成人T細胞白血病/淋巴瘤診斷與治療中國專家共識（2024年版）解讀引言病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與分型診斷標準與鑒別診斷治療策略目錄CATALOGUE療效評估與隨訪預(yù)防與公共衛(wèi)生措施2024版共識的創(chuàng)新點與臨床意義未來展望結(jié)語目錄CATALOGUE01引言ATLL診療共識出臺成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATLL）診療指南的出臺，為臨床醫(yī)師提供了科學實用的指導，規(guī)范了ATLL的診療流程，有助于提高患者生存質(zhì)量和預(yù)后。ATLL診療指南2024版ATLL診療共識的發(fā)布，標志著我國在ATLL診療領(lǐng)域取得了新的進展，對于促進ATLL規(guī)范化診療、提高患者生存率具有重要意義。共識發(fā)布意義HTLV-I（人類T淋巴細胞病毒Ⅰ型）感染已被證實與ATLL（成人T細胞白血病/淋巴瘤）發(fā)病密切相關(guān)，是其主要風險因素之一。HTLV-I與ATLL關(guān)聯(lián)HTLV-I通過母嬰、血液和性接觸傳播，感染后多數(shù)患者成為無癥狀攜帶者，但約2%-5%的感染者數(shù)十年后可能發(fā)展為ATLL，表明多階段、多因素參與。病毒感染影響HTLV-I感染與ATLL2024版共識發(fā)布共識內(nèi)容亮點共識首次系統(tǒng)明確了ATLL的診斷標準、分型、治療策略及隨訪管理，為臨床醫(yī)師提供了兼具科學性和實用性的指導，對提高我國ATLL診療水平、改善患者預(yù)后具有重要意義。共識制定背景中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會聯(lián)合中華醫(yī)學會血液學分會白血病淋巴瘤學組，在參考國際指南的基礎(chǔ)上，制定了《成人T細胞白血病/淋巴瘤診斷與治療中國專家共識（2024年版）》。02病因與發(fā)病機制HTLV-Ⅰ感染與ATLLHTLV-Ⅰ特性HTLV-Ⅰ是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，其基因組包含gag、pol、env等結(jié)構(gòu)基因及tax、rex等調(diào)節(jié)基因。感染與疾病關(guān)聯(lián)HTLV-Ⅰ感染后，病毒DNA整合到宿主T細胞基因組中，多數(shù)感染者處于無癥狀攜帶狀態(tài)。ATLL發(fā)病過程僅約2%-5%的感染者在數(shù)十年后發(fā)展為ATLL，提示其發(fā)病是一個多階段、多因素參與的過程。關(guān)鍵發(fā)病機制Tax蛋白的作用激活多種信號通路，導致T細胞異常增殖和存活；同時抑制p53等抑癌基因功能，促進細胞惡性轉(zhuǎn)化。基因組不穩(wěn)定性長期感染導致T細胞基因組累積突變（如TP53、CDKN2A突變），染色體異常（如14q32易位）。免疫逃逸HTLV-Ⅰ感染可抑制宿主免疫監(jiān)視功能（如降低細胞毒性T細胞活性），使異常T細胞得以存活和擴增。多因素協(xié)同2024版共識強調(diào)，HTLV-Ⅰ感染是ATLL發(fā)病的必要條件，但并非充分條件，多因素協(xié)同致ATLL發(fā)病。03臨床表現(xiàn)與分型ATLL臨床表現(xiàn)多樣全身癥狀淋巴結(jié)與脾臟血液系統(tǒng)發(fā)熱、盜汗、體重減輕（B癥狀），部分患者伴乏力、食欲減退。外周血白細胞增多，可見異常T細胞（典型表現(xiàn)為核呈花瓣狀或分葉狀的“花細胞”）；貧血和血小板減少多見于晚期。淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩、腹股溝常見），脾臟腫大發(fā)生率約50%，肝臟腫大較少見。皮膚損害內(nèi)臟浸潤約50%患者出現(xiàn)皮膚浸潤，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊，可伴瘙癢或潰瘍，與其他皮膚T細胞淋巴瘤難以鑒別。肺、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）等均可受累，如肺部浸潤表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，胃腸道浸潤可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化道出血。高鈣血癥是ATLL的特征性表現(xiàn)之一，發(fā)生率約20%-30%，與破骨細胞活化相關(guān)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、意識障礙、腎功能不全，嚴重時可危及生命。Shimoyama分型標準急性型約占25%，以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，外周血異常T細胞比例<1%，無明顯白血病征象，中位生存期10-12個月。淋巴瘤型慢性型冒煙型最常見（約60%），病情進展迅速，表現(xiàn)為外周血大量異常T細胞、高鈣血癥、內(nèi)臟浸潤，中位生存期僅6-7個月。約占10%，病情相對緩慢，外周血異常T細胞增多但無高鈣血癥和內(nèi)臟浸潤，中位生存期3-5年，部分可進展為急性型。最少見（約5%），僅表現(xiàn)為皮膚損害和/或輕微淋巴結(jié)腫大，無血液和內(nèi)臟受累，中位生存期可達10年以上，但需長期監(jiān)測。04診斷標準與鑒別診斷ATLL診斷需滿足三項條件確診HTLV-Ⅰ感染血清HTLV-Ⅰ抗體陽性，或外周血/組織中檢測到HTLV-Ⅰ前病毒DNA整合（金標準）。異常T細胞證據(jù)臨床表現(xiàn)符合ATLL，如淋巴結(jié)腫大、皮膚損害、高鈣血癥等，并排除其他T細胞淋巴瘤。淋巴結(jié)、皮膚、骨髓等組織活檢可見特征性異常T細胞；外周血涂片發(fā)現(xiàn)“花細胞”支持診斷。符合ATLL特征疑似病例篩查疑似病例篩查對來自HTLV-Ⅰ流行區(qū)、有不明原因發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮膚損害或高鈣血癥的患者，常規(guī)檢測HTLV-Ⅰ抗體。抗體檢測重要性HTLV-Ⅰ抗體檢測是診斷ATLL的關(guān)鍵，能早期發(fā)現(xiàn)疑似病例，對疫情監(jiān)測和患者管理具有重要意義。篩查策略對HTLV-Ⅰ流行區(qū)的高風險人群進行常規(guī)HTLV-Ⅰ抗體篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)ATLL疑似病例，提高診斷準確性。確診檢查血清學檢測采用ELISA法初篩HTLV-Ⅰ抗體，Westernblot進一步確認，確保診斷的準確性和可靠性。01分子生物學檢測實時定量PCR檢測外周血HTLV-Ⅰ前病毒載量，為評估疾病活性提供重要參考。02病理學檢查對受累組織（如淋巴結(jié)、皮膚等）進行活檢，結(jié)合HE染色和免疫組化（CD4、CD25等）明確病理診斷。03血液學檢測全血細胞計數(shù)及外周血涂片分類，尋找異?！盎毎?，并視情況做骨髓穿刺+活檢，評估骨髓受累情況。04影像學評估利用胸腹盆腔CT評估淋巴結(jié)和內(nèi)臟受累情況，骨掃描排查骨浸潤（高鈣血癥患者必查）。05其他檢查檢查血清鈣、乳酸脫氫酶（LDH）、肝腎功能等，全面評估病情嚴重程度，為治療提供有力支持。06ATLL需與以下疾病鑒別其他T細胞淋巴瘤如PTCL-NOS、CTCL，主要通過HTLV-Ⅰ檢測和免疫表型（ATLL多為CD25?）鑒別。急性淋巴細胞白血病T-ALL多見于兒童，免疫表型為CD4?CD8?或雙陽性，無HTLV-Ⅰ感染證據(jù)。高鈣血癥相關(guān)病如甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌，通過病史、腫瘤標志物及HTLV-Ⅰ檢測鑒別。05治療策略急性型和淋巴瘤型ATLL侵襲性ATLL治療急性與淋巴瘤型ATLL，病情迅猛，化療為主，靶向治療增效?；煼桨付鄻?，如CHOP與Hyper-CVAD，但單用療效有限，CR率低且持續(xù)短暫。01靶向治療聯(lián)合抗CD25單抗與HDAC抑制劑，如地尼白介素-2與伏立諾他，分別提升CR率與緩解期，尤其對皮膚浸潤顯著者。高鈣血癥緊急處理，補液、雙膦酸鹽，重者加糖皮質(zhì)激素。移植防復(fù)發(fā)化療CR/PR后，適齡、體能佳、有供者者，應(yīng)盡早行allo-HSCT，治愈ATLL可能，5年生存率高。預(yù)處理含TBI降復(fù)發(fā)，不耐受者可選清髓化療。復(fù)發(fā)難治性治療嘌呤類似物、免疫檢查點抑制劑及新型靶向藥，如噴司他丁、克拉屈濱、PD-1抑制劑、JAK抑制劑等，為ATLL復(fù)發(fā)/難治性患者的治療提供有效選擇。020304慢性型和冒煙型ATLL觀察等待針對無癥、血細胞穩(wěn)定、無高鈣血癥及內(nèi)臟浸潤患者，建議定期隨訪，監(jiān)測血常規(guī)、LDH等指標，一旦發(fā)現(xiàn)疾病進展，立即啟動治療。01低強度治療有癥狀患者可選局部放療、小化療或干擾素-α。避免強烈化療以減少感染風險及治療相關(guān)毒性，確保治療安全與有效。02支持治療與并發(fā)癥管理骨髓抑制處理化療后粒缺者，使用G-CSF并預(yù)防性抗感染。全面管理化療并發(fā)癥，確保治療效果與患者福祉。高鈣血癥管理除緊急處理高鈣血癥外，需限制鈣攝入，避免使用噻嗪類利尿劑，并積極治療原發(fā)病，以全面管理病情，促進患者健康。感染預(yù)防ATLL患者免疫低，易感染。建議預(yù)防性使用SMZco防肺孢子菌肺炎，定期監(jiān)測CMV載量并陽性即治。強化感染預(yù)防，助力患者安全治療。06療效評估與隨訪淋巴瘤療效標準結(jié)合ATLL特點完全緩解標準完全緩解要求所有臨床癥狀和體征消失，異常T細胞在外周血、骨髓及所有受累組織中完全消失，并持續(xù)至少4周；同時血清鈣和LDH水平需恢復(fù)正常。部分緩解標準部分緩解的標準是腫大淋巴結(jié)或皮膚損害縮小至少50%，外周血異常T細胞減少至少50%，且不得出現(xiàn)新病灶，持續(xù)至少4周；高鈣血癥應(yīng)有所改善。疾病穩(wěn)定標準疾病穩(wěn)定是指病情既沒有明顯惡化也沒有達到部分緩解的標準，持續(xù)時間需超過8周。這意味著患者的狀況在觀察期間保持相對穩(wěn)定，沒有發(fā)生顯著變化。疾病進展標準疾病進展是指任何病灶增大超過50%或出現(xiàn)新的病灶；同時外周血異常T細胞的比例增加超過50%；高鈣血癥加重或伴隨新的癥狀出現(xiàn)，提示病情惡化。治療期間每2個化療周期后評估療效在治療期間，患者需每兩個化療周期后接受一次全面的療效評估，包括血常規(guī)、生化指標檢測以及CT等影像學檢查，以監(jiān)測治療的效果和不良反應(yīng)。療效監(jiān)測安排在化療過程中，醫(yī)生需密切關(guān)注患者的骨髓抑制和感染風險，這些不良反應(yīng)常影響治療效果和患者生活質(zhì)量，因此需及時監(jiān)測并采取相應(yīng)措施預(yù)防。不良反應(yīng)監(jiān)測治療結(jié)束后第1-2年，患者應(yīng)每3個月進行一次隨訪，包括詳細的體格檢查、血常規(guī)檢查、LDH和血清鈣水平監(jiān)測，以及HTLV-Ⅰ前病毒載量檢測。初期密切隨訪每6個月，患者需進行一次胸腹盆腔CT掃描，以全面了解病情的恢復(fù)情況。這一系列的檢測和治療措施旨在確?；颊咴谥委熀竽軌蜷L期保持健康狀態(tài)。定期檢查安排治療結(jié)束后第1-2年每3個月隨訪一次07預(yù)防與公共衛(wèi)生措施母嬰傳播預(yù)防傳播風險降低非母乳喂養(yǎng)雖不能徹底消除HTLV-Ⅰ傳播風險，可顯著降低嬰兒感染率，助力母嬰健康，減輕社會及家庭負擔。母乳喂養(yǎng)風險HTLV-Ⅰ陽性母親應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)（尤其是初乳），以減少嬰兒感染風險（母乳喂養(yǎng)可使傳播率從20%降至5%以下）。血液傳播控制獻血者篩查嚴格篩查獻血者的HTLV-Ⅰ抗體，禁止陽性者獻血；避免共用針具（如靜脈吸毒），從源頭上切斷病毒血液傳播路徑。01血液安全強化強化血液制品安全監(jiān)管，實施嚴格的消毒與篩查流程，嚴防HTLV-Ⅰ等病毒通過血液制品傳播，保障臨床用血安全。02性傳播預(yù)防安全套推廣推廣使用安全套作為有效的防護措施，顯著降低性接觸中HTLV-Ⅰ及其他性傳播感染（STI）的風險。陽性者篩查HTLV-Ⅰ陽性者應(yīng)主動告知性伴侶，并建議性伴侶進行篩查檢測，以早期發(fā)現(xiàn)潛在感染，共同采取相應(yīng)措施。高危人群監(jiān)測對HTLV-Ⅰ感染者（尤其是流行區(qū)居民、患者家屬）定期進行健康體檢和血液學監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)ATLL。感染者監(jiān)測實施定期隨訪與監(jiān)測計劃，針對HTLV-Ⅰ感染者開展全面健康評估，及時發(fā)現(xiàn)異常跡象，確保早期干預(yù)與治療。監(jiān)測計劃082024版共識的創(chuàng)新點與臨床意義主要創(chuàng)新點強調(diào)分層治療針對不同臨床分型，制定差異化治療策略，避免過度治療，對侵襲性類型積極強化療聯(lián)合移植，更貼合個體化治療原則，提升治療效果。新型治療手段首次將抗CD25單抗、HDAC抑制劑等靶向藥物納入一線推薦，反映研究進展。提及PD-1抑制劑等免疫治療在復(fù)發(fā)難治病例中的應(yīng)用，為臨床提供更多選擇。HTLV-Ⅰ載量監(jiān)測明確HTLV-Ⅰ前病毒載量在診斷、療效評估和預(yù)后判斷中的作用，推動其在臨床的常規(guī)應(yīng)用，作為疾病監(jiān)測和管理的重要手段，助力精準醫(yī)療發(fā)展。細化支持治療針對ATLL患者的高感染風險和高鈣血癥等并發(fā)癥，提出具體預(yù)防和處理措施，提高治療安全性，減少并發(fā)癥，提升患者生存質(zhì)量和治療效果。臨床意義規(guī)范診療流程解決以往ATLL診斷標準不統(tǒng)一、治療方案混亂的問題，使各級醫(yī)院能遵循一致的診療路徑，提高診斷準確性和治療規(guī)范性。01改善患者預(yù)后通過強調(diào)allo-HSCT在合適患者中的應(yīng)用、靶向藥物與化療的聯(lián)合，有望提高侵襲性ATLL的緩解率和長期生存率；對惰性類型采用觀察等待策略，可減少治療相關(guān)毒性，提高生活質(zhì)量。02推動科研協(xié)作共識的發(fā)布將促進國內(nèi)ATLL病例登記和多中心研究，積累中國患者的臨床數(shù)據(jù)，為未來指南更新提供本土化證據(jù)。03加強公共衛(wèi)生意識通過明確HTLV-Ⅰ的傳播途徑和預(yù)防措施，提高醫(yī)務(wù)人員和公眾對該病毒的認識，從源頭減少ATLL的發(fā)生。0409未來展望新型靶向藥物研發(fā)靶向藥物研發(fā)針對ATLL，新型靶向藥物如Tax蛋白、NF-κB通路、JAK/STAT通路的抑制劑正在研發(fā)，有望顯著提升治療特異性與療效。免疫治療融合新型靶向藥物與免疫治療（如CAR-T療法）的結(jié)合使用，為ATLL患者帶來了新的治療希望，預(yù)后可能得到顯著改善。隨著精準醫(yī)療的推進，針對ATLL不同驅(qū)動基因和信號轉(zhuǎn)導通路的藥物研發(fā)將更加豐富，為患者提供個性化的治療方案。精準醫(yī)療推進細胞免疫治療CAR-T療法潛力CAR-T細胞療法（靶向CD25或其他ATLL特異性抗原）在臨床試驗中展現(xiàn)出治療ATLL的潛力，為復(fù)發(fā)難治患者帶來新希望。免疫治療探索除了CAR-T療法外，還有其他細胞免疫治療方法正在探索中，旨在通過激活患者自身免疫系統(tǒng)來對抗ATLL細胞。聯(lián)合治療策略細胞免疫療法可與靶向藥物、化療等傳統(tǒng)治療手段聯(lián)合使用，制定個性化治療方案，提高治療效果和患者生存率。優(yōu)化移植策略非清髓性allo-HSCT在老年或體能較差A(yù)TLL患者中展現(xiàn)出降低移植相關(guān)死亡率的潛力，為這部分患者提供了新的治療選擇。非清髓性移植開發(fā)HTLV-Ⅰ特異性的移植物抗白血病效應(yīng)，旨在通過移植物的靶向作用直接清除HTLV-Ⅰ感染的ATLL細胞，減少復(fù)發(fā)。特異性抗白血病效應(yīng)優(yōu)化移植策略，結(jié)合新型靶向藥物