[南京某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)管理辦法第一章總則

第一條為有效預(yù)防、及時(shí)控制和妥善處理[南京某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能發(fā)生的各類(lèi)事件，提升醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)和處置能力，健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，最大程度地減少事件對(duì)[居民]生命健康、財(cái)產(chǎn)安全造成的損害，保障正常的醫(yī)療秩序，維護(hù)[社會(huì)]穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》、《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》等法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合[南京某醫(yī)院]實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法旨在通過(guò)建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的管理體系，明確事件預(yù)防、控制、處理的責(zé)任與流程，強(qiáng)化全員安全意識(shí)與責(zé)任落實(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)安全、有效、便捷，最終實(shí)現(xiàn)患者滿(mǎn)意度提升和醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)化目標(biāo)。

第三條本辦法適用于[南京某醫(yī)院]所有醫(yī)療服務(wù)單元、科室及工作人員，涵蓋門(mén)診、住院、手術(shù)、檢查等各診療環(huán)節(jié)中可能發(fā)生的醫(yī)療安全事件、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。

第四條本辦法保障對(duì)象為：

（一）患者生命健康與財(cái)產(chǎn)安全；

（二）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康；

（三）醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)安全與醫(yī)療設(shè)備完好；

（四）正常的醫(yī)療秩序與診療環(huán)境；

（五）[社會(huì)]公共衛(wèi)生安全與穩(wěn)定。

第五條醫(yī)院各部門(mén)及全體員工應(yīng)嚴(yán)格遵守本辦法，落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)作配合，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)工作有效開(kāi)展。

第二條工作原則

1.統(tǒng)一指揮與快速反應(yīng)機(jī)制。醫(yī)院成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導(dǎo)小組），全面負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量事件的應(yīng)對(duì)處置工作。建立統(tǒng)一指揮、分級(jí)負(fù)責(zé)的組織體系，形成醫(yī)療質(zhì)量事件的快速反應(yīng)機(jī)制，確保發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、研判、處置等環(huán)節(jié)緊密銜接，做到快速響應(yīng)、科學(xué)研判、有效處置，最大限度降低事件影響。

2.分級(jí)負(fù)責(zé)與屬地管理。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量事件按照其性質(zhì)、影響范圍和緊急程度實(shí)行分級(jí)管理。醫(yī)院各部門(mén)、各科室主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的“第一責(zé)任人”，應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)及時(shí)組織評(píng)價(jià)、分析并落實(shí)改進(jìn)措施，確保管理責(zé)任落實(shí)到崗到人。

3.預(yù)防為主與及時(shí)控制。堅(jiān)持預(yù)防為主、常備不懈的方針，建立常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隱患排查。強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與研判，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早評(píng)估、早處置，將事件控制在萌芽狀態(tài)，防止事態(tài)蔓延和擴(kuò)大。

4.系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)與群防群控。建立醫(yī)院內(nèi)部跨部門(mén)、跨科室的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，整合醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、信息、后勤等資源，形成信息共享、資源共用、協(xié)同作戰(zhàn)的工作格局。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教和溝通引導(dǎo)，鼓勵(lì)其積極參與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，構(gòu)建醫(yī)患雙方共同參與的質(zhì)量改進(jìn)共同體。

5.區(qū)分性質(zhì)與依法處置。根據(jù)事件的不同性質(zhì)、嚴(yán)重程度和涉及范圍，依法依規(guī)采取相應(yīng)處置措施。堅(jiān)持以患者為中心，充分保障患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)等合法權(quán)益。處理過(guò)程應(yīng)遵循合情合理、公平公正的原則，注重溝通解釋和人文關(guān)懷，確保處置程序合法、措施得當(dāng)，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序和[社會(huì)]穩(wěn)定。

第三條適用范圍

本管理辦法適用于[南京某醫(yī)院]內(nèi)部發(fā)生的各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)突發(fā)事件的評(píng)價(jià)與處置工作。本管理辦法所稱(chēng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成[居民]身體嚴(yán)重?fù)p害、死亡，或醫(yī)院財(cái)產(chǎn)受到損失，正常醫(yī)療秩序受到嚴(yán)重影響，以及醫(yī)院聲譽(yù)受到損害的事件等，主要包括以下幾個(gè)方面：

1.社會(huì)安全類(lèi)突發(fā)事件。包括：醫(yī)院內(nèi)部或鄰近區(qū)域發(fā)生的涉及[居民]的群體性事件，如非法集會(huì)、擾亂醫(yī)療秩序的示威、請(qǐng)?jiān)傅?；以及可能影響醫(yī)院正常診療活動(dòng)的邪教組織活動(dòng)、極端主義傳播等事件。

2.重大治安和刑事類(lèi)突發(fā)事件。發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)、造成一定范圍內(nèi)人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的重大治安和刑事案件，如暴力傷醫(yī)事件、針對(duì)醫(yī)務(wù)人員或患者的恐怖襲擊事件、重大盜竊或搶劫事件等。

3.事故災(zāi)害類(lèi)突發(fā)事件。發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的建筑物倒塌、火災(zāi)、大型醫(yī)療設(shè)備故障、輸液反應(yīng)等導(dǎo)致嚴(yán)重后果的群體性事件；以及醫(yī)院外部的安全生產(chǎn)事故、重大交通事故、自然災(zāi)害（如地震、洪水）對(duì)醫(yī)院造成的嚴(yán)重影響等。

4.公共衛(wèi)生類(lèi)突發(fā)事件。突然發(fā)生并造成或者可能造成[居民]健康嚴(yán)重?fù)p害的傳染病疫情（如流感、手足口病暴發(fā)）、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件，以及醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件等。

5.自然災(zāi)害類(lèi)突發(fā)事件。包括：氣象災(zāi)害（如臺(tái)風(fēng)、暴雨、暴雪）、地質(zhì)災(zāi)害（如滑坡、地面沉降）等對(duì)醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備、診療活動(dòng)造成嚴(yán)重破壞或威脅的事件。

6.網(wǎng)絡(luò)與信息安全類(lèi)突發(fā)事件。包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)被攻擊、癱瘓導(dǎo)致診療活動(dòng)中斷；患者醫(yī)療信息被泄露、篡改或非法獲??；利用網(wǎng)絡(luò)發(fā)布虛假信息、誹謗醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員，造成不良社會(huì)影響的事件。

7.考試安全類(lèi)突發(fā)事件。（本類(lèi)別不適用于醫(yī)院場(chǎng)景，不予以定義）

8.其他影響安全穩(wěn)定的公共事件。包括：重大輿情事件、重要人員（如院領(lǐng)導(dǎo)、知名專(zhuān)家）意外事件、涉外突發(fā)事件、以及以上類(lèi)別未能涵蓋的其他可能對(duì)醫(yī)院安全穩(wěn)定和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成重大影響的突發(fā)公共事件。

第二章應(yīng)急組織體系及職責(zé)

第四條突發(fā)事件應(yīng)急組織體系

[南京某醫(yī)院]成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)立社會(huì)安全類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、重大治安和刑事類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、事故災(zāi)害類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、公共衛(wèi)生類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、自然災(zāi)害類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、網(wǎng)絡(luò)與信息安全類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組、其他影響安全穩(wěn)定的公共事件應(yīng)急處置工作組、信息工作組等八個(gè)專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置工作組。

第五條突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組及主要職責(zé)

組長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：分管醫(yī)療、行政、業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)

成員：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、急診科、保衛(wèi)科、后勤保障部、財(cái)務(wù)科、信息科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)統(tǒng)一決策、組織、指揮[南京某醫(yī)院]各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，審批應(yīng)急處置工作方案，協(xié)調(diào)資源配置，下達(dá)應(yīng)急處置指令，對(duì)重大問(wèn)題進(jìn)行決策，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

第六條領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及主要職責(zé)

突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在院辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的主要職責(zé)：負(fù)責(zé)收集、分析和報(bào)送醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件相關(guān)信息，起草領(lǐng)導(dǎo)小組決策參考材料和工作方案，組織協(xié)調(diào)各工作組開(kāi)展工作，督促檢查各項(xiàng)應(yīng)急處置措施的落實(shí)情況，總結(jié)事件處置經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，完善應(yīng)急預(yù)案。

第七條處置工作組及主要職責(zé)

針對(duì)各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)相應(yīng)的專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置工作組：

1.社會(huì)安全類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管行政、保衛(wèi)的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：保衛(wèi)科科長(zhǎng)

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：保衛(wèi)科

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部秩序，處置擾亂醫(yī)療秩序的群體性事件，配合公安機(jī)關(guān)處置醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的治安事件，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員安全，隔離事件現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)，配合調(diào)查，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

2.重大治安和刑事類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、急診科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：醫(yī)務(wù)科

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)組織救治事件中的受傷人員，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)，配合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展調(diào)查取證工作，安撫患者及家屬情緒，控制事態(tài)發(fā)展，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

3.事故災(zāi)害類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管后勤保障的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：后勤保障部負(fù)責(zé)人

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、急診科、保衛(wèi)科、后勤保障部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：后勤保障部

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)火災(zāi)、爆炸、停電、設(shè)備故障等安全事故的應(yīng)急處置，組織人員疏散和救援，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，搶修受損設(shè)施設(shè)備，控制污染源，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

4.公共衛(wèi)生類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：護(hù)理部負(fù)責(zé)人

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、急診科、檢驗(yàn)科、藥劑科、保衛(wèi)科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：院感科

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)傳染病疫情、群體性不明原因疾病、食物中毒等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，隔離和治療患者，切斷傳播途徑，進(jìn)行環(huán)境消毒，開(kāi)展健康教育，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

5.自然災(zāi)害類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管行政、業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：保衛(wèi)科科長(zhǎng)

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、急診科、保衛(wèi)科、后勤保障部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：院辦公室

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)地震、洪水、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害對(duì)醫(yī)院造成的嚴(yán)重影響，組織人員疏散和救援，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，保障應(yīng)急電源和水源供應(yīng)，搶修受損設(shè)施設(shè)備，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

6.網(wǎng)絡(luò)與信息安全類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管信息科的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：信息科負(fù)責(zé)人

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、信息科負(fù)責(zé)人及相關(guān)技術(shù)人員。

辦公室地點(diǎn)：信息科

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)被攻擊、癱瘓、數(shù)據(jù)泄露等網(wǎng)絡(luò)與信息安全事件，進(jìn)行應(yīng)急修復(fù)，恢復(fù)系統(tǒng)運(yùn)行，控制信息泄露范圍，保護(hù)患者隱私，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

7.其他影響安全穩(wěn)定的公共事件應(yīng)急處置工作組。

組長(zhǎng)：分管行政的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：院辦公室負(fù)責(zé)人

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、急診科、保衛(wèi)科、后勤保障部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：院辦公室

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)除上述類(lèi)別外，可能影響醫(yī)院安全穩(wěn)定和醫(yī)療服務(wù)秩序的其他突發(fā)事件，如重大輿情事件、重要人員意外事件、涉外突發(fā)事件等，制定應(yīng)急預(yù)案，組織應(yīng)急處置，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

8.信息工作組。

組長(zhǎng)：分管辦公室工作的副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：院辦公室主任

成員：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、急診科、保衛(wèi)科、后勤保障部、信息科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人。

辦公室地點(diǎn)：院辦公室

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)收集、整理、分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件相關(guān)信息，起草信息報(bào)告，向領(lǐng)導(dǎo)小組提供決策參考，及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)報(bào)告事件情況，并負(fù)責(zé)事件處置信息的發(fā)布和輿論引導(dǎo)。

第三章預(yù)防和預(yù)警機(jī)制

第八條預(yù)防預(yù)警信息管理規(guī)范

為有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置[南京某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件，確保信息報(bào)送的及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，特制定本規(guī)范。

1.信息報(bào)送核心原則

（1）及時(shí)性。信息報(bào)送必須迅速及時(shí)，確保第一時(shí)間掌握事件動(dòng)態(tài)。

（2）首報(bào)意識(shí)。任何部門(mén)發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)事件信息后，必須第一時(shí)間進(jìn)行核實(shí)和報(bào)告，不得遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。

（3）真實(shí)性。報(bào)送信息必須客觀真實(shí)，準(zhǔn)確反映事件基本情況，不得主觀臆斷或歪曲事實(shí)。

（4）完整性。報(bào)送信息應(yīng)包含應(yīng)急信息核心要素，確保內(nèi)容全面，滿(mǎn)足決策和處置需要。

（5）續(xù)報(bào)要求。事件發(fā)生、發(fā)展或處置過(guò)程中，信息報(bào)送應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，及時(shí)報(bào)告事態(tài)變化、處置進(jìn)展和結(jié)果。

2.信息報(bào)送流程

突發(fā)事件信息實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)上報(bào)制度。信息報(bào)送流程如下：

（1）[企業(yè)內(nèi)]部門(mén)報(bào)告：事件發(fā)生部門(mén)或發(fā)現(xiàn)部門(mén)立即向其直接上級(jí)報(bào)告。

（2）院辦公室匯總：院辦公室接到報(bào)告后，立即進(jìn)行核實(shí)、分析，并向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任報(bào)告。

（3）領(lǐng)導(dǎo)小組決策：領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任向領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)事件性質(zhì)和嚴(yán)重程度進(jìn)行研判，決定信息報(bào)送級(jí)別和上報(bào)對(duì)象。

（4）上級(jí)報(bào)告：領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)或其授權(quán)人員按照規(guī)定程序，向[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]報(bào)告事件信息。

3.緊急書(shū)面信息報(bào)送流程

對(duì)于重大突發(fā)事件，除按規(guī)定進(jìn)行電話報(bào)告外，還必須按照以下流程報(bào)送緊急書(shū)面信息：

（1）事件發(fā)生部門(mén)或院辦公室在電話報(bào)告后，立即撰寫(xiě)書(shū)面報(bào)告初稿。

（2）書(shū)面報(bào)告經(jīng)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)送至院辦公室。

（3）院辦公室對(duì)書(shū)面報(bào)告進(jìn)行審核、補(bǔ)充和完善，確保信息準(zhǔn)確、完整。

（4）審核后的書(shū)面報(bào)告在2小時(shí)內(nèi)報(bào)送至領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組指示報(bào)送至[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]。

4.應(yīng)急信息核心要素清單

報(bào)送的事件信息應(yīng)包含以下核心要素：

（1）時(shí)間：事件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告的具體時(shí)間。

（2）地點(diǎn)：事件發(fā)生的具體位置。

（3）規(guī)模：事件影響范圍、涉及人數(shù)等。

（4）傷亡：事件造成的人員傷亡情況。

（5）起因：事件發(fā)生的初步原因分析。

（6）評(píng)估：對(duì)事件性質(zhì)、危害程度和發(fā)展趨勢(shì)的初步評(píng)估。

（7）措施：已經(jīng)采取的應(yīng)急處置措施。

（8）進(jìn)展：事件發(fā)展變化情況、處置進(jìn)展和結(jié)果。

（9）其他：需要報(bào)告的其他相關(guān)信息。

5.重大突發(fā)事件緊急報(bào)告要求

下列六類(lèi)重大突發(fā)事件信息，須在事件發(fā)生后40分鐘內(nèi)通過(guò)電話向[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]報(bào)告，書(shū)面報(bào)告須在事發(fā)后2小時(shí)內(nèi)報(bào)送：

（1）重大自然災(zāi)害：如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)等造成或可能造成嚴(yán)重影響的災(zāi)害事件。

（2）重大事故災(zāi)難：如火災(zāi)、爆炸、重大醫(yī)療設(shè)備事故等造成或可能造成嚴(yán)重影響的事故事件。

（3）重大公共衛(wèi)生事件：如傳染病疫情暴發(fā)、群體性不明原因疾病等造成或可能造成嚴(yán)重影響的公共衛(wèi)生事件。

（4）涉國(guó)防、港澳臺(tái)、外交領(lǐng)域重要緊急動(dòng)態(tài)：如涉及國(guó)家安全、領(lǐng)土完整、社會(huì)穩(wěn)定的重大敏感事件。

（5）重大預(yù)警動(dòng)向：如可能引發(fā)重大突發(fā)事件的敏感性、預(yù)警性、行動(dòng)性信息。

（6）其他涉國(guó)家安全和社會(huì)穩(wěn)定的重要緊急情況：如重大刑事案件、群體性事件等。

第九條預(yù)防預(yù)警行動(dòng)

在[南京某醫(yī)院]醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，各專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置工作組及相關(guān)職能部門(mén)必須常態(tài)化開(kāi)展以下預(yù)防預(yù)警行動(dòng)：

1.加強(qiáng)應(yīng)急機(jī)制日常管理。領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位及各專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置工作組應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)，建立健全并持續(xù)完善應(yīng)急管理制度，明確職責(zé)分工，規(guī)范工作流程，加強(qiáng)日常巡查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患，確保應(yīng)急機(jī)制的完好性和有效性。

2.持續(xù)完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。定期組織對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的評(píng)估和修訂工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況、法律法規(guī)變化以及既往事件處置經(jīng)驗(yàn)，確保預(yù)案的針對(duì)性、實(shí)用性和可操作性。完善應(yīng)急響應(yīng)流程、處置措施和聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

3.加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)。建立健全醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍體系，包括醫(yī)療救治隊(duì)、應(yīng)急通訊隊(duì)、后勤保障隊(duì)、治安保衛(wèi)隊(duì)等，明確各類(lèi)隊(duì)伍的組成人員、裝備配置和職責(zé)分工。定期開(kāi)展應(yīng)急隊(duì)員的選拔、登記和培訓(xùn)，提升隊(duì)員的專(zhuān)業(yè)技能、應(yīng)急處置能力和協(xié)同作戰(zhàn)水平。

4.定期組織應(yīng)急培訓(xùn)和模擬演練。制定年度應(yīng)急培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同類(lèi)型突發(fā)事件，對(duì)全體員工或特定崗位人員進(jìn)行常態(tài)化應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練和法律法規(guī)教育。定期組織桌面推演、實(shí)戰(zhàn)演練等模擬活動(dòng)，檢驗(yàn)預(yù)案的可行性、隊(duì)伍的實(shí)戰(zhàn)能力和各部門(mén)的協(xié)調(diào)配合能力，并根據(jù)演練情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案和處置流程。

5.做好關(guān)鍵應(yīng)急物資的儲(chǔ)備、管理和維護(hù)。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)需求和突發(fā)事件應(yīng)對(duì)需要，制定應(yīng)急物資儲(chǔ)備清單，明確儲(chǔ)備種類(lèi)、數(shù)量、存放地點(diǎn)和保管要求。建立應(yīng)急物資出入庫(kù)管理制度，定期檢查、維護(hù)和更新應(yīng)急物資，確保其數(shù)量充足、質(zhì)量可靠、取用便捷，保障突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)、充足地供應(yīng)。

第四章應(yīng)急響應(yīng)

第十條按事件等級(jí)響應(yīng)

1.事件等級(jí)劃分

（1）I級(jí)事件（紅色預(yù)警）：特別重大突發(fā)事件是指對(duì)[南京某醫(yī)院]造成或可能造成特別重大人員傷亡、重大財(cái)產(chǎn)損失、嚴(yán)重醫(yī)療服務(wù)秩序混亂或極壞社會(huì)聲譽(yù)，或涉及[居民]生命健康的重大威脅，具體判定標(biāo)準(zhǔn)包括：

造成或可能造成10人以上死亡或危及生命；

造成或可能造成30人以上重傷；

造成或可能造成重大經(jīng)濟(jì)損失（例如：1000萬(wàn)元以上）；

導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院癱瘓，所有診療活動(dòng)完全中斷；

發(fā)生重大醫(yī)療安全事故，引發(fā)重大社會(huì)影響或群體性事件；

發(fā)生重大傳染病疫情擴(kuò)散，危及公共安全。

（2）II級(jí)事件（橙色預(yù)警）：重大突發(fā)事件是指對(duì)[南京某醫(yī)院]造成或可能造成重大人員傷亡、較大財(cái)產(chǎn)損失、嚴(yán)重醫(yī)療服務(wù)秩序混亂或較壞社會(huì)聲譽(yù)，或涉及[居民]生命健康的較大威脅，具體判定標(biāo)準(zhǔn)包括：

造成或可能造成3人以上10人以下死亡或危及生命；

造成或可能造成10人以上30人以下重傷；

造成或可能造成較大經(jīng)濟(jì)損失（例如：100萬(wàn)元以上、1000萬(wàn)元以下）；

導(dǎo)致醫(yī)院大部分診療活動(dòng)嚴(yán)重受阻，部分科室無(wú)法正常工作；

發(fā)生較大醫(yī)療安全事故，引發(fā)較廣社會(huì)影響；

發(fā)生較大范圍傳染病疫情擴(kuò)散。

（3）III級(jí)事件（黃色預(yù)警）：較大突發(fā)事件是指對(duì)[南京某醫(yī)院]造成或可能造成較大人員傷亡、一定財(cái)產(chǎn)損失、一定醫(yī)療服務(wù)秩序混亂或一般社會(huì)聲譽(yù)影響，或涉及[居民]生命健康的一般威脅，具體判定標(biāo)準(zhǔn)包括：

造成或可能造成1人以上3人以下死亡或危及生命；

造成或可能造成3人以上10人以下重傷；

造成或可能造成一定經(jīng)濟(jì)損失（例如：10萬(wàn)元以上、100萬(wàn)元以下）；

導(dǎo)致部分診療活動(dòng)受到一定程度影響；

發(fā)生一般醫(yī)療安全事故；

發(fā)生一般范圍傳染病疫情。

（4）IV級(jí)事件（藍(lán)色預(yù)警）：一般突發(fā)事件是指對(duì)[南京某醫(yī)院]造成或可能造成輕微人員傷亡、輕微財(cái)產(chǎn)損失、輕微醫(yī)療服務(wù)秩序混亂或較小社會(huì)聲譽(yù)影響，或涉及[居民]生命健康較小威脅的事件，具體判定標(biāo)準(zhǔn)包括：

造成或可能造成1人以下死亡或危及生命；

未造成重傷；

造成或可能造成輕微經(jīng)濟(jì)損失（例如：10萬(wàn)元以下）；

導(dǎo)致個(gè)別診療活動(dòng)受到輕微影響；

發(fā)生輕微醫(yī)療差錯(cuò)；

發(fā)生輕微范圍傳染病疫情或個(gè)體癥狀。

2.各級(jí)事件應(yīng)急響應(yīng)程序

（1）特別重大事件（I級(jí)）應(yīng)急響應(yīng)

特別重大事件（I級(jí)）發(fā)生后，須在20分鐘內(nèi)向院辦公室報(bào)告，并立即啟動(dòng)醫(yī)院最高級(jí)別應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動(dòng)運(yùn)作，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，全面負(fù)責(zé)應(yīng)急處置工作。1小時(shí)內(nèi)，院辦公室將事件基本情況、已采取措施等信息報(bào)告至[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]。

核心動(dòng)作：迅速啟動(dòng)最高級(jí)別響應(yīng)機(jī)制，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，調(diào)動(dòng)所有應(yīng)急資源，實(shí)施全面現(xiàn)場(chǎng)管控，全力開(kāi)展醫(yī)療救治和事件處置，密切跟蹤事件進(jìn)展，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地向上級(jí)報(bào)告，并根據(jù)需要啟動(dòng)輿情應(yīng)對(duì)機(jī)制。

（2）重大事件（II級(jí)）應(yīng)急響應(yīng)

重大事件（II級(jí)）發(fā)生后，須在20分鐘內(nèi)向院辦公室報(bào)告，并立即啟動(dòng)醫(yī)院二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動(dòng)運(yùn)作，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應(yīng)急處置工作。1小時(shí)內(nèi)，院辦公室將事件基本情況、已采取措施等信息報(bào)告至[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]。

核心動(dòng)作：迅速啟動(dòng)二級(jí)響應(yīng)機(jī)制，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，調(diào)配應(yīng)急力量，實(shí)施重點(diǎn)區(qū)域管控，組織開(kāi)展醫(yī)療救治和事件處置，加強(qiáng)信息收集與研判，及時(shí)向上級(jí)報(bào)告事件進(jìn)展，并根據(jù)需要開(kāi)展有限的信息發(fā)布與輿論引導(dǎo)。

（3）較大事件（III級(jí)）應(yīng)急響應(yīng)

較大事件（III級(jí)）發(fā)生后，須在20分鐘內(nèi)向院辦公室報(bào)告，并立即啟動(dòng)醫(yī)院三級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動(dòng)運(yùn)作，視情成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應(yīng)急處置工作。1小時(shí)內(nèi)，院辦公室將事件基本情況、已采取措施等信息報(bào)告至[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]。

核心動(dòng)作：迅速啟動(dòng)三級(jí)響應(yīng)機(jī)制，根據(jù)需要成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織力量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置，控制事態(tài)發(fā)展，及時(shí)掌握事件動(dòng)態(tài)，向上級(jí)報(bào)告情況，并根據(jù)需要開(kāi)展必要的信息發(fā)布。

（4）一般事件（IV級(jí)）應(yīng)急響應(yīng)

一般事件（IV級(jí)）發(fā)生后，須在20分鐘內(nèi)向院辦公室報(bào)告，并立即啟動(dòng)醫(yī)院四級(jí)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。院辦公室視情協(xié)調(diào)相關(guān)科室，掌握事件情況。1小時(shí)內(nèi)，院辦公室將事件基本情況、已采取措施等信息報(bào)告至[上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)]。

核心動(dòng)作：迅速啟動(dòng)四級(jí)響應(yīng)機(jī)制，組織力量進(jìn)行初步處置，防止事態(tài)擴(kuò)大，及時(shí)向上級(jí)報(bào)告情況，并做好善后工作。

第五章應(yīng)急保障

第十一條通訊與信息保障

[南京某醫(yī)院]必須建立健全并有效運(yùn)行信息收集、分析、傳遞、報(bào)送、處理的全流程機(jī)制，確保信息渠道暢通無(wú)阻。醫(yī)院應(yīng)建立多元化信息收集網(wǎng)絡(luò)，包括但不限于臨床一線報(bào)告、信息化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、患者及家屬反饋等，并確保信息傳遞的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和保密性。信息傳遞應(yīng)依托醫(yī)院內(nèi)部專(zhuān)用通訊網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)急聯(lián)絡(luò)平臺(tái)，確保在任何情況下均能實(shí)現(xiàn)信息的高效傳遞與共享。所有通訊設(shè)備、信息系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)施應(yīng)定期維護(hù)檢查，確保其完好、暢通和穩(wěn)定運(yùn)行，并制定信息安全管理預(yù)案，防止信息泄露、篡改或中斷。關(guān)鍵信息傳遞通道應(yīng)建立備份機(jī)制，確保極端情況下仍能保持信息暢通。

第十二條物資與資金保障

（一）[南京某醫(yī)院]將應(yīng)急處置經(jīng)費(fèi)納入年度預(yù)算，并根據(jù)實(shí)際需求動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保應(yīng)急資金來(lái)源穩(wěn)定、保障有力。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)應(yīng)急處置經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與管理，確保資金使用的規(guī)范、透明和高效。各相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定應(yīng)急物資需求計(jì)劃，定期盤(pán)點(diǎn)與補(bǔ)充，確保應(yīng)急物資的充足性和可用性。

（二）建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備制度，明確儲(chǔ)備種類(lèi)、數(shù)量、存放地點(diǎn)、保管要求和調(diào)撥程序。應(yīng)急物資包括但不限于：常用藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)用品、消毒用品、應(yīng)急藥品、醫(yī)療設(shè)備備用件、生活保障物資（食品、飲用水、照明等），以及應(yīng)急通訊設(shè)備、運(yùn)輸工具等。物資儲(chǔ)備庫(kù)房應(yīng)設(shè)置在安全、通風(fēng)、易達(dá)的區(qū)域，并配備必要的消防、防盜設(shè)施。建立物資出入庫(kù)管理制度，實(shí)行嚴(yán)格的數(shù)量核查、質(zhì)量檢驗(yàn)和登記造冊(cè)，確保物資管理規(guī)范有序。特殊應(yīng)急物資應(yīng)由專(zhuān)人專(zhuān)柜保管，并建立使用審批制度，確保其安全、可控。

第十三條人員與技術(shù)保障

（一）[南京某醫(yī)院]組建常備與預(yù)備的應(yīng)急隊(duì)伍，作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件應(yīng)急處置的核心力量。常備應(yīng)急隊(duì)伍由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、急診、保衛(wèi)等部門(mén)骨干人員組成，負(fù)責(zé)日常應(yīng)急處置工作。預(yù)備應(yīng)急隊(duì)伍由全院職工構(gòu)成，根據(jù)事件類(lèi)型和規(guī)模，實(shí)施分級(jí)響應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充常備隊(duì)伍力量。所有應(yīng)急隊(duì)伍應(yīng)建立人員信息庫(kù)，明確職責(zé)分工和訓(xùn)練要求，并定期組織培訓(xùn)和演練，確保隊(duì)員具備必要的應(yīng)急處置技能和心理素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)積極尋求外部專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)應(yīng)急隊(duì)伍進(jìn)行指導(dǎo)，提升隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化水平。

（二）[南京某醫(yī)院]應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理的技術(shù)支撐能力建設(shè)，建立完善應(yīng)急信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警和智能輔助決策。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)整合、智能分析、信息發(fā)布等功能，并與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享與協(xié)同處置。醫(yī)院應(yīng)建立應(yīng)急通信系統(tǒng)，包括有線通信、無(wú)線通信、衛(wèi)星通信等，確保應(yīng)急期間信息傳遞的暢通。同時(shí)，加強(qiáng)應(yīng)急通信設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，確保其處于良好待用狀態(tài)。

第十四條培訓(xùn)與演練保障

（一）[南京某醫(yī)院]必須建立常態(tài)化的培訓(xùn)與演練保障機(jī)制，以提升全員應(yīng)急處置能力，檢驗(yàn)預(yù)案的實(shí)用性和可操作性。醫(yī)院應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同崗位、不同層次的員工開(kāi)展分層分類(lèi)的培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋應(yīng)急響應(yīng)流程、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療救治、心理疏導(dǎo)、信息報(bào)告、輿情應(yīng)對(duì)等方面。培訓(xùn)應(yīng)注重實(shí)效，結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行講解，并采用情景模擬、案例分析、桌面推演等多種形式，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和吸引力。醫(yī)院應(yīng)建立培訓(xùn)考核機(jī)制，確保培訓(xùn)效果。

（二）[南京某醫(yī)院]應(yīng)定期組織各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的應(yīng)急模擬演練，檢驗(yàn)各應(yīng)急隊(duì)伍的快速反應(yīng)能力、協(xié)同配合能力和處置效果。演練應(yīng)模擬不同類(lèi)型、不同規(guī)模的突發(fā)事件場(chǎng)景，涵蓋現(xiàn)場(chǎng)處置、信息報(bào)告、指揮協(xié)調(diào)等環(huán)節(jié)。演練前應(yīng)制定詳細(xì)的演練方案，明確演練目標(biāo)、場(chǎng)景設(shè)置、組織形式、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等。演練結(jié)束后應(yīng)組織總結(jié)評(píng)估，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并修訂完善應(yīng)急預(yù)案，確保演練的針對(duì)性和實(shí)效性。醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)各部門(mén)、各科室組織開(kāi)展常態(tài)化應(yīng)急演練，并加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)、相關(guān)單位的聯(lián)動(dòng)演練，提升協(xié)同處置能力。

第十五條加強(qiáng)保障建設(shè)

[南京某醫(yī)院]必須從制度建設(shè)、組織架構(gòu)、物資儲(chǔ)備、軟硬件設(shè)施等方面全方位加強(qiáng)保障建設(shè)，確保突發(fā)事件應(yīng)急處置工作的順利開(kāi)展。

1.制度保障。建立健全覆蓋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量突發(fā)事件的法規(guī)制度體系，包括事件分類(lèi)、信息報(bào)告、應(yīng)急處置、調(diào)查評(píng)估、責(zé)任追究等，確保各項(xiàng)工作有章可循、有據(jù)可依。定期評(píng)估制度的適宜性，及時(shí)修訂完善，確保制度的科學(xué)性、系統(tǒng)性和可操作性。

2.組織保障。明確醫(yī)院突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)核心地位，賦予其全面指揮權(quán)，確保統(tǒng)一協(xié)調(diào)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。各專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置