手術(shù)室感染質(zhì)量控制考核表模板一、考核表核心模塊與指標(biāo)設(shè)計（一）基礎(chǔ)管理模塊圍繞感染管理制度、人員資質(zhì)與培訓(xùn)構(gòu)建考核維度，確保管理體系“有章可循、有人能控”?？己酥笜?biāo)1：感染管理制度完整性考核內(nèi)容：是否制定手術(shù)室感染預(yù)防與控制專項制度（含手術(shù)器械管理、環(huán)境清潔、職業(yè)暴露處置等子制度），制度是否覆蓋最新行業(yè)規(guī)范要求。評分標(biāo)準(zhǔn)：制度完整且貼合最新規(guī)范（如WS310系列標(biāo)準(zhǔn)）得5分；缺1項核心制度（如器械滅菌追溯制度）扣2分；制度未及時更新（與國家規(guī)范沖突）扣3分。檢查方法：查閱科室制度文件、對比現(xiàn)行國標(biāo)/行標(biāo)?？己酥笜?biāo)2：人員資質(zhì)與培訓(xùn)考核內(nèi)容：手術(shù)室醫(yī)護(hù)、工勤人員是否持有效執(zhí)業(yè)證/培訓(xùn)合格證上崗；近1年是否完成感染防控專項培訓(xùn)（含手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、應(yīng)急處置等內(nèi)容）。評分標(biāo)準(zhǔn)：全員持證且培訓(xùn)覆蓋率100%得5分；1人無證上崗扣1分；培訓(xùn)無記錄或內(nèi)容不符合要求（如未含“新冠感染應(yīng)急防護(hù)”），每項扣1分。檢查方法：核查人員資質(zhì)證書、培訓(xùn)臺賬與考核記錄。（二）環(huán)境管理模塊聚焦手術(shù)室潔凈度、消毒滅菌效果，從空間、物表、空氣多維度管控?？己酥笜?biāo)1：潔凈區(qū)空氣質(zhì)量考核內(nèi)容：Ⅰ/Ⅱ級潔凈手術(shù)室（如百級、千級手術(shù)間）是否按周期（Ⅰ級每月1次，Ⅱ級每季度1次）開展空氣細(xì)菌培養(yǎng)；檢測結(jié)果是否符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級≤10CFU/m3，Ⅱ級≤200CFU/m3）。評分標(biāo)準(zhǔn)：按周期監(jiān)測且結(jié)果達(dá)標(biāo)得6分；未監(jiān)測扣3分；結(jié)果超標(biāo)（如Ⅰ級空氣菌量15CFU/m3），每超標(biāo)準(zhǔn)值50%扣2分。檢查方法：查閱空氣監(jiān)測報告、現(xiàn)場查看培養(yǎng)皿與檢測設(shè)備?？己酥笜?biāo)2：物表與設(shè)備消毒考核內(nèi)容：手術(shù)間高頻接觸物表（如無影燈手柄、器械臺、麻醉機按鈕）是否每臺手術(shù)結(jié)束后使用含氯消毒劑（≥500mg/L）擦拭；復(fù)用設(shè)備（如電刀、超聲刀）表面是否每日終末消毒。評分標(biāo)準(zhǔn)：每臺手術(shù)物表消毒落實得5分；發(fā)現(xiàn)1處未消毒（如術(shù)后器械臺殘留血跡）扣1分；終末消毒無記錄扣2分。檢查方法：現(xiàn)場抽查手術(shù)結(jié)束后物表清潔過程、查閱終末消毒登記本。（三）器械與物品管理模塊覆蓋器械清洗、滅菌、儲存全流程，杜絕“帶菌器械”進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)。考核指標(biāo)1：手術(shù)器械清洗質(zhì)量考核內(nèi)容：復(fù)用器械是否遵循“先清洗后滅菌”原則，手工清洗時是否做到“一械一刷”、酶液浸泡時間≥5分鐘；機械清洗設(shè)備（如清洗機）參數(shù)設(shè)置是否符合器械材質(zhì)要求（如腔鏡器械選擇“柔和模式”）。評分標(biāo)準(zhǔn)：清洗流程合規(guī)得6分；發(fā)現(xiàn)1件器械帶血漬/污漬扣1分；酶液未更換（超過4小時）或參數(shù)錯誤，每項扣2分。檢查方法：隨機抽查復(fù)用器械（如止血鉗、腔鏡鏡頭）、查看清洗機運行日志?？己酥笜?biāo)2：滅菌效果監(jiān)測考核內(nèi)容：壓力蒸汽滅菌器是否每日空載B-D試驗（生物監(jiān)測每周1次）；低溫滅菌設(shè)備（如環(huán)氧乙烷）是否每批次生物監(jiān)測；滅菌包外是否貼化學(xué)指示膠帶、包內(nèi)放化學(xué)指示卡。評分標(biāo)準(zhǔn)：滅菌監(jiān)測全流程合規(guī)得7分；B-D試驗缺1次扣2分；滅菌包無化學(xué)指示物，每包扣1分；生物監(jiān)測超標(biāo)未處置，扣5分。檢查方法：核查滅菌設(shè)備運行記錄、抽查滅菌包（含指示物完整性）。（四）人員操作規(guī)范模塊從手衛(wèi)生、無菌技術(shù)等“人為因素”切入，降低操作源性感染風(fēng)險?？己酥笜?biāo)1：手衛(wèi)生執(zhí)行率考核內(nèi)容：手術(shù)人員（醫(yī)生、護(hù)士）在“接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后”5個時機的手衛(wèi)生執(zhí)行率是否≥95%；手消毒劑開啟后是否標(biāo)注啟用時間（有效期≤30天）。評分標(biāo)準(zhǔn)：手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)標(biāo)且消毒劑管理合規(guī)得6分；現(xiàn)場觀察1人次未執(zhí)行手衛(wèi)生扣1分；消毒劑過期或無啟用時間，每瓶扣1分。檢查方法：現(xiàn)場觀察手術(shù)團隊操作、抽查手消毒劑啟用記錄?？己酥笜?biāo)2：無菌技術(shù)依從性考核內(nèi)容：手術(shù)鋪單是否覆蓋手術(shù)切口周圍≥40cm區(qū)域；術(shù)中傳遞器械是否使用無菌鉗；手術(shù)人員是否存在“跨越無菌區(qū)”“無菌手套接觸非無菌物”等違規(guī)行為。評分標(biāo)準(zhǔn)：無菌操作全流程合規(guī)得7分；發(fā)現(xiàn)1次鋪單不規(guī)范（如切口周圍暴露）扣2分；違規(guī)傳遞器械/污染無菌區(qū)，每次扣3分。檢查方法：現(xiàn)場觀摩手術(shù)過程（可通過監(jiān)控回溯）、記錄違規(guī)行為頻次。（五）監(jiān)測與應(yīng)急管理模塊通過主動監(jiān)測與應(yīng)急處置，提升感染事件“早發(fā)現(xiàn)、早處理”能力?？己酥笜?biāo)1：手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測考核內(nèi)容：是否對Ⅰ類切口手術(shù)患者開展術(shù)后30天（植入物手術(shù)1年）的SSI監(jiān)測；監(jiān)測數(shù)據(jù)是否及時錄入醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，與手術(shù)室質(zhì)控數(shù)據(jù)聯(lián)動分析。評分標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)測覆蓋率≥90%且數(shù)據(jù)聯(lián)動得5分；監(jiān)測漏報1例扣1分；數(shù)據(jù)未分析（無季度總結(jié)報告）扣2分。檢查方法：查閱SSI監(jiān)測臺賬、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)?？己酥笜?biāo)2：感染暴發(fā)應(yīng)急處置考核內(nèi)容：是否制定“手術(shù)部位感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”；預(yù)案是否包含“病例定義、報告流程、溯源調(diào)查、消毒隔離升級”等核心內(nèi)容；近1年是否開展應(yīng)急演練。評分標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)案完善且演練達(dá)標(biāo)得5分；預(yù)案缺核心環(huán)節(jié)（如無溯源流程）扣2分；未開展演練扣3分。檢查方法：查閱應(yīng)急預(yù)案文件、演練記錄與總結(jié)報告。二、手術(shù)室感染質(zhì)量控制考核表模板（示例）**考核項目****考核內(nèi)容****評分標(biāo)準(zhǔn)****扣分原因**（考核時填寫）**得分**-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------基礎(chǔ)管理1.感染管理制度完整性

2.人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.制度完整得5分，缺項/未更新扣分

2.全員持證+培訓(xùn)達(dá)標(biāo)得5分，缺證/培訓(xùn)缺項扣分—環(huán)境管理1.空氣細(xì)菌培養(yǎng)合規(guī)性

2.物表與設(shè)備消毒1.按周期監(jiān)測+達(dá)標(biāo)得6分，未監(jiān)測/超標(biāo)扣分

2.每臺手術(shù)物表消毒得5分，未消毒/無記錄扣分—器械與物品管理1.器械清洗質(zhì)量

2.滅菌效果監(jiān)測1.清洗合規(guī)得6分，器械污染/流程錯誤扣分

2.滅菌監(jiān)測合規(guī)得7分，缺監(jiān)測/指示物缺失扣分—人員操作規(guī)范1.手衛(wèi)生執(zhí)行率

2.無菌技術(shù)依從性1.執(zhí)行率≥95%+消毒劑合規(guī)得6分，未執(zhí)行/消毒劑違規(guī)扣分

2.無菌操作合規(guī)得7分，違規(guī)操作扣分—監(jiān)測與應(yīng)急管理1.SSI監(jiān)測覆蓋率與數(shù)據(jù)分析

2.感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案與演練1.監(jiān)測≥90%+數(shù)據(jù)聯(lián)動得5分，漏報/未分析扣分

2.預(yù)案完善+演練達(dá)標(biāo)得5分，缺環(huán)節(jié)/未演練扣分—**總分**—**總計：**5（基礎(chǔ)）+11（環(huán)境）+13（器械）+13（操作）+10（監(jiān)測）=**52分**—三、考核表應(yīng)用與管理建議（一）考核周期與分工周期設(shè)置：建議采用“日常督查+月度考核+季度復(fù)盤”模式。日常由感控護(hù)士隨機抽查（如每日檢查2臺手術(shù)的無菌操作）；月度由護(hù)士長聯(lián)合感控專員開展全模塊考核；季度結(jié)合醫(yī)院感染管理委員會要求，對重點環(huán)節(jié)（如滅菌質(zhì)量）專項督查。人員分工：感控專員負(fù)責(zé)“制度、監(jiān)測、應(yīng)急”模塊；手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)“環(huán)境、器械、操作”模塊；院感科定期抽查考核真實性（如復(fù)核滅菌監(jiān)測數(shù)據(jù)）。（二）結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)績效掛鉤：將考核得分與科室績效、個人評優(yōu)掛鉤（如得分＜80分，科室當(dāng)月感染管理績效系數(shù)下調(diào)0.1）。PDCA循環(huán)：每月召開“感染質(zhì)控分析會”，針對考核扣分點（如“手衛(wèi)生執(zhí)行率低”“滅菌包指示物缺失”），制定整改措施（如增設(shè)手衛(wèi)生督導(dǎo)員、優(yōu)化滅菌包打包流程），并在下月考核中驗證改進(jìn)效果。（三）動態(tài)優(yōu)化原則考核表需每半年修訂1次，結(jié)合以下情況更新指標(biāo)：國家/行業(yè)規(guī)范更新（如新版《手術(shù)室感染預(yù)防與控制指南》發(fā)布）；醫(yī)院感染暴發(fā)事件教訓(xùn)（如某科室因“腔鏡清洗不徹底”引發(fā)感染，需強化器械清洗考核指標(biāo)）；新技術(shù)應(yīng)用需求（如開展機器人手術(shù)，需新增“機器人器械專用清洗流程”考核項）。四、注意事項1.避免形式主義：考核時需“查記錄+看現(xiàn)場+問流程”，如檢查“手衛(wèi)生執(zhí)行率”，既要查培訓(xùn)記錄，更要現(xiàn)場觀察手術(shù)人員操作，避免“只看臺賬不看實際”。2.強化全員參與：將考核標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為“可視化操作指引”（如制作《手術(shù)室感染防控口袋手冊》），讓工勤人員（如保潔員）也能清晰知曉“物表消毒濃度、頻次”等要求，減少“責(zé)任盲區(qū)”。3.注重數(shù)據(jù)追溯：考核表需