2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試參考題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.痙證2.病例摘要：鄭某，女，45歲，已婚，家庭主婦。2013年11月12日初診?；颊咭粋€月前出現(xiàn)心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安?，F(xiàn)癥：不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈細略數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。3.胸痹4.病例摘要：李某，女，26歲，未婚，工人。患者自幼時（20余年前）即出現(xiàn)發(fā)作性肢體抽搐，牙關(guān)緊閉，發(fā)作時意識不清，半分鐘至數(shù)分鐘癥狀緩解。于當?shù)蒯t(yī)院診斷為"癲癇"，服用抗癲癇藥，上述癥狀少有發(fā)作。1個月前，患者自行減少抗癲癇藥物服用，其后發(fā)作數(shù)次肢體抽搐、意識不清，約1分鐘可緩解?，F(xiàn)已加用抗癲癇藥物，為求中藥配合治療，前來就診?？滔掳Y見：無肢體抽搐發(fā)作，自覺倦怠乏力，時感胸悶、惡心，晨起咯痰，色白質(zhì)稀，納差便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。5.病例摘要：韓某，34歲，農(nóng)民，2000年7月26日就診?；颊咔疤焱黹g在縣城大排檔用餐后，于昨日黎明起出現(xiàn)腹痛、排便成黏液稀水樣，便后腹痛未減，至早飯前大便4次，伴里急后重，便中有膿血黏液，遂就診于某醫(yī)院急診，便常規(guī)示：膿細胞(+++)、紅細胞(+++)、白細胞(++)、黏液(++)，并見巨噬細胞。體溫38.7℃，伴惡心、惡寒。西醫(yī)診斷為急性菌痢，予呋喃唑酮、黃連素口服，慶大霉素肌注以及輸液等綜合治療1天后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，膿血便1日達15次以上，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，體溫升至39.1℃。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與泄瀉相鑒別。6.肺炎7.病例摘要：江某，男，50歲，已婚，工人。2015年7月20日初診?；颊哂心I病史10年。2月前自覺發(fā)熱，體溫并不升高?，F(xiàn)癥：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。8.病例摘要：周某，男，19歲，未婚，學生。2015年6月23日初診?；颊?天前運動后飲冰水500ml，出現(xiàn)上腹部近心窩處疼痛。現(xiàn)癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，喜熱飲，舌苔薄白，脈弦緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。9.病例摘要：趙某，女，40歲，干部。1年前因"子宮肌瘤"行子宮摘除術(shù)，術(shù)后身體較虛弱，繼而出現(xiàn)排便困難，3～5天，甚至一周才解一次，行結(jié)腸鏡檢查未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：糞質(zhì)并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，難以排解，汗出氣短，便后倦怠乏力，面白，神疲懶言。舌淡苔白，脈弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與積聚相鑒別。10.望排出物11.問經(jīng)帶12.乳癖13.病例摘要：胡某，男，12歲，學生。2013年1月23日初診?；颊?日前因飲食不潔出現(xiàn)嘔吐，胸脘滿悶?，F(xiàn)癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與噎膈相鑒別。14.病例摘要：陳某，男，56歲，已婚，工人。2015年8月23日初診。患者有肝病史。2周前出現(xiàn)右脅疼痛，伴全身不適、胃納減退、乏力。查體：右脅部肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起?，F(xiàn)癥：面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦澀。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與脅痛相鑒別。15.病例摘要：夏某，女，58歲，已婚，工人。2015年1月14日初診。患者喘證已歷多年，今冬發(fā)作加甚。現(xiàn)癥：喘促短氣，氣怯聲低，候有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅，脈軟弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與哮病相鑒別。16.張某，女，40歲，工人，2004年9月20日初診。1個半月前因與家人爭吵后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦。1個多月來自服各種止咳化痰藥物，癥狀未見好轉(zhuǎn)。T36．5℃，P92次／分，BP130／70mmHg，神清，精神欠佳，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，心率92次／分，律齊，無雜音，舌紅，苔薄黃，少津，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC6．7×10／L，N70％；胸片：雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁，喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。17.病例摘要：李某，男，25歲，已婚，工人。2016年3月29日初診。患者2天前受風涼后出現(xiàn)頭昏、乏力等癥，1天前突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫與二便失禁?，F(xiàn)癥：短暫神志不清，雙目呆滯，茫然若失，談話中斷，持物落地，或精神恍惚而無抽搐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。18.周某，女，60歲，干部，2004年9月26日初診。前日在家打掃衛(wèi)生，因提重物不慎扭傷腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛處固定，俯仰不便，日輕夜重，痛處拒按，今日上述癥狀更加明顯，遂來診。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，體態(tài)偏胖，雙肺呼吸音正常，無干濕啰音，心律齊，腹部平軟，肝脾未捫及，腰部明顯按壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈弦。腰椎X線側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生；尿常規(guī)：蛋白(－)，尿糖(－)，鏡檢(－)；雙腎B超：雙腎無明顯異常。19.呂某，男，58歲，2003年8月初診。因上肢麻木、運動障礙逐漸加重3個月，2003年11月18日入骨科住院?；颊甙雮€月前開始左上肢前臂麻木，數(shù)日后延及左上肢，左手不能持物，不能拿飯碗、系鞋帶、系扣子，不能執(zhí)筆拿針。不久后右手及右上肢麻木，精細動作亦受限。上肢靈活性欠佳逐漸加重。既往無外傷史?，F(xiàn)頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦；骨科檢查：患者臥床，起立行走較困難。血壓170／90mmHg，四肢肌張力正常，肌力：兩側(cè)上肢Ⅰ級，兩側(cè)下肢Ⅴ級。兩側(cè)C5-7痛覺、觸覺減弱，本體感覺消失。兩側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進，兩側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進，未引出病理反射。兩側(cè)指鼻試驗陽性。兩手夾紙試驗陽性。兩手骨間肌、魚際肌萎縮，兩手皮膚干燥、無汗。CT脊髓造影顯示：第1～2層(相當于C4-5間隙處)脊髓受壓變形，局部密度增高。CT值73．89H。X線頸椎正側(cè)位片顯示：C3-7椎體骨質(zhì)增生，C5-6椎間隙稍窄，頸韌帶鈣化。20.癌病21.痔22.蘇某，女，6歲，2005年6月16日初診。發(fā)熱2天，體溫高達40℃，發(fā)熱時無汗，兩耳下腫大而疼痛，頭痛，不咳嗽，無流涕，口渴，大便日行1次，小便微黃，食欲欠佳，吞食則腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鮮紅。經(jīng)院外青霉素、退燒藥等治療，熱勢如初，故來就診。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。心肺未見異常；血常規(guī)：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗體75％。23.病例摘要：朱某，女，30歲，已婚，職員。2015年8月23日初診。患者1天前于白天午后外出，當晚出現(xiàn)頭脹如裂，發(fā)熱，口渴喜飲?，F(xiàn)癥：頭痛而脹，惡風，面紅目赤，大便不暢，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與眩暈相鑒別。24.問二便25.病例摘要：霍某，女，65歲，已婚，退休工人。2013年1月16日初診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚?，F(xiàn)癥：自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。26.病例摘要：鄭某，男，36歲，已婚，工人?；颊甙肽昵坝诟忻昂蟪霈F(xiàn)四肢遠端輕度力弱，初未引起重視，后力弱逐漸加重，漸至雙手持物費力，雙足行走困難，當?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查診斷為"慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。m-巴雷綜合征）"，給予糖皮質(zhì)激素治療后四肢力弱有所恢復，但減藥過程中肢體力弱再次加重，并漸出現(xiàn)肌肉萎縮，為求中醫(yī)治療，前來就診?？滔掳Y見：肢體痿軟無力，雙上臂抬舉困難，雙下肢行走費力，四肢近端肌肉萎縮，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，口咽干燥。舌紅，少苔，脈細數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。27.水痘28.【病例摘要】患者，男，28歲?；颊哂?周前患急性扁桃體炎，予以藥物治療后略見好轉(zhuǎn)。1周前晨起眼瞼浮腫，繼而顏面浮腫，伴尿少色深，口干欲冷飲，發(fā)熱不惡寒、咽痛。查體：T37.8℃，P90次／分，R20次／分，BP140/95mmHg。心肺、肝脾陰性，雙腎叩擊痛陰性。舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。輔助檢查：白細胞11.0×10／L，中性粒細胞0.80。尿蛋白(++)，尿潛血(++)，鏡檢尿紅細胞15～20個/HP，可見顆粒管型。24小時尿蛋白定量1.5g。血尿素氮5.32mmol／L，血肌酐11Oμmol／L?？规溓蚓苎?O"滴度升高?？傃a體及補體C降低。B超示雙腎大小結(jié)構(gòu)正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與急進性腎小球腎炎相鑒別。29.【病例摘要】患者，男，54歲?；颊?天前，因與家人發(fā)生口角感覺胸悶、憋氣，4小時前，突感心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍，伴出虛汗，舌下含服硝酸甘油后緩解，但仍有胸悶、氣短。查體：T36.5℃，P80次／分，R21次／分，BP160／1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，V～VT波倒置。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與心絞痛等相鑒別。30.小兒肺炎第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，古亦稱為"痙"?！静∫虿C】1．病因(1)感受外邪：外感風、寒、濕邪，壅阻脈絡(luò)，以致氣血運行不利，筋脈失養(yǎng)，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪，或寒邪郁而化熱，邪熱消灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)；或熱病邪入營血，引動肝風，擾亂神明，而發(fā)為痙證。(2)久病過勞：久病不愈，氣血耗傷，氣虛血行不暢，瘀血內(nèi)阻，血虛則不能濡養(yǎng)筋脈；久病臟腑功能失調(diào)，或脾虛不化水濕，或肝火灼傷津液，或肺氣不宣，蒸灼肺津等，皆能產(chǎn)生痰濁，痰濁阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)而致痙。先天稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，肝陽上亢，亢陽化風而致痙。(3)誤治或失治：誤用或過用汗、吐、下法，如表證過汗及產(chǎn)后失血，風寒誤下，瘡家誤汗等，導致陰精耗散；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導致津傷液脫，亡血失精，筋脈失養(yǎng)，均可致痙證發(fā)生。2．病機痙證病在筋脈，屬肝所主，筋脈有約束聯(lián)系和保護骨節(jié)肌肉的作用，其依賴肝血的濡養(yǎng)而保持剛?cè)嵯嗉嬷?。如陰血不足，肝失濡養(yǎng)，筋脈剛勁太過，失卻柔和之性，則發(fā)為痙證。病變臟腑除肝之外，尚與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。如熱陷心包，逆亂神明，或脾失健運，痰濁阻滯，或胃熱腑實，陰津耗傷，或腎精不足，陰血虧虛等，均與痙證發(fā)生有關(guān)。痙證的病理性質(zhì)有虛實兩方面，虛為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，實者為邪氣盛。外感風、寒、濕、熱致痙者，病理性質(zhì)以實為主。內(nèi)傷久病、誤治失治所致者病理性質(zhì)以虛為主。邪氣往往傷正，常呈虛實夾雜。如熱盛傷津，經(jīng)脈失養(yǎng)，瘀血痰濁，阻滯經(jīng)脈，則多為正虛邪實，虛實夾雜證。痙證的病理變化主要在于陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。外感因風、寒、濕邪壅阻經(jīng)絡(luò)，氣血不運，陰血不得濡養(yǎng)筋脈；或熱盛傷津，陰血虧乏，筋脈失于濡養(yǎng)。內(nèi)傷由亡血、過汗、誤治失治，或久病傷正，導致陰虧血少，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痙證?！驹\斷要點】1．多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。2．部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。3．發(fā)病前多有外感或內(nèi)傷等病史?！绢愖C鑒別】1．痙證與癎證癎證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點是：癎證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。2．痙證與厥證厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現(xiàn)為其鑒別要點。3．痙證與中風中風以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆，而表現(xiàn)為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。4．痙證與顫證顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續(xù)性，無發(fā)熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大，抽搐多呈持續(xù)性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發(fā)熱，麗目上視，神昏等癥狀，再結(jié)合病史分析，二者不難鑒別。5．痙證與破傷風破傷風古稱"金瘡痙"，現(xiàn)屬外科疾病范疇。因金瘡破傷，傷口不潔，感受風毒之邪致痙，臨床表現(xiàn)為項背強急，四肢抽搐，角弓反張，發(fā)痙多始于頭面部，肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金瘡破傷，傷口不潔病史，可與痙證鑒別?！颈孀C論治】1．邪壅經(jīng)絡(luò)證主癥：頭痛，項背強直，惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。病機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)。治法：祛風散寒，燥濕和營。代表方劑：羌活勝濕湯加減。常用藥物：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子、葛根、白芍、甘草等。2．肝經(jīng)熱盛證主癥：高熱頭痛，口噤齒齡，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。病機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽，息風鎮(zhèn)痙。代表方劑：羚角鉤藤湯加減。常用藥物：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。3．陽明熱盛證主癥：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。病機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方劑：白虎湯合增液承氣湯加減。常用藥物：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝等。4．心營熱盛證主癥：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質(zhì)紅絳，苔黃少津，脈細數(shù)。病機概要：熱入心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。治法：清心透營，開竅止痙。代表方劑：清營湯加減。常用藥物：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬等。5．痰濁阻滯證主癥：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。病機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，筋脈失養(yǎng)。治法：豁痰開竅，息風止痙。代表方劑：導痰湯加減。常用藥物：半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝、枳實、茯苓、白術(shù)、全蝎、地龍、蜈蚣等。6．陰血虧虛證主癥：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質(zhì)淡或舌紅無苔，脈細數(shù)。病機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，息風止痙。代表方劑：四物湯合大定風珠加減。。常用藥物：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃等?！绢A防與調(diào)護】1．勞逸結(jié)合，積極鍛煉身體，增強體質(zhì)，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療，避免邪壅經(jīng)絡(luò)。若感受熱邪，熱盛于里，應及時清解并注意固護陰津。2．痙證發(fā)病前往往有先兆表現(xiàn)，應密切觀察，及時處理。如發(fā)現(xiàn)雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蝎、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。3．痙證病人多屬急重癥，病床要平整松軟，并設(shè)床欄，發(fā)病時應盡量減少搬動病人。居室要安靜，減少噪音刺激，應有專人護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發(fā)作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利于病人安靜休養(yǎng)，減少痙證發(fā)作。2.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：心悸。中醫(yī)證型診斷：心虛膽怯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安為主癥辨病為心悸。現(xiàn)癥見不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈略細數(shù)，辨證為心虛膽怯證。氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)。中醫(yī)病證鑒別：奔豚發(fā)作時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方劑名稱：安神定志丸加減。藥物組成、劑量、煎服法：琥珀（研末沖服）9G，酸棗仁10G，茯苓30G，茯神30G，人參30G，遠志30G，龍齒（先煎）15G，山藥15G，天冬10G，生地6G，熟地6G，肉桂9G，五味子9G。上藥為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，辰砂為衣。日三服，每服6G，開水送下。3.正確答案:胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心?！静∫虿C】1．病因(1)寒邪內(nèi)侵：寒主收引，既可抑遏陽氣，所謂暴寒折陽，又可使血行瘀滯，發(fā)為本病。素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。(2)飲食失調(diào)：飲食不節(jié)，如過食肥甘厚味，或嗜煙酒而成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，胸陽失展，氣機不暢，心脈閉阻，而成胸痹。如痰濁留戀日久，痰阻血瘀，亦成本病證。(3)情志失節(jié)：憂思傷脾，脾運失健，津液不布，遂聚為痰。郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)胸痹。(4)勞倦內(nèi)傷：勞倦傷脾，脾虛轉(zhuǎn)輸失能，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。積勞傷陽，心腎陽微，鼓動無力，胸陽失展，陰寒內(nèi)侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹。(5)年邁體虛：本病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血漸衰。如。腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發(fā)為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致胸痹；心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又可進一步耗傷腎陰；。心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標實，導致寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，而使胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。2．病機胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運行自暢。心病不能推動血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽失曠而發(fā)胸痹。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。胸痹發(fā)展趨勢，由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇，輕者多為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣；重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。同時亦有緩作與急發(fā)之異，緩作者，漸進而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痹痛作，發(fā)作日頻，甚則心胸后背牽引作痛；急作者，素無不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。本病多在中年以后發(fā)生，如治療及時得當，可獲較長時間穩(wěn)定緩解，如反復發(fā)作，則病情較為頑固。若失治或調(diào)理失宜，病情進一步發(fā)展，可見心胸猝然大痛，出現(xiàn)真心痛證候，甚則可"旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死"。胸痹病機轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿摚嗫梢蛱撝聦?。痰踞心胸，胸陽痹阻，病延日久，每可耗氣傷陽，向心氣不足或陰陽并損證轉(zhuǎn)化；陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，非唯暴寒折陽，日久寒邪傷入陽氣，亦可向心陽虛衰轉(zhuǎn)化；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心氣痹阻，心陽不振。此三者皆因?qū)嵵绿?。心氣不足，鼓動不力，易致氣滯血瘀；心腎陰虛，水虧火炎，煉液為痰；心陽虛衰，陽虛外寒，寒痰凝絡(luò)。此三者皆由虛而致實?！驹\斷要點】1．膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。2．胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。3．多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)?！绢愖C鑒別】1．胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。2．胸痹與胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑狻Ｎ鸽渫磁c飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。3．胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥?！颈孀C論治】1．心血瘀阻證主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥物：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地、降香、郁金等。2．氣滯心胸證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。病機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍等。3．痰濁閉阻證主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。病機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯。治法：通陽泄?jié)幔硖敌?。代表方劑：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥物：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實等。4．寒凝心脈證主癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細。病機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方劑：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥物：桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗等。5．氣陰兩虛證主癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥物：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當歸等。6．心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。病機概要：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方劑：天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥物：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當歸身、芍藥、阿膠等。7．心腎陽虛證主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫張．舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。病機概要：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯。治法：溫補陽氣，振奮心陽。代表方劑：參附湯合右歸飲加減。常用藥物：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂等?！绢A防與調(diào)護】1．注意調(diào)攝精神，避免情緒波動。防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。2．注意生活起居，寒溫適宜。本病的誘發(fā)或發(fā)生與氣候異常變化有關(guān)，故要避免寒冷，居處除保持安靜、通風，還要注意寒溫適宜。3．注意飲食調(diào)節(jié)。中醫(yī)認為，過食膏粱厚味易于產(chǎn)生痰濁，阻塞經(jīng)絡(luò)，影響氣的正常運行，而發(fā)本病。故飲食宜清淡低鹽，食勿過飽。多吃水果及富含纖維素食物。保持大便通暢。另外煙酒等刺激之品，有礙臟腑功能，應禁止。4．注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動。發(fā)作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動，做到動中有靜。5．加強護理及監(jiān)護。發(fā)病時應加強巡視，密切觀察舌、脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，必要時給予吸氧，心電監(jiān)護及保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備。4.正確答案:主訴：發(fā)作性肢體抽搐20余年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者發(fā)作性四肢抽搐20余年，診斷為癇病?；颊呦忍旆A賦不足，至心腦神機受損，而發(fā)癇??；脾虛不運，生化乏源，氣血不足，而見倦怠乏力；脾虛痰濕內(nèi)生，而見胸悶、惡心，咯吐稀白痰涎；脾虛運化乏力，故見納差便溏；舌淡苔白膩，脈濡亦為脾虛痰盛之象。綜上，辨證為脾虛痰盛證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：癇病與厥證的鑒別：二者均可見到突然仆倒、昏不識人的主癥，厥證則還有面色蒼白、四肢厥冷，但無癇病所表現(xiàn)的口吐涎沫、雙目上視、四肢抽搐甚則口中怪叫等癥狀。診斷：中醫(yī)疾病診斷：癇病中醫(yī)證候診斷：脾虛痰盛證中醫(yī)治法：健脾化痰方劑：六君子湯藥物組成、劑量及煎服法：5.正確答案:主訴：腹痛、黏液膿血便1天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以"腹痛、黏液膿血便"為主要癥狀，屬"痢疾"范疇。起病急，外感濕熱之邪或內(nèi)傷飲食，濕熱之邪毒積滯于腸中，氣血被阻，氣機不暢，傳導失司，故腹痛、里急后重；濕熱之毒熏灼，傷及腸道脂膜之氣血，腐敗化為腥臭膿血；濕熱下注，故肛門灼熱，小便短赤；熱郁于內(nèi)，蒸騰于外，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒；舌苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊之象。辨證為濕熱痢。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：痢疾與泄瀉的鑒別：兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，均為排便次數(shù)增多，皆由外感時邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病。泄瀉是糞便稀薄無膿血，腹痛、腸鳴并見，瀉后痛減。痢疾則便膿血，腹痛、里急后重并見，便后不減，以資鑒別。見諸臨床，瀉痢兩者，可以相互轉(zhuǎn)化。有先瀉后轉(zhuǎn)痢者，病情加重；亦有先痢而后轉(zhuǎn)瀉者，病情減輕，臨證時須仔細辨別。診斷：中醫(yī)疾病診斷：痢疾中醫(yī)證候診斷：濕熱痢中醫(yī)治法：清腸化濕，調(diào)和氣血方劑：芍藥湯加減藥物組成、劑量及煎服法：6.正確答案:肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)的急性炎癥?？捎啥喾N原因引起。肺炎按病因分為：①感染性肺炎，以細菌感染最為常見(約占80％)。②理化性肺炎，如放射線、藥物、毒氣等引起。③變態(tài)反應性肺炎，如過敏性肺炎等。這里重點介紹臨床常見的肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多發(fā)生于寒冬或早春，常見于青壯年。近年由于抗生素的廣泛使用，其起病方式及臨床癥狀均不典型。約占院外肺炎的50％。【病原學】肺炎球菌為革蘭陽性球菌，常成對或成鏈排列，菌體外有莢膜，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力，根據(jù)其抗原性不同，可分為90個血清型。成人致病菌多屬1～9及12型，以第3型毒力最強?！九R床表現(xiàn)】多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，大約1／3患者在病前有上呼吸道感染史。病程7～10天。1．癥狀(1)寒戰(zhàn)、高熱典型病例為突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39℃～40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛、食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫?，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。(2)咳嗽、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1～2天后，可咳出黏液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。(3)胸痛患側(cè)多有劇烈胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。(4)呼吸困難由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難，呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。(5)其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。2．體征呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼扇動，口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕啰音，呼吸音減低及出現(xiàn)胸膜摩擦音等。典型的肺實變體征有患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診呈濁音、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性啰音。重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)休克，可在24小時內(nèi)血壓驟降，多見于老年患者；可伴有敗血癥，出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染；如累及腦膜時，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，肺底出現(xiàn)濕啰音，提示心功能不全。本病自然病程1～2周。發(fā)病5～10天后，體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復正常，一般情況改善，癥狀減輕，肺實變體征消失。但局部的濕啰音及x線的肺部改變可持續(xù)1周以上。3．并發(fā)癥(1)感染性休克常由于發(fā)生嚴重敗血癥或毒血癥而引起，多見于老年人，亦可見于青壯年。發(fā)病急驟伴高熱，但亦有體溫不升者，血壓下降甚至測不到，脈搏細數(shù)或不可觸及，呼吸急促，口唇及肢體紫紺，皮膚濕冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或煩躁不安，甚至昏迷、少尿或無尿。胸部體征可不明顯，或呈典型肺實變的表現(xiàn)，心音減弱，心率快。白細孢明顯升高，中性粒細胞可達90％以上，甚至呈類白血病反應，細胞內(nèi)有中毒顆粒。常有水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。易并發(fā)心功能不全、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等癥，預后危重。(2)胸膜炎及膿胸(3)心肌炎(4)肺外并發(fā)癥常因菌血癥引起，如心瓣膜炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等。【實驗室及其他檢查】1．血常規(guī)血白細胞計數(shù)(10～20)×10／l，中性粒細胞多在80％以上，并有核左移，或細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。2．病原學檢查痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌，即可初步做出病原學診斷。痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。3．x線檢查早期僅見肺紋理增粗、增深。肺實變期呈大葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期顯示實變陰影密度逐漸減低，變?yōu)樯⒃诘?、大小不等的片狀陰影，多?shù)病例起病3～4周后才能完全消散，老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。【診斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部x線檢查，可做出初步診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型者，需認真加以鑒別。確診有賴于病原菌檢測。2．鑒別診斷(1)肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核。(2)其他病原體引起的肺炎如金黃色葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、其他革蘭陰性桿菌肺炎及病毒、支原體等引起的肺炎，通過臨床觀察和細菌學檢查，鑒別診斷一般不難。(3)肺癌(4)急性肺膿腫【治療】1．一般治療臥床休息，體溫低時注意保暖，多飲水，給予易消化食物。高熱、食欲不振者應靜脈補液，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)生。2．對癥治療高熱者可采用物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗及干擾真實熱型。如有氣急發(fā)紺者應吸氧?？人?、咳痰不易者可給予溴己新8～16mg，每天3次。劇烈胸痛者，可熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。如有腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。如有麻痹性腸梗阻，應暫時禁食、禁飲、腸胃減壓。煩躁不安、譫妄者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛1～1．5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。3．抗菌藥物治療一經(jīng)診斷即應予抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。治療肺炎時，肺炎球菌肺炎首選青霉素g，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。輕者用青霉素240萬u／d，分3次肌肉注射；病情稍重者，宜用青霉素g240萬～480萬u／d，靜脈滴注，每6～8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，每日劑量可增至1000萬～3000萬u，分4次靜脈滴注。滴注時每次量盡可能在1小時內(nèi)滴完，以維持有效血濃度。對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，每天2g，分4次口服，或每天1．5g靜脈滴注；亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或靜脈滴注。重癥患者亦可酌情選用頭孢菌素類，如頭孢噻吩鈉、頭孢唑啉鈉等。氟喹諾酮類藥物口服或靜脈滴注，亦可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者?？咕幬锆煶掏ǔ?～7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)天。4．感染性休克的治療(1)一般處理平臥位，體溫低時注意保暖，高熱者予以物理降溫，吸氧。保持呼吸道通暢，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及尿量。(2)補充血容量補充血容量是搶救感染性休克的重要措施。只有當血容量得到適當補充后，血管活性藥物的作用才能有效地發(fā)揮。補液量和速度視病情而定。一般先給右旋糖酐40、復方氯化鈉溶液等，以維持有效血容量，減低血液黏滯度，防止彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。血壓、尿量、尿比重、血細胞比容及患者的全身情況，可作為調(diào)整輸液的指標，并應監(jiān)測中心靜脈壓。(3)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂輸液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭與肺水腫。隨時監(jiān)測和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸、堿中毒。應注意感染性休克時主要是糾正代謝性酸中毒，可酌情用5％碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，或根據(jù)檢查結(jié)果補充。在糾正酸中毒后，血壓常可回升。(4)糖皮質(zhì)激素的應用對病情危重、全身毒血癥癥狀明顯的患者，可短期(3～5天)靜脈滴注氫化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。(5)血管活性藥物的應用一般不作首選藥物，多在經(jīng)上述處理后血壓仍不回升時使用。緊急情況下亦可在輸液的同時使用，以保證重要器官的血液供應。異丙腎上腺素0．1～0．2mg／100ml液體，或多巴胺20mg／200ml液體，靜脈滴注。亦可根據(jù)病情將多巴胺與間羥胺(阿拉明)聯(lián)合靜脈滴注。同時密切觀察血壓，調(diào)整藥物濃度。(6)控制感染診斷明確者，可加大青霉素劑量，每天400萬～1000萬u靜脈滴注，或用第二、三代頭孢菌素。對病因不明的嚴重感染，可合用頭孢他啶或頭孢哌酮鈉及氨基糖苷類抗生素，以兼顧革蘭陽性及陰性細菌，再根據(jù)血培養(yǎng)藥物敏感試驗選用有效抗生素。(7)防治心腎功能不全有心功能不全者，應減慢輸液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷k或毛花苷c靜脈注射。若血容量已補足而24小時尿量小于400ml、比重小于1．018時，應考慮合并有急性腎衰竭，應緊急處理。7.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)證型診斷：陰虛發(fā)熱證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以自覺發(fā)熱，體溫并不升高為主癥，辨病為內(nèi)傷發(fā)熱?，F(xiàn)癥見午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數(shù)，辨證為陰虛發(fā)熱證。陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾。中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱以夜間發(fā)熱，手足心熱為主癥，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點是因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。治法：滋陰清熱。方劑名稱：清骨散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：銀柴胡10G，知母15G，胡黃連10G，地骨皮15G，青蒿15G，秦艽15G，鱉甲（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胃痛。中醫(yī)證型診斷：寒邪客胃證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以上腹部近心窩處疼痛為主癥，辨病為胃痛?，F(xiàn)癥見胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，喜熱飲，舌苔薄白，脈弦緊，辨證為寒邪客胃證。寒凝胃脘，暴遏陽氣，氣機郁滯。中醫(yī)病證鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多絞痛、悶痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短，汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、隱痛、刺痛，有反復發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥候。治法：溫胃散寒，理氣止痛。方劑名稱：良附丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：高良姜6G，香附9G，吳茱萸5G，烏藥9G，陳皮15G，木香5G。三劑，水煎服。日～劑，早晚分服。9.正確答案:主訴：排便困難反復發(fā)作1年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以排便困難，每3～5天，甚至一周排便一次為主癥，故診斷為便秘。肺與大腸相表里，脾主大腹，大腸傳導功能有賴于肺之肅降和脾之運化，肺脾氣虛，升降失調(diào)，運化失常，大腸傳導無力，故糞質(zhì)雖不干硬，但努掙乏力，難以排解。肺脾氣虛，故汗出，氣短，倦怠乏力，面色白，神疲懶言。舌淡，脈弱，均屬氣虛之征象。辨證為氣虛便秘。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：便秘與積聚的鑒別：腹部切診，左下腹可捫及條索狀包塊，少數(shù)病便秘日久者，腹部可捫及大小不等的包塊，均為糞塊所致，此時須與積聚鑒別。便秘之包塊，通下之后即消失或減少，癥積之包塊，通下之后，依舊不變。診斷：中醫(yī)疾病診斷：便秘中醫(yī)證候診斷：氣虛便秘中醫(yī)治法：益氣潤腸方劑：黃芪湯加減藥物組成、劑量及煎服法：10.正確答案:(一)痰涎痰白清稀，多為寒痰，因寒邪傷陽，津聚為痰。痰黃而稠，多為熱痰，因邪熱犯肺，煎津為痰。痰黏難咯，多為燥痰，因燥邪犯肺，耗傷肺津，或肺陰津虧，清肅失職。痰滑易咯，多為濕痰，因脾失健運，濕聚為痰。咳血鮮紅，即咯血，因火熱灼傷肺絡(luò)所致。膿痰腥臭，見于肺癰，因熱毒蘊肺，肉腐成膿所致。清涎量多，多為脾胃虛寒。時吐黏涎，多為脾胃濕熱。小兒流涎，涎漬頤下，即滯頤，多因脾虛不能攝津，或胃熱蟲積。(二)鼻涕鼻流清涕，見于外感風寒。鼻流濁涕，見于外感風熱。稠涕腥臭，多為鼻淵，因濕熱蘊阻所致。(三)嘔吐物嘔吐物清稀無臭，多屬胃陽虧虛，或寒邪犯胃。嘔吐物穢濁酸臭，多屬邪熱犯胃，蒸化胃中腐濁。嘔吐不消化食物，多屬傷食，因暴飲暴食，損傷脾胃所致。嘔吐清水痰涎，多屬水飲停胃，胃失和降所致。吐血鮮紅或紫暗，多因胃有積熱，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。(四)大便大便清稀水樣，多為外感寒濕，或飲食生冷。大便黃褐如糜，多為大腸濕熱，或暑濕傷腸。大便完谷不化，多為脾胃虛寒，或脾腎陽虛。便如黏凍，夾有膿血，見于痢疾，為濕熱蘊結(jié)大腸，傳道失職所致。大便燥結(jié)，干如羊屎，為熱盛傷津，或大腸液虧，也見于噎膈病人。大便帶血，血色鮮紅，為近血，因腸風下血，或痔瘡、肛裂出血等。大便帶血，血色暗紅，為遠血，因內(nèi)傷勞倦、肝胃瘀滯所致。(五)小便小便清長多見于虛寒證。小便短黃多見于實熱證。尿中帶血，多為尿血、血淋，因熱傷血絡(luò)，或脾腎不固，或濕熱蘊結(jié)膀胱所致。尿有沙石，為石淋。11.正確答案:1．月經(jīng)問月經(jīng)主要詢問月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的色、量、質(zhì)以及有無閉經(jīng)或經(jīng)行腹痛等情況。(1)經(jīng)期異常月經(jīng)先期：連續(xù)兩個月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)提前7天以上的病變。月經(jīng)先期，兼見神疲乏力、食少、便溏，為脾不統(tǒng)血，沖任不固。月經(jīng)先期，經(jīng)色深紅，為熱擾沖任，血海不寧。月經(jīng)后期：月經(jīng)周期延后7天以上，甚至3～5個月一行的病變。月經(jīng)后期，月經(jīng)量少、色淡，兼見面色淡白、唇爪淡白，為營血虧虛，血海不能按時蓄溢。月經(jīng)后期，經(jīng)色紫暗，兼見脅肋少腹脹痛，為氣滯血瘀，沖任不暢。月經(jīng)先后無定期：月經(jīng)周期時或提前，時或延后7天以上，連續(xù)3個月經(jīng)周期以上的病變，亦稱月經(jīng)愆期。月經(jīng)愆期，兼見脅肋、少腹脹痛、情志抑郁，為肝郁氣滯，氣機逆亂。月經(jīng)愆期，兼見乏力納差、腰膝酸軟，為脾腎虛損，沖任失調(diào)。(2)經(jīng)量異常月經(jīng)過多：月經(jīng)量較常量明顯增多的病變。月經(jīng)過多，經(jīng)色深紅，兼面赤、心煩，為血熱內(nèi)擾，迫血妄行。月經(jīng)過多，兼見少氣乏力，為氣虛，沖任不固，經(jīng)血失約。月經(jīng)過多，經(jīng)色紫暗或有血塊，為瘀血阻滯沖任，血不歸經(jīng)。月經(jīng)過少：月經(jīng)量較常量明顯減少，甚至點滴即凈的病變。月經(jīng)過少，經(jīng)色淡，兼見面、唇、爪甲色淡白，為營血虧虛，血海不盈。月經(jīng)過少，經(jīng)色紫暗，兼見小腹冷痛，為寒凝血瘀，血行不暢。2．帶下問帶下，應注意詢問帶下量的多少，色、質(zhì)和氣味等情況。(1)白帶帶下色白量多，質(zhì)稀而無臭味，為脾腎陽虛，寒濕下注。(2)黃帶帶下色黃，質(zhì)黏稠而臭穢，為濕熱下注或濕毒蘊結(jié)。(3)赤白帶白帶中混有血液，赤白雜見，為肝經(jīng)郁熱，或濕毒蘊結(jié)。絕經(jīng)之后，仍見赤白帶淋漓不斷，可能是由癌瘤引起。12.正確答案:乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當于西醫(yī)的乳腺增生病。是臨床上最常見的乳房疾病。【病因病機】多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊?；蛞驔_任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。【診斷要點】1．本病好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75％。2．單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊。腫塊根據(jù)形態(tài)可分為片塊型、結(jié)節(jié)型、混合型、彌漫型。3．乳房腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動度好。4．乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。5．乳房鉬靶X線攝片、超聲波檢查及紅外線熱圖像有助于診斷和鑒別診斷。對于腫塊較硬或較大者，可考慮作組織病理學檢查?！绢愖C鑒別】要與乳巖鑒別，乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無疼痛，逐漸長大，腫塊質(zhì)地堅硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。【辨證論治】止痛與消塊是治療本病之要點。根據(jù)具體情況進行辨證論治。對于長期服藥而腫塊不消反而增大，且質(zhì)地較硬，邊緣不清，疑有惡變者，應手術(shù)切除。(一)內(nèi)治1．肝郁痰凝證主癥：多見于青壯年婦女，乳房腫塊，質(zhì)韌石堅，脹痛或刺痛，隨喜怒消長，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。病機概要：多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。代表方劑：逍遙蔞貝散加減。常用藥物：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、白芍、當歸、瓜蔞、貝母、半夏等。2．沖任失調(diào)證主癥：多見于中年婦女，乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減，乳房疼痛較輕或無疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈沉細。病機概要：因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。治法：調(diào)攝沖任。代表方劑：二仙湯合四物湯加減。常用藥物：仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟肉、黃柏、知母、川芎等。(二)外治陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散蓋貼；或以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷；或用大黃粉以醋調(diào)敷。若對外用藥過敏者，應忌用之。【預防與調(diào)護】1．應保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。2．應適當控制脂肪類食物的攝入。3．及時治療月經(jīng)失調(diào)等婦科疾患和其他內(nèi)分泌疾病。4．對發(fā)病高危人群要重視定期檢查。13.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：嘔吐。中醫(yī)證型診斷：外邪犯胃證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嘔吐，胸脘滿悶為主癥，辨病為嘔吐?，F(xiàn)癥見突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩，辨證為外邪犯胃證。外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。中醫(yī)病證鑒別：嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食哽噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病輕較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。治法：疏邪解表，化濁和中。方劑名稱：藿香正氣散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：藿香10G，紫蘇9G，白芷9G，大腹皮9G，厚樸10G，半夏6G，陳皮10G，白術(shù)10G，茯苓10G，甘草3G，桔梗10G，生姜三片、大棗10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。14.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肝癌。中醫(yī)證型診斷：氣滯血瘀證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以右脅疼痛，右脅部肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起為主癥，辨病為肝癌。現(xiàn)癥見面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦澀，辨證為氣滯血瘀證。氣滯血瘀，結(jié)為癥塊，不通則痛。中醫(yī)病證鑒別：肝癌以右脅疼痛、肝臟進行性腫大、質(zhì)地堅硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦，伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等為特征。脅痛病位在一側(cè)或兩側(cè)脅肋部，伴有目眩、口苦、胸悶、喜太息的癥狀。治法：行氣活血，化瘀消積。方劑名稱：復元活血湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：桃仁15G，紅花6G，大黃18G，當歸9G，三棱6G，莪術(shù)6G，延胡索6G，郁金6G，水蛭6G，穿山甲6G，柴胡15G，甘草6G，可酌加或配用鱉甲煎丸或大黃廑蟲丸，以消癮化積。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：喘證。中醫(yī)證型診斷：虛喘之肺氣虛耗證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以患喘證多年，喘促短氣為主癥，辨病為喘證?，F(xiàn)癥見喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅，脈軟弱，辨證為虛喘之肺氣虛耗。肺氣虧虛，氣失所主，或肺陰亦虛，虛火上炎，肺失清肅。中醫(yī)病證鑒別：喘證和哮病都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚，是多種肺系疾病的一個癥狀；哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難，是一種反復發(fā)作的獨立性疾病。喘未必兼哮，哮必定兼喘。治法：補肺益氣養(yǎng)陰。方劑名稱：生脈散合補肺湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，五味子6G，黃芪20G，炙甘草6G，茯苓15G，桑白皮10G，干姜6G，紫菀10G，麥冬15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。16.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦等為主要表現(xiàn)，可診斷為咳嗽，屬肝火犯肺證。肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降，以致氣逆作咳；肝火上炎，故咳時面紅，口苦；木火刑金，煉液成痰，故痰黏難咯，肝脈布兩脅，上注于肺，肝肺絡(luò)氣不和，故咳時痛引兩脅。舌紅苔薄黃少津、脈弦數(shù)皆為肝火肺熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①有慢性咳嗽史；②癥見咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯；③體查：咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清；④胸片示雙下肺紋理增粗。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽(肝火犯肺證)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治法：清肺瀉肝，順氣降火。方藥：加減瀉白散合黛蛤散。桑白皮15G地骨皮15G知母10G黃芩10G桔梗10G青皮10G陳皮10G海蛤殼15G丹皮10G郁金15G水煎，每日1劑，分2次服。17.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：癇病。中醫(yī)證型診斷：風痰閉阻證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫與二便失禁為主癥，辨病為癇病?，F(xiàn)癥見短暫神志不清，雙目呆滯，茫然若失，談話中斷，持物落地，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力，辨證為風痰閉阻證。病機痰濁素盛，肝陽化風，痰隨風動，風痰閉阻，上干清竅。中醫(yī)病證鑒別：厥證除見突然仆倒、昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，或見口噤，握拳，手指拘急，而無口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪叫之見癥，臨床上不難區(qū)別。治法：滌痰息風，開竅定癇。方劑名稱：定癇丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：天麻30G，全蝎15G，僵蠶15G，川貝母30G，膽南星15G，姜半夏30G，竹瀝（兌服）6G，石菖蒲15G，琥珀15G，遠志20G，茯苓30G，陳皮20G，丹參6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。18.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者急性起病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，活動不利，故診斷為腰痛?；颊哂醒颗?，損傷腰部經(jīng)脈氣血，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，留著腰部而發(fā)生疼痛；瘀血阻滯，故疼痛如刺，痛處固定，痛處拒按；舌質(zhì)暗紫，疼痛日輕夜重均為瘀血內(nèi)停之象，脈弦主痛。辨證屬瘀血腰痛西醫(yī)診斷依據(jù)：①老年患者，起病急，有腰部扭傷史；②主要癥狀為腰痛，痛處固定，俯仰不便，痛處拒按；③體查：腰部明顯按壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動受限；④腰椎X線側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛(瘀血腰痛)。西醫(yī)診斷：1．腰扭傷。2．腰椎輕度骨質(zhì)增生。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁10G紅花3G當歸10G赤芍10G川芎10G牛膝15G香附10G沒藥6G(布包)三七粉6G(沖服)甘草6G五靈脂10G羌活10G地龍10G水煎服，每：日1劑，分2次服。19.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者上肢麻木、運動障礙逐漸加重3個月，以左上肢前臂麻木，肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木、舌質(zhì)暗、脈弦等為主要表現(xiàn)，可診為頸椎病，屬氣滯血瘀證。人到中年肝血腎精衰少，人體氣血不足，外邪乘虛侵襲，流注經(jīng)絡(luò)，導致氣血運行不暢而引起肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木；進而導致運動障礙；舌質(zhì)暗、脈弦等為氣滯血瘀之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者上肢麻木、運動障礙；②頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木、舌質(zhì)暗、脈弦等臨床癥狀；③骨科檢查：患者臥床、起立行走較困難，兩側(cè)C5-7痛覺、觸覺減弱，本體感覺消失；④CT檢查第1～2層(相當于C4-5商隙處)脊髓受壓變形，局部密度增高。CT值73．89H。X線頸椎正側(cè)位片顯示：C3-7椎體骨質(zhì)增生，C5-6椎間隙稍窄，頸韌帶鈣化。入院診斷：中醫(yī)診斷：頸椎病(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷：椎體骨質(zhì)增生。治法：活血化瘀，舒筋通絡(luò)。方藥：舒筋湯加減。當歸10G陳皮10G羌活10G骨碎補10G五加皮10G木瓜10G伸筋草10G桑寄生10G。水煎服，每日1劑，分2次服。20.正確答案:癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅硬，時有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。【病因病機】1．病因(1)六淫邪毒：外感六淫之邪，或工業(yè)廢氣、石棉、煤焦煙炱、放射性物質(zhì)等邪毒之氣入侵，若正氣不能抗邪，則致客邪久留，臟腑氣血陰陽失調(diào)，而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變，久則可形成結(jié)塊。(2)七情怫郁：情志不遂，氣機郁結(jié)，久則導致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝為痰，血瘀、痰濁互結(jié)，漸而成塊。(3)飲食失調(diào)：嗜好煙酒辛辣腌炸燒烤，損傷脾胃，脾失健運，正氣虧虛，氣虛血瘀?；蛘龤馓澨?，易感外邪或易致客邪久留。另一方面，脾失健運，不能升清降濁，敷布運化水濕，則痰濕內(nèi)生。(4)宿有舊疾：機體臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣血功能紊亂，如治不得法或失于調(diào)養(yǎng)，病邪久羈，損傷正氣，或正氣本虛，驅(qū)邪無力，加重或誘發(fā)氣、痰、食、濕、水、血等凝結(jié)阻滯體內(nèi)，邪氣壅結(jié)成塊。(5)久病傷正、年老體衰：正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽氣血失調(diào)，是罹患癌癥的主要病理基礎(chǔ)。久病體衰，正氣虧虛，氣虛血瘀；或生活失于調(diào)攝，勞累過度，氣陰耗傷，外邪每易乘虛而入，客邪留滯不去，氣機不暢，終致血行瘀滯，結(jié)而成塊。2．病機癌病的形成雖有上述多種因素，但其基本病理變化為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，日久積滯而成有形之腫塊。病理屬性總屬本虛標實。多是因虛而得病，因虛而致實，是一種全身屬虛，局部屬實的疾病。初期邪盛而正虛不顯，故以氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等實證為主。中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉(zhuǎn)變，由于邪愈盛而正愈虛，本虛標實，病變錯綜復雜，病勢日益深重。不同的癌病其病機上又各有特點。腦瘤的本虛以肝腎虧虛、氣血兩虧多見，標實以痰濁、瘀血、風毒多見；肺癌之本虛以陰虛、氣陰兩虛多見，標實以氣阻、瘀血、痰濁多見；大腸癌的本虛則以脾腎雙虧、肝腎陰虛為多見，標實以濕熱、瘀毒多見；腎癌及膀胱癌的本虛以脾腎兩虛、肝腎陰虛多見，標實以濕熱蘊結(jié)、瘀血內(nèi)阻多見。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由于肝主疏泄，條達氣機，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽，故上述癌病的發(fā)生發(fā)展，與肝、脾、腎的關(guān)系也較為密切。ⅰ腦瘤腦瘤是顱內(nèi)腫瘤的簡稱，指生長于顱腔內(nèi)的新生物，以頭痛、嘔吐、視力下降、感覺障礙、運動障礙、人格障礙等為主要臨床表現(xiàn)。腦瘤可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲者最多。一般為緩慢起病，癥狀的演變以月、年計。轉(zhuǎn)移性腦瘤的發(fā)展較快，病情的變化以日、周計。根據(jù)腦瘤的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)腦瘤的論述散見于"頭痛"、"眩暈"、"嘔吐"等病證中。【診斷要點】1．患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現(xiàn)。2．隨腦組織受損部位的不同而有相應的局部癥狀，有助于定位診斷。如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現(xiàn)性格改變，進行性癡呆，癲癇發(fā)作等；額下回后部腫瘤可出現(xiàn)運動性失語；額葉后部中央前回運動區(qū)受壓則產(chǎn)生對側(cè)偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺障礙為主，感覺定位和感覺區(qū)別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現(xiàn)腦積水，而發(fā)生頭痛、視乳頭水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運動失調(diào)為特征。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特征?！绢愖C鑒別】1．腦瘤與腦血管疾病部分腦瘤患者可見顱內(nèi)壓增高、偏癱，應注意與腦血管疾病相鑒別。腦血管疾病多見于老年人，常有高血壓和動脈硬化病史，多突然出現(xiàn)昏迷，可有顱內(nèi)壓增高癥狀和偏癱。ct、mri有助于鑒別。2．腦瘤與癲癎腦瘤患者可以有癥狀性癲癎，常伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如頭痛、嘔吐、視力下降等)和其他局灶性癥狀(如精神障礙、感覺障礙、運動障礙等)持續(xù)存在。原發(fā)性癲癎通常缺少局灶性腦癥狀，發(fā)作過后多無明顯癥狀。ct、mri有助于鑒別?！颈孀C論治】1．痰瘀阻竅證主癥：頭暈頭痛，項強，目眩，視物不清，嘔吐，失眠健忘，肢體麻木，面唇暗紅或紫暗，舌質(zhì)紫暗或瘀點或有瘀斑，脈澀。病機概要：痰瘀互結(jié)，蔽阻清竅。治法：息風化痰，祛瘀通竅。代表方劑：通竅活血湯加減。常用藥物：石菖蒲、桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、白芥子、膽南星等。2．風毒上擾證主癥：頭痛頭暈，耳鳴目眩，視物不清，嘔吐，面紅目赤，失眠健忘，肢體麻木，咽干，大便干燥，重則抽搐，震顫，或偏癱，或角弓反張，或神昏譫語，項強，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃，脈弦。病機概要：陽亢化風，熱毒內(nèi)熾，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清熱解毒。代表方劑：天麻鉤藤飲合黃連解毒湯加減。常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、黃連、黃柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。3．陰虛風動證主癥：頭痛頭暈，神疲乏力，虛煩不寧，肢體麻木，語言謇澀，頸項強直，手足蠕動或震顫，口眼歪斜，偏癱，口干，小便短赤，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細或細數(shù)。病機概要：肝腎陰虧，虛風內(nèi)動。治法：滋陰潛陽息風。代表方劑：大定風珠加減。常用藥物：阿膠、熟地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、鉤藤、僵蠶等。ⅱ肺癌肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，為最常見的惡性肺腫瘤。腫瘤細胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血。進展速度與細胞生物學特性有關(guān)。肺癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部腫瘤的第一或第二位，且有逐年增高的趨勢。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性，但近年來女性發(fā)病率上升特別快，男女兩性發(fā)病比例逐步縮小(約為2：1)。5年生存率為8％～13％。根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)肺癌的論述散見于"肺積"、"咳嗽"、"咯血"、"胸痛"等病證中?！驹\斷要點】1．近期發(fā)生的嗆咳，頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。2．多發(fā)生于年齡在40歲以上，有長期吸煙史的男性?！绢愖C鑒別】1．肺癌與肺癆肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟７伟A經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療病情無好轉(zhuǎn)。借助肺部x線檢查、痰結(jié)核菌檢查、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等，有助于兩者的鑒別。2．肺癌與肺癰肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咯痰的臨床表現(xiàn)，應注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應詳細詢問病史，四診合參，并借助肺部x線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細胞學檢查等實驗室檢查加以鑒別。3．肺癌與肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。病程長達數(shù)年，反復發(fā)作，多發(fā)生于40歲以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨滿為主癥；肺癌則起病較為隱匿，以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)，伴見消瘦、乏力等全身癥狀，借助肺部x線檢查、痰脫落細胞學檢查等不難鑒別。【辨證論治】1．瘀阻肺絡(luò)證主癥：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈細弦或細澀。病機概要：氣滯血瘀，痹阻于肺。治法：行氣活血，散瘀消結(jié)。代表方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當歸、熟地、柴胡、枳殼、甘草等。2．痰濕蘊肺證主癥：咳嗽咯痰，氣憋，痰質(zhì)稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。病機概要：脾濕生痰，痰濕蘊肺。治法：健脾燥濕，行氣祛痰。代表方劑：二陳湯合栝蔞薤白半夏湯加減。常用藥物：陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、紫菀、款冬花等。3．陰虛毒熱證主癥：咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細數(shù)或數(shù)大。病機概要：肺陰虧虛，熱毒熾盛。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。代表方劑：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。常用藥物：沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。4．氣陰兩虛證主癥：咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細弱。病機概要：氣虛陰傷，肺痿失用。治法：益氣養(yǎng)陰。代表方劑：生脈散合百合固金湯加減。常用藥物：人參、麥冬、五味子、生地、熟地、玄參、當歸、芍藥、百合、甘草、桔梗等。ⅲ大腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤，以排便習慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病及臨床特征分析，中醫(yī)古籍有關(guān)大腸癌的論述散見于"腸積"、"積聚"、"癥瘕"、"腸覃"、"腸風"、"臟毒"、"下痢"、"鎖肛痔"等病證中?！驹\斷要點】1．近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，脹氣，經(jīng)一般治療癥狀不緩解。2．無明顯誘因的大便習慣改變，如腹瀉或便秘等。3．糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史。4．結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊。5．原因不明的貧血或體重減輕。【類證鑒別】1．大腸癌與痢疾痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點。此外，實驗室檢查對明確診斷具有重要價值，如血常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)、大便隱血試驗、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。2．大腸癌與痔疾痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。【辨證論治】1．濕熱郁毒證主癥：腹部陣痛，便中帶血或黏液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心，胸悶，口干，小便黃等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機概要：腸腑濕熱，灼血為瘀，熱盛釀毒。治法：清熱利濕，化瘀解毒。代表方劑：槐角丸加減。常用藥物：槐角、地榆、側(cè)柏葉、黃芩、黃連、黃柏、荊芥、防風、枳殼、當歸等。2．瘀毒內(nèi)阻證主癥：腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。病機概要：瘀血內(nèi)結(jié)，瘀滯化熱，熱毒內(nèi)生。治法：活血化瘀，清熱解毒。代表方劑：膈下逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當歸、川芎、香附、烏藥、枳殼、黃連、黃柏、敗醬草、甘草等。3．脾腎雙虧證主癥：腹痛喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細弱。病機概要：脾腎氣虛，氣損及陽。治法：溫陽益精。代表方劑：大補元煎加減。常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等。4．肝腎陰虛證主癥：腹痛隱隱，或腹內(nèi)結(jié)塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，遺精，月經(jīng)不調(diào)，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。病機概要：肝腎陰傷，陰虛火旺。治法：滋腎養(yǎng)肝。代表方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏等。ⅳ腎癌、膀胱癌腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、腰痛、腫塊、消瘦乏力等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，40～60歲多發(fā)。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、發(fā)熱消瘦、惡病質(zhì)等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，50～70歲多發(fā)?！驹\斷要點】腎癌早期常無癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯(lián)癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。膀胱癌典型臨床表現(xiàn)為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續(xù)性尿意感?！绢愖C鑒別】1．腎癌與多囊腎多囊腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多，往往合并其他多囊臟器。b超、ct、mri有助于鑒別診斷。2．腎癌、膀胱癌與泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石多有急性疼痛，可伴見尿血，b超、腹部x線等有助于診斷。3．腎癌、膀胱癌與腎及膀胱結(jié)核腎及膀胱結(jié)核也常有尿路刺激征，尿血，膿尿，并伴低熱、盜汗、消瘦等癥狀，尿中查到結(jié)核桿菌?？拱A治療有效?！颈孀C論治】1．濕熱蘊毒證主癥：腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發(fā)熱，消瘦，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。病機概要：濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法：清熱利濕，解毒通淋。代表方劑：八正散或龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當歸、生地、柴胡、甘草等。2．瘀血內(nèi)阻證主癥：面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。病機概要：瘀血蓄結(jié)，壅阻氣機。治法：活血化瘀，理氣散結(jié)。代表方劑：桃紅四物湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。3．脾腎兩虛證主癥：腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。病機概要：脾腎氣虛，氣損及陽。治法：健脾益腎，軟堅散結(jié)。代表方劑：大補元煎加減。常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。4．陰虛內(nèi)熱證主癥：腰痛，腰腹部腫塊，五心煩熱，口干，小便短赤，大便秘結(jié)，消瘦乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈細數(shù)。病機概要：肝腎陰虧，虛火內(nèi)生。治法：滋陰清熱，化瘀止痛。代表方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏、延胡索、郁金等