓每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)"可追溯、可優(yōu)化"。今天我們以張先生的救治過(guò)程為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，抽絲剝繭梳理急性心包填塞的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)——這不僅是為了提升個(gè)人能力，更是為了下次搶救時(shí)，能讓更多患者抓住那根"救命稻草"。02病例介紹病例介紹患者張先生，56歲，男性，2025年3月12日02:45由120送入急診。主訴："突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)，加重30分鐘"?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前睡眠中突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，自服"硝酸甘油"2片未緩解；30分鐘前出現(xiàn)端坐呼吸、意識(shí)模糊，家屬急呼120。既往史：高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），3個(gè)月前診斷"肺癌"（未手術(shù)）。查體：T36.8℃，P128次/分（律齊），R32次/分（淺快），BP85/50mmHg（右上肢）。急性病容，意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（平臥位時(shí)充盈至下頜角），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)未觸及，心音遙遠(yuǎn)，奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降20mmHg）。病例介紹輔助檢查：床旁超聲（02:55）提示心包腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，最大深度2.8cm（舒張期），右心室塌陷征（+）；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg。救治過(guò)程：03:00啟動(dòng)心包填塞急救流程——開(kāi)放2條靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈+左肘正中靜脈），快速補(bǔ)液（平衡鹽500ml/15min），急查血常規(guī)、凝血功能（D-二聚體2.3μg/ml，余未見(jiàn)異常）；03:10超聲引導(dǎo)下行心包穿刺置管術(shù)（抽出暗紅色不凝血180ml），術(shù)后血壓回升至105/65mmHg，心率降至102次/分；03:30轉(zhuǎn)入EICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的患者，我們的評(píng)估必須"分秒必爭(zhēng)、面面俱到"。病史與誘因評(píng)估首先追問(wèn)家屬：患者近1周有無(wú)咳嗽、發(fā)熱？（家屬回憶"3天前有低熱，以為是感冒"）；有無(wú)外傷史？（否認(rèn)）；近期是否接受過(guò)抗凝治療？（否認(rèn)）。結(jié)合肺癌病史，高度懷疑腫瘤侵犯心包導(dǎo)致血性心包積液；低熱可能為腫瘤熱或心包炎早期表現(xiàn)——這提示我們，腫瘤患者出現(xiàn)胸痛需警惕心包轉(zhuǎn)移。身體評(píng)估（關(guān)鍵體征）生命體征：血壓進(jìn)行性下降（從120/80mmHg降至85/50mmHg）、心率代償性增快（128次/分）、呼吸淺快（32次/分）是心包填塞的"三聯(lián)征"前兆。特異性體征：頸靜脈怒張（CVP升高的表現(xiàn)）、奇脈（吸氣時(shí)回心血量增加但心臟受壓無(wú)法泵出，導(dǎo)致收縮壓下降>10mmHg）、心音遙遠(yuǎn)（心包積液阻隔心音傳導(dǎo)），這三項(xiàng)是臨床識(shí)別的"金指標(biāo)"。組織灌注：四肢濕冷（皮膚溫度32℃）、尿量減少（近2小時(shí)僅20ml）提示外周灌注不足，需警惕休克進(jìn)展。心理社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)仍反復(fù)呢喃"疼...喘不上氣"，清醒后第一句話(huà)是"我是不是快死了"——恐懼寫(xiě)在他皺緊的眉峰里。家屬握著病危通知書(shū)的手在發(fā)抖，反復(fù)問(wèn)："怎么好好的會(huì)這樣？"。腫瘤病史疊加急性危象，患者和家屬的心理處于"崩潰邊緣"，這要求我們的護(hù)理不僅要"救命"，更要"救心"。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：心輸出量減少與心包腔內(nèi)壓力增高、心室充盈受限有關(guān)（依據(jù)：血壓85/50mmHg，奇脈，尿量減少）急性疼痛與心包膜受牽拉、心肌缺血有關(guān)（依據(jù)：主訴胸骨后壓榨痛，NRS疼痛評(píng)分7分）氣體交換受損與心包積液壓迫、肺淤血有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，呼吸32次/分，口唇發(fā)紺）焦慮/恐懼與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)"會(huì)不會(huì)死"，家屬哭泣）潛在并發(fā)癥：心包填塞復(fù)發(fā)、心律失常、心源性休克與心包穿刺后再出血、心肌應(yīng)激性增高有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)：PaO?≥60mmHg，血壓≥90/60mmHg，疼痛評(píng)分≤3分；24小時(shí)內(nèi)：焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分<50分）；住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。措施（分階段實(shí)施）1.急救期（0-2小時(shí)）：以"穩(wěn)定生命體征"為核心氧療管理：立即予高流量面罩吸氧（8L/min），維持SpO?≥92%。觀(guān)察呼吸頻率、深度變化，若出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?<50mmHg），準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O）。循環(huán)支持：體位：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30），減少回心血量，降低心包腔內(nèi)壓力。補(bǔ)液：遵醫(yī)囑予平衡鹽500ml快速靜滴（15分鐘內(nèi)），后調(diào)整為100ml/h維持；密切監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），避免補(bǔ)液過(guò)多加重心臟負(fù)擔(dān)。用藥：準(zhǔn)備多巴胺（5μg/kg/min起始），根據(jù)血壓調(diào)整泵速，維持收縮壓≥90mmHg。措施（分階段實(shí)施）疼痛干預(yù)：靜脈注射嗎啡2mg（緩慢推注，5分鐘內(nèi)），觀(guān)察呼吸抑制（R<12次/分時(shí)予納洛酮拮抗）；同步安撫患者："張先生，藥物馬上起效，您試著慢慢呼吸，我們?cè)谂赃吺刂?2.穿刺期（03:10-03:30）：以"配合操作、預(yù)防并發(fā)癥"為重點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助超聲定位（標(biāo)記劍突下穿刺點(diǎn)），備齊心包穿刺包、50ml注射器、無(wú)菌引流袋；確認(rèn)凝血功能（PT12s，INR1.1，可安全穿刺）。術(shù)中配合：保持患者體位（半坐臥位，背部墊軟枕固定），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀(guān)察ST段變化（若出現(xiàn)室早，立即提醒醫(yī)生暫停操作）；每抽出30ml積液即詢(xún)問(wèn)患者感受（"有沒(méi)有更憋悶？"），本例患者抽至100ml時(shí)自述"呼吸松快了"。措施（分階段實(shí)施）術(shù)后護(hù)理：妥善固定引流管（距穿刺點(diǎn)10cm處用3M敷貼交叉固定），標(biāo)識(shí)"心包引流管"；記錄引流量（首小時(shí)引出50ml血性液），若引流量>200ml/2h或突然增多，警惕再出血，立即通知醫(yī)生。3.穩(wěn)定期（03:30后）：以"整體護(hù)理"為延伸心理護(hù)理：拉起床簾減少刺激，握著患者的手說(shuō)："張先生，您現(xiàn)在情況穩(wěn)定了，我們每15分鐘就會(huì)來(lái)看您。"；對(duì)家屬解釋?zhuān)?心包積液已經(jīng)引出來(lái)了，但還需要觀(guān)察，你們別太著急，有消息我們第一時(shí)間告訴你們。"基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助翻身（避免壓迫穿刺點(diǎn)），溫水擦拭皮膚保持清潔；口腔護(hù)理（生理鹽水棉球），預(yù)防口唇干裂。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理急性心包填塞的并發(fā)癥像"暗礁"，稍不留意就可能再次掀起危機(jī)。心包填塞復(fù)發(fā)觀(guān)察要點(diǎn)：血壓再次下降（<90/60mmHg）、心率>110次/分、頸靜脈重新怒張、引流液突然增多（>50ml/h）。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每小時(shí)擠壓引流管1次（手法：從近心端向遠(yuǎn)心端螺旋式擠壓）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（本例術(shù)后2小時(shí)復(fù)查Hb110g/L，較術(shù)前125g/L下降，提示可能有滲血，予氨甲環(huán)酸1g靜滴）。心律失常觀(guān)察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注ST段抬高（提示心肌損傷）、室性早搏（>5次/分）、房室傳導(dǎo)阻滯。護(hù)理措施：備好胺碘酮（300mg稀釋后泵入）、除顫儀（開(kāi)機(jī)備用）；避免快速改變體位（防止迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)心律失常）。本例術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)偶發(fā)室早（2次/分），予利多卡因50mg靜推，后以2mg/min維持，30分鐘后消失。心源性休克觀(guān)察要點(diǎn)：尿量<0.5ml/kg/h（本例體重70kg，目標(biāo)≥35ml/h）、乳酸>2mmol/L（術(shù)后2小時(shí)乳酸3.1mmol/L）、皮膚花斑。護(hù)理措施：每小時(shí)記錄尿量（使用精密尿袋），監(jiān)測(cè)乳酸（每2小時(shí)1次）；若尿量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（注意補(bǔ)鉀）；維持中心體溫36-37℃（使用保溫毯），避免低體溫加重凝血障礙。07健康教育健康教育急性心包填塞的救治是"生死戰(zhàn)"，但后續(xù)管理是"持久戰(zhàn)"。我們的教育要"分階段、個(gè)體化"。急性期（EICU期間）STEP1STEP2STEP3體位指導(dǎo)："您現(xiàn)在最好半躺著，這樣呼吸會(huì)更輕松；翻身時(shí)動(dòng)作慢一點(diǎn)，別碰到心包引流管。"癥狀識(shí)別："如果您覺(jué)得胸口又悶又疼，或者呼吸變快了，一定要馬上告訴我們。"家屬教育："陪護(hù)時(shí)不要頻繁說(shuō)話(huà)，讓患者保存體力；有問(wèn)題按床頭呼叫鈴，我們2分鐘內(nèi)到。"恢復(fù)期（轉(zhuǎn)出EICU后）用藥指導(dǎo)："這是利尿劑（呋塞米），早上吃，避免晚上起夜；華法林要每天固定時(shí)間吃，記得每周查一次凝血。"（本例因肺癌可能繼續(xù)出血，未予抗凝，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)）活動(dòng)指導(dǎo)："前3天以床上活動(dòng)為主（比如屈伸腳踝），3天后可以在床邊坐5分鐘，慢慢來(lái)，別著急。"復(fù)診計(jì)劃："出院后2周復(fù)查心臟超聲（看心包積液吸收情況），1個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（排查心包轉(zhuǎn)移進(jìn)展）；如果出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、胸痛復(fù)發(fā)，立即來(lái)急診。"心理支持患者出院前，我握著他的手說(shuō)："您這次特別勇敢，挺過(guò)了最危險(xiǎn)的時(shí)刻?；丶液罂梢院图胰硕嗔牧?，別自己憋著。我們科有隨訪(fǎng)電話(huà)，有問(wèn)題隨時(shí)打。"他笑著點(diǎn)頭："護(hù)士，我記住了，謝謝你們救了我。"08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們跟著張先生的救治軌跡，從急診識(shí)別到多學(xué)科協(xié)作，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，梳理了急性心包填塞的"護(hù)理全鏈條"。我想起穿刺成功時(shí)，患者突然抓住我的手說(shuō)："我剛才以為自己要沒(méi)了，現(xiàn)在能喘氣了，真好。"——這就是