一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科小兒腹瀉多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的觀察室里，看著懷里哭鬧的小患者和眼眶泛紅的家長，我總會想起去年冬天那個雪夜——3歲的朵朵因“蛋花湯樣便3天”被送來時，已經(jīng)哭不出聲，前囟凹陷得像個小坑。當(dāng)時兒科、急診、檢驗(yàn)、營養(yǎng)科的同事們圍著搶救臺快速討論補(bǔ)液方案的場景，至今仍刻在我腦海里。小兒腹瀉，這個看似“常見”的兒科問題，在急診科卻容不得半點(diǎn)輕視。據(jù)《中國兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2023版）》統(tǒng)計(jì)，我國5歲以下兒童腹瀉年發(fā)病率約為1.9次/人，其中10%需急診就醫(yī)；而輪狀病毒、諾如病毒等季節(jié)性流行時，急診量甚至能翻3倍。更關(guān)鍵的是，腹瀉背后可能隱藏著脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，甚至腸套疊等致命并發(fā)癥，每100例重癥腹瀉患兒中，約8%會發(fā)展為中重度脫水，2%需進(jìn)入PICU。前言近年來，我們逐漸意識到：單一科室“頭痛醫(yī)頭”的模式已難以滿足需求——兒科醫(yī)生需要快速判斷病因，護(hù)士要精準(zhǔn)評估脫水程度，檢驗(yàn)師需1小時內(nèi)出具便常規(guī)+輪狀病毒抗原結(jié)果，營養(yǎng)師要指導(dǎo)腹瀉期的喂養(yǎng)方案，甚至心理醫(yī)生還要安撫焦慮到失控的家長。這正是今天多學(xué)科協(xié)作查房的意義：用“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”替代“單兵突圍”，讓每個環(huán)節(jié)都成為患兒康復(fù)的“安全繩”。02病例介紹病例介紹讓我們從最近接診的一個典型病例切入。患兒小宇，男，2歲8個月，因“腹瀉4天，加重伴精神萎靡6小時”于2025年3月15日14:30由父母抱入急診。主訴：解黃色稀水樣便，初為5-6次/日，近2日增至10-12次/日，量多，無膿血；伴嘔吐胃內(nèi)容物3次，非噴射性；今日起尿量明顯減少（僅換1次尿布），精神差，哭時無淚?，F(xiàn)病史：病前3天曾與小區(qū)腹瀉患兒接觸；未接種輪狀病毒疫苗；家長自行予“蒙脫石散”口服，效果不佳。病例介紹查體：T37.8℃，P135次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（低于同年齡第5百分位）；體重12kg（近3月未增長）；前囟凹陷1.5cm×1.5cm，眼窩凹陷，口唇干燥，皮膚彈性差（捏起后恢復(fù)時間約3秒），四肢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時間3秒；心肺聽診無殊，腹軟，腸鳴音活躍（8次/分）。輔助檢查（急診快速通道）：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（N58%，L38%），Hb125g/L，PLT350×10?/L；大便常規(guī)：脂肪球（++），白細(xì)胞0-2/HP，輪狀病毒抗原（+）；血?dú)夥治觯簆H7.28，BE-8mmol/L，HCO??16mmol/L；病例介紹電解質(zhì)：Na?132mmol/L（低滲性脫水），K?3.1mmol/L（低鉀血癥），Cl?98mmol/L。初步診斷：輪狀病毒腸炎（急性感染性腹瀉）、中度低滲性脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥。這個病例幾乎涵蓋了急診腹瀉患兒的典型特征：明確的接觸史、病毒感染證據(jù)、中重度脫水表現(xiàn)，以及家長自行用藥無效的痛點(diǎn)。接下來，我們需要通過多學(xué)科視角，從評估到干預(yù)全程拆解。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到小宇的病例后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時間啟動了“三步評估法”——快速識別危急癥、精準(zhǔn)量化脫水程度、動態(tài)追蹤病情變化?？焖僮R別危急癥急診科的黃金10分鐘里，我們重點(diǎn)觀察了3個“危險(xiǎn)信號”：1精神狀態(tài)：小宇入院時反應(yīng)遲鈍，逗引無笑容，這比單純哭鬧更危險(xiǎn)（提示嚴(yán)重脫水或酸中毒）；2循環(huán)狀態(tài)：四肢稍涼、毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正?！?秒）、血壓偏低，提示有效循環(huán)血量不足；3排尿情況：家長主訴“僅換1次尿布”，結(jié)合體重計(jì)算，尿量＜1ml/kg/h（2歲兒童正常尿量約1-2ml/kg/h），符合中度脫水標(biāo)準(zhǔn)。4精準(zhǔn)量化脫水程度03實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈉132mmol/L（低滲性），血?dú)鈖H7.28（代償性酸中毒），進(jìn)一步驗(yàn)證了脫水類型和嚴(yán)重程度。02臨床體征：前囟凹陷、眼窩凹陷、皮膚彈性差、哭無淚、尿量減少，符合中度脫水（占體重5%-10%）；01根據(jù)《兒童腹瀉病液體治療專家共識》，我們從“客觀體征+輔助檢查”雙維度評估：動態(tài)追蹤病情變化護(hù)理評估不是“一次性任務(wù)”。小宇入院后，我們每小時記錄：生命體征（重點(diǎn)關(guān)注心率、呼吸頻率，酸中毒時呼吸會深快）；出入量（精確到每片尿布的重量，1g≈1ml）；脫水體征變化（如前囟是否平復(fù)、皮膚彈性是否恢復(fù)）；排便情況（次數(shù)、性狀、量，輪狀病毒腸炎后期可能出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受）。記得小宇入院2小時后，我發(fā)現(xiàn)他捏起的腹部皮膚恢復(fù)時間從3秒縮短到2秒，但家長說“剛喂了點(diǎn)溫水又吐了”——這提示口服補(bǔ)液效果不佳，需要及時與醫(yī)生溝通調(diào)整補(bǔ)液方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷，每個診斷都對應(yīng)具體的“問題-原因-表現(xiàn)”鏈：體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致液體丟失過多及攝入不足有關(guān)依據(jù)：尿量＜1ml/kg/h，前囟、眼窩凹陷，皮膚彈性差，血鈉132mmol/L（低滲）。腹瀉與輪狀病毒感染致腸黏膜損傷、消化吸收功能障礙有關(guān)依據(jù)：解稀水樣便10-12次/日，大便輪狀病毒抗原（+），大便常規(guī)見脂肪球。01營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腹瀉導(dǎo)致消化吸收障礙、攝入減少有關(guān)02依據(jù)：近3月體重未增長，大便含脂肪球（提示脂肪瀉）。03有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)多、酸性糞便刺激臀部皮膚有關(guān)04依據(jù)：肛周皮膚已見輕度發(fā)紅（家長未及時清潔）。05家長知識缺乏（特定）與缺乏腹瀉患兒家庭護(hù)理、口服補(bǔ)液鹽使用知識有關(guān)06依據(jù)：家長自行予蒙脫石散無效，未正確使用口服補(bǔ)液鹽（ORS），病前未接種輪狀疫苗。0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們聯(lián)合兒科、營養(yǎng)科、藥劑科制定了“72小時階梯式干預(yù)方案”，核心是“補(bǔ)液糾酸、控制腹瀉、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥、家庭賦能”。目標(biāo)1：24小時內(nèi)糾正脫水，尿量恢復(fù)至≥1ml/kg/h，前囟、眼窩凹陷消失措施：快速補(bǔ)液（前4小時）：根據(jù)低滲性脫水（血鈉130-150mmol/L為等滲，＜130為低滲），予0.9%氯化鈉20ml/kg（240ml）快速靜滴（30分鐘內(nèi)），提升循環(huán)血量；繼續(xù)補(bǔ)液（4-24小時）：按“累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量”計(jì)算，總液量約100ml/kg（1200ml），用1/2張含鈉液（0.9%氯化鈉:5%葡萄糖=1:1），其中1/3量補(bǔ)充累積損失，2/3量補(bǔ)充生理需要和繼續(xù)損失；護(hù)理目標(biāo)與措施口服補(bǔ)液輔助：待嘔吐緩解后，予ORSⅢ（低滲口服補(bǔ)液鹽）50-100ml/kg，少量多次喂服（每5分鐘5-10ml），避免加重嘔吐。目標(biāo)2：48小時內(nèi)腹瀉次數(shù)減少至≤5次/日，大便性狀轉(zhuǎn)稠措施：合理用藥：病毒感染無需抗生素（避免腸道菌群失調(diào)），予蒙脫石散（1袋/次，3次/日）保護(hù)腸黏膜，布拉氏酵母菌（0.25g/次，2次/日）調(diào)節(jié)菌群；飲食管理（聯(lián)合營養(yǎng)科）：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（暫停輔食中的高糖、高脂食物）；人工喂養(yǎng)兒予無乳糖配方奶（輪狀病毒易破壞腸黏膜乳糖酶）；避免禁食（饑餓會加重腸黏膜萎縮）；記錄分析：每次排便后測量量（用專用量杯），觀察是否有黏液、膿血（警惕細(xì)菌感染或腸套疊）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時內(nèi)肛周皮膚恢復(fù)正常，無紅臀、破潰措施：清潔護(hù)理：每次排便后用溫水沖洗（避免紙巾摩擦），軟毛巾輕蘸干；隔離保護(hù)：涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（如凡士林+10%氧化鋅），形成物理屏障；暴露干燥：盡量不穿紙尿褲，用棉質(zhì)尿布并及時更換，室溫允許時暴露臀部10-15分鐘/次。目標(biāo)4：家長掌握ORS配制、脫水觀察、正確喂養(yǎng)方法措施：一對一指導(dǎo)：用患兒的杯子演示ORSⅢ配制（1袋+250ml溫水，不可加奶或糖）；護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：教家長觀察“三凹”（前囟、眼窩、皮膚彈性）和尿量（6小時無尿需立即就診）；發(fā)放手冊：包含“腹瀉期喂養(yǎng)清單”（可吃：粥、面條、蒸蘋果；不吃：果汁、含糖飲料、油膩食物）。多學(xué)科協(xié)作在這一階段尤為關(guān)鍵：兒科醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液速度，營養(yǎng)科會診確認(rèn)無乳糖奶粉的更換時機(jī)，藥劑師核對益生菌與蒙脫石散的服用間隔（需間隔2小時），心理護(hù)士安撫因“沒照顧好寶寶”自責(zé)的媽媽——這些細(xì)節(jié)，單靠護(hù)理團(tuán)隊(duì)難以覆蓋。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹瀉的“危險(xiǎn)”往往藏在“好轉(zhuǎn)”的假象里。小宇入院6小時后，雖然尿量增加到1.5ml/kg/h，但我們發(fā)現(xiàn)他出現(xiàn)了新情況：四肢肌張力降低，腱反射減弱，這是低鉀血癥的典型表現(xiàn)（血K?3.1mmol/L）。常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)|并發(fā)癥|觀察指標(biāo)|護(hù)理重點(diǎn)||-----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||低鉀血癥|精神萎靡、肌張力降低、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖T波低平/倒置|見尿補(bǔ)鉀（尿量≥1ml/kg/h），濃度＜0.3%（100ml液體加10%氯化鉀≤3ml），慢滴（＞4小時）|常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)|代謝性酸中毒|呼吸深快、口唇櫻紅、精神萎靡、血?dú)鈖H＜7.35|遵醫(yī)囑補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉），監(jiān)測血?dú)庾兓瘄|腸套疊|陣發(fā)性哭鬧、果醬樣便、腹部包塊、超聲“同心圓征”|每4小時觸診腹部，觀察大便顏色，懷疑時立即聯(lián)系超聲科急診檢查||繼發(fā)乳糖不耐受|腹瀉持續(xù)＞2周，大便泡沫多、酸臭，停母乳/普通奶粉后緩解|指導(dǎo)更換無乳糖奶粉，逐步過渡回原奶粉（每3天增加1/3原奶）|小宇的低鉀處理中，我們嚴(yán)格遵循“見尿補(bǔ)鉀”原則（當(dāng)時尿量已達(dá)標(biāo)），將10%氯化鉀3.6ml加入120ml生理鹽水中（濃度0.3%），用輸液泵控制滴速（4小時輸完）。同時，聯(lián)合營養(yǎng)科建議家長添加含鉀食物（如香蕉泥、土豆泥），24小時后復(fù)查血鉀升至3.5mmol/L，肌張力恢復(fù)。07健康教育健康教育小宇出院前，我們做了一場“家庭護(hù)理小課堂”，家長舉著手機(jī)錄視頻的樣子讓我想起：健康教育不是“說教”，而是給家長“救命工具箱”。預(yù)防篇：把腹瀉擋在門外手衛(wèi)生：家長接觸患兒前后、換尿布后、準(zhǔn)備食物前用肥皂+流動水洗手（至少20秒）；01飲食衛(wèi)生：食物現(xiàn)做現(xiàn)吃，避免生冷，餐具每日煮沸消毒；02疫苗接種：強(qiáng)調(diào)輪狀病毒疫苗（2月齡起接種）對重癥腹瀉的保護(hù)率＞90%；03隔離防護(hù)：托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)腹瀉患兒應(yīng)居家隔離至癥狀消失后72小時。04家庭護(hù)理篇：腹瀉初期的正確處理不盲目禁食：繼續(xù)喂養(yǎng)（母乳/無乳糖奶粉/粥），暫停高糖、高脂食物；正確補(bǔ)液：一旦腹瀉，立即口服ORSⅢ（每次稀便后補(bǔ)充50-100ml），避免喝果汁（高滲加重腹瀉）、糖水（無電解質(zhì)）；觀察預(yù)警：出現(xiàn)“五要送醫(yī)”——①6小時無尿；②精神差/嗜睡；③高熱（＞39℃）；④血便；⑤劇烈嘔吐無法進(jìn)食。心理支持篇：家長的情緒管理“孩子生病，最崩潰的是父母。”我們告訴小宇媽媽：“焦慮是正常的，但您冷靜了，才能更清楚觀察病情。如果實(shí)在慌了，打急診科電話，我們教您怎么處理?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，小宇已經(jīng)能坐在媽媽懷里啃蘋果泥了——他的大便次數(shù)減到3次/日，前囟平軟，皮膚彈性恢復(fù)，血鉀正常。這個過程讓我更深切地體會到：小兒腹瀉的救治，從來不是“打一針、喂點(diǎn)藥”這么簡單。多學(xué)科協(xié)作就像一張網(wǎng)：兒科醫(yī)生把握病因和重癥判斷，護(hù)士精準(zhǔn)評估和動態(tài)干預(yù)，檢驗(yàn)師快速提供病原學(xué)證據(jù)，營養(yǎng)科定制喂養(yǎng)方案，心理科緩解家長焦慮——每一根“網(wǎng)繩”都缺一不