一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科心肺復(fù)蘇質(zhì)量控制查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我常說(shuō)：“心肺復(fù)蘇（CPR）是與死神搶時(shí)間的‘生死課’?！边@句話放在2025年的急診科，更顯分量——隨著《2025國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的更新，我們對(duì)CPR的認(rèn)知早已從“做了”轉(zhuǎn)向“做好”。去年全年，我們科共搶救心臟驟?；颊?8例，其中42例成功恢復(fù)自主循環(huán)，但僅有19例最終存活出院。數(shù)據(jù)背后，是按壓深度不達(dá)標(biāo)、通氣過(guò)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作滯后等問(wèn)題的反復(fù)警示。今天的查房，我們以一例近期成功復(fù)蘇的病例為切入點(diǎn)，從質(zhì)量控制的角度復(fù)盤(pán)全流程，既是對(duì)規(guī)范的再?gòu)?qiáng)化，也是對(duì)“精準(zhǔn)CPR”理念的實(shí)踐探索。02病例介紹病例介紹記得那是3月15日上午10:05，急診科電話驟然響起：“XX商場(chǎng)內(nèi)一名45歲男性突發(fā)意識(shí)喪失，無(wú)呼吸，已啟動(dòng)急救?！蔽覀冄杆贁y帶除顫儀、復(fù)蘇包出發(fā)，10:08抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?；颊咂教稍谏虉?chǎng)休息區(qū)，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔散大（約5mm），頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。目擊者（商場(chǎng)保安）說(shuō)：“他剛坐下喝了口水，突然捂胸口倒下，我拍他沒(méi)反應(yīng)，喊人幫忙時(shí)已經(jīng)沒(méi)呼吸了。”立即開(kāi)始CPR：我負(fù)責(zé)胸外按壓，同事開(kāi)放氣道并給予球囊-面罩通氣，另一名護(hù)士連接AED。10:10AED分析提示“室顫”，立即除顫1次（200J雙相波）；繼續(xù)CPR（按壓頻率118次/分，深度5.5cm，回彈充分），10:12患者出現(xiàn)自主呼吸，但意識(shí)未恢復(fù)；10:15建立靜脈通路，病例介紹靜推腎上腺素1mg；10:18復(fù)查心電圖示竇性心律，血壓78/45mmHg，雙側(cè)瞳孔縮小至3mm，對(duì)光反射遲鈍；10:25轉(zhuǎn)入搶救室，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（潮氣量6ml/kg，頻率12次/分），持續(xù)監(jiān)測(cè)ETCO?（35mmHg），開(kāi)始目標(biāo)溫度管理（33℃）。01至10:40，患者收縮壓維持在90mmHg以上，GCS評(píng)分3分（E1V1M1），乳酸5.2mmol/L（入院時(shí)8.7mmol/L），尿量15ml/h（留置導(dǎo)尿后）。后續(xù)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，72小時(shí)后脫機(jī)，1周后意識(shí)清醒，2周后轉(zhuǎn)出ICU。02這個(gè)病例的特殊性在于：從發(fā)病到除顫僅5分鐘（包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間），團(tuán)隊(duì)配合緊湊，但過(guò)程中也暴露了按壓頻率前2分鐘僅105次/分（因首次按壓者體力不足）、球囊通氣時(shí)潮氣量估計(jì)偏大（導(dǎo)致胃脹氣）等問(wèn)題——這些正是我們今天要重點(diǎn)分析的質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)。0303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于該病例，我們從“患者-團(tuán)隊(duì)-設(shè)備”三維度展開(kāi)評(píng)估：患者評(píng)估生命體征與器官功能：復(fù)蘇后2小時(shí)內(nèi)，患者血壓（90-105/50-65mmHg）、心率（85-100次/分）、SpO?（98%-100%）基本穩(wěn)定，但GCS評(píng)分3分提示嚴(yán)重腦損傷；血?dú)夥治鍪緋H7.32（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（正常-3-3），提示代謝性酸中毒；乳酸5.2mmol/L（正常<2mmol/L），反映組織灌注仍不足；尿量15ml/h（正常>0.5ml/kg/h），提示腎灌注可能異常。復(fù)蘇后綜合征（PRCS）風(fēng)險(xiǎn)：患者為中年男性，原發(fā)病不明確（未發(fā)現(xiàn)外傷或藥物中毒），室顫起始心律提示心肌缺血可能，需警惕腦損傷、心肌頓抑、急性腎損傷等并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)估響應(yīng)時(shí)間：從接警到現(xiàn)場(chǎng)耗時(shí)3分鐘（達(dá)標(biāo)，指南要求<5分鐘），但AED取放耗時(shí)40秒（理想應(yīng)<20秒），因商場(chǎng)AED放置于服務(wù)臺(tái)，未按“30米可見(jiàn)”標(biāo)準(zhǔn)布局。分工執(zhí)行：按壓者輪換間隔3分鐘（指南建議2分鐘輪換），導(dǎo)致后2分鐘按壓深度降至4.8cm；通氣組未及時(shí)觀察胸廓起伏（首次通氣時(shí)潮氣量估計(jì)約800ml，超過(guò)6ml/kg目標(biāo)），致胃脹氣明顯（聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)）。設(shè)備與技術(shù)評(píng)估按壓反饋裝置：本次使用了新型智能按壓板（可實(shí)時(shí)顯示深度、頻率、回彈），但首名按壓者因緊張未關(guān)注屏幕提示，導(dǎo)致前1分鐘深度僅4.2cm（后經(jīng)提示調(diào)整）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ETCO?監(jiān)測(cè)（35mmHg）達(dá)標(biāo)（指南目標(biāo)30-40mmHg），但未同步監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）（因條件限制），影響對(duì)按壓有效性的精準(zhǔn)判斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有效循環(huán)血容量不足與CPR后心輸出量減少、血管收縮功能未完全恢復(fù)有關(guān)：依據(jù)為血壓偏低（78/45mmHg）、乳酸升高、尿量減少。潛在并發(fā)癥：腦水腫與心臟驟停后缺血-再灌注損傷有關(guān)：依據(jù)為GCS評(píng)分低（3分）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍。氣體交換受損與復(fù)蘇時(shí)通氣過(guò)度、胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：依據(jù)為球囊通氣后胃脹氣（聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)）、SpO?雖達(dá)標(biāo)但ETCO?接近下限（35mmHg）。家屬恐懼/焦慮與患者病情危重、對(duì)急救過(guò)程不了解有關(guān)：現(xiàn)場(chǎng)觀察到家屬反復(fù)詢問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎？”，情緒激動(dòng)伴手抖。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)212小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MAP）維持≥65mmHg，乳酸每2小時(shí)下降≥20%，尿量≥0.5ml/kg/h。30分鐘內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定，能配合簽署知情同意書(shū)。72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分提升至≥8分，無(wú)明顯腦水腫癥狀（如瞳孔不等大、抽搐）。4小時(shí)內(nèi)胃脹氣緩解（腸鳴音正常），ETCO?維持30-40mmHg。43措施循環(huán)支持：精準(zhǔn)維持灌注動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量，每2小時(shí)復(fù)查乳酸、血?dú)?；使用?dòng)脈置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（MAP目標(biāo)65-85mmHg）。01液體管理：先快速補(bǔ)液（晶體液250ml/15min），若MAP仍<65mmHg，予去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），維持收縮壓≥90mmHg。02按壓質(zhì)量改進(jìn)：后續(xù)搶救中嚴(yán)格執(zhí)行“2分鐘輪換”，按壓者佩戴智能手環(huán)（震動(dòng)提示頻率不足），確保深度5-6cm、頻率100-120次/分、回彈完全（按壓間隙手掌不離開(kāi)胸壁）。03措施腦保護(hù)：控制損傷進(jìn)展目標(biāo)溫度管理（TTM）：立即啟動(dòng)降溫（冰帽+血管內(nèi)降溫導(dǎo)管），6小時(shí)內(nèi)降至33℃（±0.5℃），維持24小時(shí)；每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，避免寒戰(zhàn)（必要時(shí)予咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg/h）。01鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：使用丙泊酚（1-4mg/kg/h）聯(lián)合芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），維持RASS評(píng)分-2~-3分（避免過(guò)度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)評(píng)估）。03顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)：聯(lián)系神經(jīng)外科置管（目標(biāo)ICP≤20mmHg），若ICP升高，予20%甘露醇0.5g/kg靜滴（q6h），頭高位30（避免頸部扭曲）。02措施呼吸管理：平衡通氣與安全氣道優(yōu)化：確認(rèn)氣管插管深度（距門齒22cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱），氣囊壓力維持20-30cmH?O（使用測(cè)壓計(jì)）；每2小時(shí)吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，負(fù)壓-120~-150mmHg）。12胃脹氣處理：置入鼻胃管（深度55cm），持續(xù)低負(fù)壓吸引（-50mmHg），聽(tīng)診胃區(qū)氣過(guò)水聲消失后夾閉；予西甲硅油2ml口服（經(jīng)胃管）促進(jìn)排氣。3通氣參數(shù)調(diào)整：呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量6ml/kg（患者體重70kg，潮氣量420ml），頻率12次/分，PEEP5cmH?O；每小時(shí)觀察胸廓起伏，避免過(guò)度通氣（ETCO?<30mmHg時(shí)降低頻率）。措施家屬照護(hù)：建立信任橋梁即時(shí)溝通：搶救同時(shí)，由高年資護(hù)士陪同家屬至談話室，用通俗語(yǔ)言說(shuō)明“患者目前無(wú)自主意識(shí)，但心跳已恢復(fù)，我們正在保護(hù)大腦”；展示監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如血壓、心率），強(qiáng)調(diào)“每一步都在按最佳方案進(jìn)行”。01心理支持：允許家屬觸摸患者手部（無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），告知“您的聲音他可能聽(tīng)得到”；提供溫水、紙巾，觀察其情緒（如過(guò)度換氣時(shí)指導(dǎo)深呼吸）。02知情同意：用“選項(xiàng)式溝通”：“目前需要為他做腦監(jiān)測(cè)管，這能幫助我們更精準(zhǔn)保護(hù)大腦，您看是否同意？”避免使用“風(fēng)險(xiǎn)”“可能”等模糊詞匯。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理復(fù)蘇成功僅為起點(diǎn)，并發(fā)癥的防控才是“保存活、促康復(fù)”的關(guān)鍵。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：腦水腫觀察：每小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、生命體征（血壓升高、心率減慢提示顱內(nèi)壓增高）；若出現(xiàn)抽搐、嘔吐（非胃內(nèi)容物），立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理：維持頭高位30，避免劇烈翻身；降溫時(shí)確保體溫穩(wěn)定（波動(dòng)≤0.5℃）；遵醫(yī)囑使用甘露醇（快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成），記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500ml）。心肌頓抑觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意ST段變化、心律失常（如室速、房室傳導(dǎo)阻滯）；每4小時(shí)查肌鈣蛋白I（cTnI）、BNP；若出現(xiàn)血壓下降、頸靜脈怒張，警惕心源性休克。護(hù)理：限制液體入量（24小時(shí)≤2000ml），使用微量泵控制血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；指導(dǎo)絕對(duì)臥床，避免用力（必要時(shí)予緩瀉劑）。急性腎損傷（AKI）觀察：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；若尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，或Scr48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L，提示AKI。護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；維持MAP≥65mmHg（保證腎灌注）；若需補(bǔ)液，優(yōu)先選擇等滲晶體液（如生理鹽水）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）觀察：每8小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)痰量增多、膿性痰、體溫>38.5℃，留取痰培養(yǎng)；復(fù)查胸片（提示新浸潤(rùn)影）。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手）；抬高床頭30（防胃內(nèi)容物反流）；每4小時(shí)口腔護(hù)理（氯己定溶液）；使用密閉式吸痰管（減少開(kāi)放吸痰）。07健康教育健康教育本例患者清醒后，我們的教育重點(diǎn)從“搶救”轉(zhuǎn)向“預(yù)防”；對(duì)家屬，則強(qiáng)化“急救技能”與“照護(hù)信心”。對(duì)患者（清醒期）01疾病認(rèn)知：“您這次是心臟驟停，可能和心臟血管堵塞有關(guān)，后續(xù)需要做冠脈造影明確原因。”02康復(fù)指導(dǎo)：“近期要絕對(duì)臥床，待醫(yī)生評(píng)估后再逐步活動(dòng)；保持大便通暢（避免用力），有便意時(shí)及時(shí)叫護(hù)士?！?3用藥教育：“這是阿司匹林，要每天按時(shí)吃，防止血栓；如果出現(xiàn)黑便、牙齦出血，馬上告訴我們。”對(duì)家屬1急救技能：現(xiàn)場(chǎng)演示“拍喊判斷意識(shí)”“胸外按壓位置（兩乳頭連線中點(diǎn)）”“按壓深度5-6cm”，家屬輪流練習(xí)（用模擬人），直到能獨(dú)立完成30:2的按壓通氣。2病情觀察：“如果他再次出現(xiàn)胸痛、頭暈、眼前發(fā)黑，要立即讓他坐下，撥打120，同時(shí)開(kāi)始按壓?！?心理支持：“他現(xiàn)在可能記不起搶救過(guò)程，但會(huì)有焦慮情緒，您可以多和他說(shuō)‘我們都在’，幫助他恢復(fù)信心?！?8總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，讓我再次體會(huì)到：心肺復(fù)蘇的質(zhì)量，藏在每一次按壓的深度里，在每一口通氣的潮氣量里，在團(tuán)隊(duì)輪換的2分鐘間隔里，更在對(duì)并發(fā)癥的預(yù)判和對(duì)家屬的溫度里。2025年的CPR質(zhì)量控制，不再是“按規(guī)范做”，而是“用規(guī)范精準(zhǔn)做”——用智能設(shè)備監(jiān)控按壓，用目標(biāo)溫度保護(hù)大腦，用動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整方案，用人文