一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科藥物過敏質(zhì)量控制查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我常在凌晨的搶救室里聽見心電監(jiān)護(hù)儀刺耳的警報(bào)聲——那可能是一位剛輸入抗生素的患者突發(fā)皮疹，或是呼吸困難的喉頭水腫，更嚴(yán)重的是血壓驟降至60/40mmHg的過敏性休克。藥物過敏，這個(gè)看似“常見”的急癥，實(shí)則是急診科的“隱形殺手”。據(jù)2023年《中國(guó)急診過敏反應(yīng)診療專家共識(shí)》統(tǒng)計(jì)，急診科藥物過敏占急性過敏反應(yīng)的68.7%，其中15%會(huì)進(jìn)展為過敏性休克，死亡率約0.3%-2%。更棘手的是，約30%的患者既往無(wú)明確過敏史，或因病情緊急未及詳細(xì)詢問，導(dǎo)致過敏反應(yīng)防不勝防。質(zhì)量控制查房，不是“走流程”，而是通過真實(shí)病例復(fù)盤，從評(píng)估、處置到宣教全鏈條找漏洞。上周三晚，我們科就經(jīng)歷了一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的藥物過敏搶救，今天借這個(gè)案例，和大家一起梳理急診科藥物過敏的質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那天是3月12日，21:15，120送來(lái)了一位28歲的女性患者。主訴“咽痛3天，靜滴青霉素10分鐘后胸悶、皮疹”。我接過轉(zhuǎn)運(yùn)單快速瀏覽：患者3天前因“急性扁桃體炎”在外院就診，醫(yī)生擬用青霉素，但皮試陰性后因藥房缺藥未輸注；今日自行到社區(qū)診所要求“快些消炎”，未再次皮試直接靜滴青霉素G鈉（800萬(wàn)U+0.9%氯化鈉250ml），輸注約10分鐘（約50ml液體）時(shí)，患者自覺“喉嚨發(fā)緊、胸口壓得慌”，伴全身瘙癢，家人發(fā)現(xiàn)其面部、軀干出現(xiàn)片狀紅斑，立即停藥并呼叫120。接診時(shí)，患者端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，說話斷續(xù)；查體：T36.8℃，P128次/分（細(xì)速），R30次/分（三凹征陽(yáng)性），BP85/50mmHg；雙肺可聞及散在哮鳴音，心率齊，未聞及雜音；腹部軟，無(wú)壓痛；四肢濕冷，皮疹融合成片狀，壓之褪色。病例介紹我們立即啟動(dòng)過敏反應(yīng)急救流程：開放兩條靜脈通路（一條用于腎上腺素、激素，一條用于擴(kuò)容），高流量吸氧（6L/min），心電監(jiān)護(hù)；急查血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞12%）、心肌酶（肌鈣蛋白陰性）、血?dú)夥治觯≒aO?78mmHg，PaCO?32mmHg）。21:20予腎上腺素0.5mg皮下注射，地塞米松10mg靜推，苯海拉明20mg肌注；21:30患者仍感呼吸困難，血壓降至75/45mmHg，予腎上腺素0.3mg靜推（稀釋至10ml），同時(shí)快速輸注林格液500ml；21:40患者呼吸漸平穩(wěn)（R22次/分），血壓回升至95/60mmHg，皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，訴“喉嚨沒那么緊了”。后續(xù)留觀24小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量（每小時(shí)≥30ml），復(fù)查心肌酶、腎功能均正常，無(wú)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，3月13日10:00患者癥狀完全緩解，帶氯雷他定片出院，囑1周內(nèi)避免使用β-內(nèi)酰胺類藥物，門診隨訪。病例介紹這個(gè)病例讓我想起去年搶救的一位老年患者——同樣是青霉素過敏，但因發(fā)現(xiàn)延遲，送到我們科時(shí)已出現(xiàn)喉頭水腫，緊急氣管插管才挽回生命。對(duì)比兩例，“早期識(shí)別、快速處置”的重要性不言而喻。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估藥物過敏的護(hù)理評(píng)估，關(guān)鍵在“快”和“全”。接到患者的第一分鐘，我需要同時(shí)完成5項(xiàng)評(píng)估：過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度評(píng)估（ABCDE法）01氣道（Airway）：患者是否有聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽？本例患者訴“喉嚨發(fā)緊”，提示喉頭水腫可能；02呼吸（Breathing）：呼吸頻率、深度，有無(wú)三凹征、哮鳴音？本例R30次/分，雙肺哮鳴音，提示支氣管痙攣；03循環(huán)（Circulation）：血壓、心率、皮膚溫度？本例BP85/50mmHg，心率128次/分，四肢濕冷，符合休克早期表現(xiàn)；04殘疾（Disability）：意識(shí)是否清楚？本例患者意識(shí)清醒，但因缺氧煩躁；05暴露（Exposure）：全身皮膚有無(wú)皮疹、水腫？本例軀干、面部片狀紅斑，符合速發(fā)型過敏反應(yīng)。用藥與過敏史追溯患者是否規(guī)律記錄過敏史？本例患者外院就診時(shí)皮試陰性，但未輸注；本次就診未主動(dòng)告知“曾擬用青霉素但未實(shí)際使用”的情況，社區(qū)診所也未再次皮試（青霉素停藥超過24小時(shí)需重新皮試），這是關(guān)鍵疏漏。基礎(chǔ)健康狀態(tài)患者年齡、合并癥（如哮喘、心臟病）會(huì)影響過敏反應(yīng)進(jìn)展。本例為年輕女性，無(wú)基礎(chǔ)疾病，對(duì)治療反應(yīng)較好；若為哮喘患者，支氣管痙攣可能更難控制。心理狀態(tài)評(píng)估突發(fā)的胸悶、皮疹會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈恐懼。患者就診時(shí)緊抓家屬手臂，反復(fù)說“我是不是要死了”，提示重度焦慮，需要及時(shí)心理安撫。時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄從用藥到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間（本例10分鐘）、癥狀進(jìn)展速度（10分鐘內(nèi)從皮疹到呼吸困難），這些信息對(duì)判斷過敏類型（速發(fā)型vs遲發(fā)型）和預(yù)后至關(guān)重要。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們明確了4個(gè)核心護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)與喉頭水腫、支氣管痙攣有關(guān)依據(jù)：患者訴“喉嚨發(fā)緊”，呼吸頻率增快，雙肺哮鳴音，存在上/下呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.組織灌注無(wú)效（外周）與過敏性休克致血管擴(kuò)張、血容量不足有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg（低于基礎(chǔ)值20%），四肢濕冷，心率增快（代償性）。3.急性疼痛（皮膚瘙癢）與組胺釋放致皮膚血管通透性增加有關(guān)依據(jù)：患者主訴全身瘙癢，查體見片狀紅斑。010203焦慮與突發(fā)嚴(yán)重病情、缺乏藥物過敏認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：患者情緒緊張，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家屬也表現(xiàn)出明顯不安。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要緊扣“黃金10分鐘”（過敏反應(yīng)進(jìn)展最快的階段）。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)患者呼吸道通暢，血氧飽和度≥95%措施：①立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），備氣管插管包、環(huán)甲膜穿刺包（bedside隨時(shí)可用）；②每5分鐘聽診雙肺呼吸音，觀察有無(wú)喘鳴音減弱或消失（減弱可能提示喉頭水腫加重，梗阻更嚴(yán)重）；③遵醫(yī)囑使用腎上腺素（皮下→靜推）、激素（抑制炎癥反應(yīng)）、抗組胺藥（阻斷組胺受體）；④安撫患者“我們?cè)谌μ幚恚粑M量慢一些”，避免因過度換氣加重缺氧。目標(biāo)2：1小時(shí)內(nèi)患者血壓維持≥90/60mmHg，四肢轉(zhuǎn)暖護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①開放兩條靜脈通路（一條中心靜脈更佳，本例為外周），先快速輸注晶體液（林格液500ml/30分鐘），后根據(jù)血壓調(diào)整（必要時(shí)加用多巴胺）；②每10分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量（留置尿管，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；③注意保暖（蓋毛毯，避免低溫加重血管收縮）。目標(biāo)3：2小時(shí)內(nèi)患者皮膚瘙癢緩解，無(wú)抓痕措施：①修剪患者指甲，避免抓撓（防皮膚破損感染）；②溫水擦拭皮膚（避免熱水加重充血）；③告知“瘙癢是過敏反應(yīng)，用藥后會(huì)逐漸減輕”，轉(zhuǎn)移其注意力（如播放輕音樂）；④觀察皮疹變化（是否擴(kuò)大、有無(wú)水皰），記錄進(jìn)展。目標(biāo)4：患者及家屬30分鐘內(nèi)焦慮程度減輕，能配合治療護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋病情（“您是對(duì)青霉素過敏，我們用了藥，癥狀會(huì)慢慢緩解”）；②允許1名家屬陪同（減少患者孤獨(dú)感）；③告知搶救措施的目的（“吸氧是為了讓您呼吸更順暢，打針是對(duì)抗過敏”）；④家屬溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“目前生命體征穩(wěn)定，我們會(huì)24小時(shí)監(jiān)測(cè)”，避免過度渲染風(fēng)險(xiǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥物過敏的并發(fā)癥往往“不期而至”，即使患者初步緩解，仍需警惕遲發(fā)性反應(yīng)（用藥后24-72小時(shí)）。本例患者留觀期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下并發(fā)癥：喉頭水腫（最危急）觀察：是否出現(xiàn)聲音嘶啞、吸氣性喉鳴、三凹征加重；護(hù)理：床頭備氣管插管包、喉鏡（每日檢查功能），若出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、血氧驟降（<85%），立即通知醫(yī)生行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。過敏性休克（最常見）觀察：血壓是否持續(xù)下降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、尿量<0.5ml/kg/h；護(hù)理：加快補(bǔ)液速度（必要時(shí)加壓輸注），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺2-10μg/kg/min），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)8-12cmH?O）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：是否出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg；護(hù)理：若常規(guī)吸氧無(wú)效，及時(shí)予無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP）或氣管插管機(jī)械通氣，維持平臺(tái)壓<30cmH?O。多器官功能障礙（MODS）觀察：意識(shí)（有無(wú)嗜睡、煩躁）、尿量（有無(wú)少尿）、肝功能（有無(wú)黃疸）；護(hù)理：監(jiān)測(cè)血乳酸（>2mmol/L提示組織缺氧）、肝腎功能（每6小時(shí)復(fù)查），必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。記得有次夜班，一位患者過敏后2小時(shí)看似緩解，卻突然出現(xiàn)腹痛、血便——后來(lái)確診為腸黏膜水腫導(dǎo)致的缺血性腸炎。這提醒我們：過敏反應(yīng)可能累及全身各系統(tǒng)，觀察不能局限于“表面癥狀”。07健康教育健康教育患者出院時(shí)，我遞上一張“藥物過敏提醒卡”，上面寫著：“您對(duì)青霉素過敏，就診時(shí)請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生！”健康教育不是“說教”，而是用患者能記住的方式傳遞關(guān)鍵信息。對(duì)患者：“過敏史是你的‘生命密碼’”明確告知“青霉素類（如阿莫西林）、頭孢類（部分有交叉過敏）需禁用”，建議隨身攜帶過敏卡（包括姓名、過敏藥物、緊急聯(lián)系人）；教會(huì)識(shí)別早期過敏癥狀：“下次用藥后，如果出現(xiàn)皮疹、喉嚨發(fā)緊、頭暈，哪怕很輕，也要立刻停藥并呼救！”2.對(duì)家屬：“你是患者的‘第二道防線’”強(qiáng)調(diào)“就診時(shí)不要隱瞞‘曾皮試但未用藥’‘不確定是否過敏’的情況”；若患者意識(shí)不清（如老人、兒童），家屬需代述用藥史，避免“大概、可能”的模糊表述。對(duì)醫(yī)護(hù)：“質(zhì)量控制從‘問’開始”我們科改進(jìn)了“用藥前評(píng)估表”，增加“近3天是否使用過同類藥物？”“上次皮試時(shí)間？”等問題；推行“雙人核對(duì)”：護(hù)士配藥前與醫(yī)生核對(duì)過敏史，輸液時(shí)與患者/家屬再次確認(rèn)（“您之前用過青霉素嗎？有過敏嗎？”）。08總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，讓我更深刻體會(huì)到：藥物過敏的質(zhì)量控制，不是“某個(gè)人的責(zé)任”，而是從接診、評(píng)估、處置到隨訪的全鏈條管理。就像我們科墻上掛的那句話：“過敏反應(yīng)沒有‘小概率’，只有‘零疏忽’?！?2未來(lái)，我們計(jì)劃做3件事：①聯(lián)合藥學(xué)部建立“急診科高過敏風(fēng)險(xiǎn)藥物清單”（如青霉素、頭孢、造影劑），重點(diǎn)標(biāo)注；②每月組織“過敏反應(yīng)急救演練”（包括模擬喉頭水腫、休克），提升團(tuán)隊(duì)反應(yīng)速度；③設(shè)計(jì)“患者版過敏史登記表”，方便其就診時(shí)快速提供信息。3