一例肝腎衰竭重癥患者譫妄的集束化護(hù)理個(gè)案摘要肝腎衰竭重癥患者因多器官功能障礙、代謝紊亂及治療干預(yù)復(fù)雜，易發(fā)生譫妄，其發(fā)生率高達(dá)60%~80%，且與病死率升高、住院時(shí)間延長(zhǎng)及遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。集束化護(hù)理通過(guò)整合多項(xiàng)循證護(hù)理措施，形成標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案，可有效降低譫妄發(fā)生率、縮短持續(xù)時(shí)間。本文回顧一例肝腎衰竭并發(fā)譫妄患者的集束化護(hù)理實(shí)踐，詳細(xì)闡述評(píng)估體系構(gòu)建、多維度干預(yù)措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)過(guò)程，分析護(hù)理難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)策略，為同類患者的譫妄管理提供實(shí)踐參考。關(guān)鍵詞肝腎衰竭；重癥患者；譫妄；集束化護(hù)理；個(gè)案護(hù)理一、引言1.1肝腎衰竭與譫妄的臨床關(guān)聯(lián)肝腎衰竭作為終末期器官功能障礙的嚴(yán)重狀態(tài)，常伴隨內(nèi)毒素血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒及多藥物蓄積等問(wèn)題，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。研究表明，肝腎衰竭患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：血氨水平升高（>100μmol/L）、電解質(zhì)紊亂（低鈉、高鉀）、感染性休克、機(jī)械通氣時(shí)間>72小時(shí)及鎮(zhèn)靜藥物累積使用等。譫妄的出現(xiàn)不僅增加患者自行拔管、墜床等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加劇肝腎負(fù)擔(dān)——躁動(dòng)導(dǎo)致的氧耗增加、血壓波動(dòng)可進(jìn)一步惡化腎功能，而代謝亢進(jìn)狀態(tài)會(huì)加重肝臟解毒負(fù)荷，形成“器官損傷-譫妄-器官損傷”的惡性循環(huán)。1.2集束化護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值集束化護(hù)理（BundleCare）基于“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)+臨床實(shí)踐需求”，將一系列相互關(guān)聯(lián)的護(hù)理措施整合為可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化方案。針對(duì)重癥患者譫妄，國(guó)際推薦的集束化策略包括：ABCDEBundle（鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估與管理，每日喚醒，呼吸功能鍛煉，早期活動(dòng)，家庭參與）、睡眠促進(jìn)、環(huán)境優(yōu)化等。相較于單一措施，集束化護(hù)理通過(guò)多維度協(xié)同干預(yù)，可使譫妄緩解率提升30%~40%，且能減少護(hù)理決策的隨意性。將其應(yīng)用于肝腎衰竭患者，需兼顧器官功能支持特點(diǎn)，如調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案以適應(yīng)肝腎代謝限制、優(yōu)化藥物管理以減少蓄積毒性，形成個(gè)體化集束方案。二、病例資料2.1患者基本信息患者男性，56歲，因“乏力、少尿、黃疸1周，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院，診斷為“急性肝衰竭、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、膿毒癥休克、代謝性腦病”。-既往史：慢性腎小球腎炎病史10年，規(guī)律血液透析（每周3次）5年；高血壓病史8年，血壓控制不佳（150~170/90~100mmHg）。-入院查體：體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg·min維持）；嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，回答不切題；皮膚鞏膜重度黃染，雙肺可聞及濕啰音；腹膨隆，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，腸鳴音減弱（1次/分）；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。2.2輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：總膽紅素385μmol/L，直接膽紅素212μmol/L，白蛋白22g/L；血肌酐896μmol/L，尿素氮35.6mmol/L；血氨156μmol/L；血鉀6.8mmol/L，血鈉125mmol/L；白細(xì)胞18.6×10?/L，降鈣素原12.5ng/ml。-影像學(xué)檢查：腹部CT示肝臟腫大、彌漫性密度減低，雙腎萎縮；胸部CT示雙肺炎癥浸潤(rùn)影。-認(rèn)知評(píng)估：入科后2小時(shí)采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）評(píng)分：急性意識(shí)改變（+），注意力不集中（+），意識(shí)水平波動(dòng)（+），思維紊亂（+），總分4分，確診譫妄（躁動(dòng)型）。2.3治療經(jīng)過(guò)入院后立即行氣管插管+機(jī)械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O），予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，CVVH模式，置換量3L/h）聯(lián)合血漿置換（每日1次，每次2000ml）；抗感染采用美羅培南（1gq12h）+萬(wàn)古霉素（1gq48h，根據(jù)血藥濃度調(diào)整）；同時(shí)予保肝（還原型谷胱甘肽）、降氨（門冬氨酸鳥氨酸）、糾正電解質(zhì)紊亂及血管活性藥物維持循環(huán)。治療第3天，患者譫妄加重，出現(xiàn)躁動(dòng)、拔管傾向，予右美托咪定鎮(zhèn)靜（0.5μg/kg·h），并啟動(dòng)集束化護(hù)理干預(yù)。三、集束化護(hù)理方案構(gòu)建與實(shí)施3.1譫妄評(píng)估體系的動(dòng)態(tài)優(yōu)化3.1.1多工具聯(lián)合評(píng)估-CAM-ICU：每4小時(shí)評(píng)估1次，記錄意識(shí)狀態(tài)（躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜/混合型）、癥狀持續(xù)時(shí)間及觸發(fā)因素（如血氨升高、人機(jī)對(duì)抗）。-譫妄嚴(yán)重程度量表（DRS-R-98）：每日8:00評(píng)估，包括意識(shí)水平、認(rèn)知功能等13項(xiàng)指標(biāo)，量化譫妄嚴(yán)重程度（基線評(píng)分28分，屬重度）。-生理指標(biāo)聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)：建立“血氨-電解質(zhì)-譫妄”關(guān)聯(lián)表，每6小時(shí)記錄血氨、血鉀、血鈉水平，當(dāng)血氨>120μmol/L或血鈉<130mmol/L時(shí)，增加CAM-ICU評(píng)估頻次至每2小時(shí)1次。3.1.2評(píng)估結(jié)果應(yīng)用治療第3天DRS-R-98評(píng)分32分，結(jié)合血氨168μmol/L、血鈉123mmol/L，判斷譫妄與代謝紊亂直接相關(guān)，優(yōu)先通過(guò)CRRT調(diào)整置換液配方（增加枸櫞酸抗凝劑量，提高鈉濃度至140mmol/L），同時(shí)強(qiáng)化降氨治療。治療第5天，血氨降至92μmol/L，血鈉132mmol/L，DRS-R-98評(píng)分降至22分，提示代謝因素改善后譫妄程度減輕。3.2集束化干預(yù)措施的分層實(shí)施3.2.1基礎(chǔ)疾病協(xié)同控制（器官功能支持層面）-CRRT精準(zhǔn)管理：-置換液調(diào)整：根據(jù)每小時(shí)血?dú)饧半娊赓|(zhì)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整鉀（3.0~4.0mmol/L）、鈉（135~140mmol/L）濃度，避免快速糾正導(dǎo)致滲透壓波動(dòng)加重腦水腫。-抗凝方案：采用枸櫞酸局部抗凝，維持濾器后游離鈣0.25~0.35mmol/L，減少出血風(fēng)險(xiǎn)（患者血小板計(jì)數(shù)56×10?/L）。-容量管理：通過(guò)CRRT超濾率（50~100ml/h）維持負(fù)平衡，每日體重下降0.5~1kg，減輕肺水腫及腦水腫對(duì)中樞的影響。-肝臟功能支持護(hù)理：-血漿置換護(hù)理：置換前預(yù)熱血漿至37℃，避免低體溫誘發(fā)寒戰(zhàn)；置換中每30分鐘監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT、INR），防止出血或血栓。-降氨措施：門冬氨酸鳥氨酸10g靜脈泵入（2小時(shí)泵完），每日2次；鼻飼乳果糖（10mlq6h），保持每日排便3~4次，監(jiān)測(cè)糞便pH值（維持5.0~5.5）。3.2.2譫妄特異性干預(yù)（癥狀控制層面）-ABCDEBundle優(yōu)化實(shí)施：-鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理：采用RASS評(píng)分（目標(biāo)-2~0分）調(diào)整右美托咪定劑量，避免深度鎮(zhèn)靜（RASS≤-3分）。當(dāng)患者躁動(dòng)評(píng)分（SAS）≥4分時(shí)，臨時(shí)追加芬太尼（25μgiv），而非增加鎮(zhèn)靜藥劑量（減少肝臟代謝負(fù)擔(dān)）。-每日喚醒試驗(yàn)：每日9:00暫停鎮(zhèn)靜藥，評(píng)估自主呼吸能力（自主呼吸頻率<30次/分、潮氣量>5ml/kg時(shí)），同步進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估。首次喚醒因患者躁動(dòng)（SAS5分）失敗，次日調(diào)整喚醒前30分鐘予芬太尼25μg預(yù)處理后成功完成。-早期活動(dòng)：治療第7天（脫離血管活性藥物后）開始：-階段1（1~2天）：床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（踝、膝、髖關(guān)節(jié)各10次/組，每日3組），由康復(fù)師協(xié)助完成。-階段2（3~5天）：床頭抬高30°~45°，每日2次，每次30分鐘，同步進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸+縮唇呼吸）。-階段3（6~10天）：床邊坐位（每日2次，每次15分鐘），佩戴約束帶預(yù)防墜床。-睡眠促進(jìn)方案：-環(huán)境調(diào)整：夜間（22:00~6:00）關(guān)閉不必要燈光，使用遮光簾，維持噪音<40分貝（通過(guò)分貝儀監(jiān)測(cè)）；醫(yī)護(hù)操作集中進(jìn)行，避免頻繁喚醒。-物理干預(yù)：睡前30分鐘予溫水擦?。ㄋ疁?8~40℃），肢體按摩（15分鐘）；使用眼罩、耳塞改善睡眠質(zhì)量。-藥物輔助：因患者持續(xù)失眠（PSQI評(píng)分18分），予右佐匹克隆3mg鼻飼（21:00），避免苯二氮?類藥物（加重肝代謝負(fù)擔(dān)）。-認(rèn)知與環(huán)境干預(yù)：-定向力維護(hù)：床頭放置日歷、時(shí)鐘，每2小時(shí)由護(hù)士告知患者“姓名、日期、地點(diǎn)、目前狀態(tài)”；使用家屬錄制的語(yǔ)音視頻（每日播放3次，每次5分鐘）強(qiáng)化記憶。-感官刺激：每日上午播放患者既往喜愛(ài)的輕音樂(lè)（音量50分貝），下午進(jìn)行圖片認(rèn)知訓(xùn)練（展示家人照片、熟悉場(chǎng)景圖片）。-約束管理：僅在躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)（如試圖拔管）使用軟約束帶，每2小時(shí)松解1次，檢查皮膚并進(jìn)行肢體活動(dòng)；約束期間持續(xù)陪伴，通過(guò)語(yǔ)言安撫減少抵觸。3.2.3營(yíng)養(yǎng)與代謝支持（基礎(chǔ)保障層面）-個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案：-能量目標(biāo)：25~30kcal/kg·d（患者體重60kg，每日1500~1800kcal），蛋白質(zhì)0.8~1.0g/kg·d（避免過(guò)量增加腎臟負(fù)擔(dān)）。-途徑選擇：治療第5天開始鼻飼（幽門后喂養(yǎng)），初始速度20ml/h，逐步增加至80ml/h；選用肝腎功能專用配方（含支鏈氨基酸35%，低鈉<2g/L）。-監(jiān)測(cè)調(diào)整：每日監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓（維持<12mmHg）、胃殘余量（每4小時(shí)抽吸，>200ml時(shí)暫停喂養(yǎng)）；每周監(jiān)測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。-電解質(zhì)與酸堿平衡維護(hù)：-低鉀管理：當(dāng)血鉀>6.0mmol/L時(shí)，予10%葡萄糖酸鈣10mliv（拮抗心肌毒性）+胰島素6U+50%葡萄糖50mlivgtt（促進(jìn)鉀內(nèi)移），同時(shí)通過(guò)CRRT置換液鉀濃度調(diào)整（降至2.0mmol/L）。-低鈉糾正：采用“慢糾正”原則，每日血鈉升高不超過(guò)8mmol/L，避免滲透性脫髓鞘綜合征；當(dāng)血鈉<125mmol/L時(shí)，鼻飼高鈉飲食（如濃鹽水泡飯），每日鈉攝入控制在4~6g。3.3多學(xué)科協(xié)作機(jī)制的建立-每日MDT會(huì)診：由重癥醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師、肝病科醫(yī)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及專科護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，9:00集中討論：-醫(yī)師團(tuán)隊(duì)：評(píng)估器官功能狀態(tài)，調(diào)整CRRT、抗感染方案。-康復(fù)師：根據(jù)譫妄程度制定當(dāng)日活動(dòng)計(jì)劃（如躁動(dòng)減輕時(shí)增加活動(dòng)強(qiáng)度）。-營(yíng)養(yǎng)師：根據(jù)肝功能（膽紅素、白蛋白）調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方。-護(hù)士：匯報(bào)譫妄評(píng)估結(jié)果、不良事件（如躁動(dòng)次數(shù)）及干預(yù)效果。-家屬參與機(jī)制：通過(guò)線上會(huì)議（每日15:00）向家屬反饋病情，指導(dǎo)家屬錄制定向力訓(xùn)練視頻（包含鼓勵(lì)性語(yǔ)言）；待患者病情穩(wěn)定后，安排家屬穿隔離衣床旁探視（每日30分鐘），通過(guò)肢體接觸（握手、輕拍）增強(qiáng)安全感。四、護(hù)理效果評(píng)價(jià)4.1譫妄轉(zhuǎn)歸與認(rèn)知功能改善-譫妄持續(xù)時(shí)間：自集束化護(hù)理啟動(dòng)至CAM-ICU評(píng)分陰性（<2分）共7天，較文獻(xiàn)報(bào)道的肝腎衰竭患者平均譫妄持續(xù)時(shí)間（10.2±3.5天）縮短3天。-嚴(yán)重程度變化：DRS-R-98評(píng)分從干預(yù)前的32分降至出院前的8分（輕度），具體變化：意識(shí)水平（清醒時(shí)間從每日2小時(shí)延長(zhǎng)至18小時(shí)）、注意力（能完成簡(jiǎn)單指令如“握手”）、思維紊亂（幻覺(jué)、妄想消失）。-不良事件：干預(yù)期間共發(fā)生躁動(dòng)2次（均在喚醒試驗(yàn)時(shí)），無(wú)拔管、墜床等嚴(yán)重不良事件，較干預(yù)前（每日躁動(dòng)4~5次）顯著減少。4.2器官功能與代謝指標(biāo)改善-肝腎功能：治療第14天，總膽紅素降至135μmol/L，白蛋白升至28g/L；血肌酐穩(wěn)定在450~500μmol/L，轉(zhuǎn)為規(guī)律血液透析（每周3次）。-代謝指標(biāo)：血氨持續(xù)低于100μmol/L（干預(yù)后第5天起）；血鉀、血鈉維持在正常范圍（4.0~5.5mmol/L，135~145mmol/L）；酸堿平衡（pH7.35~7.45）。4.3康復(fù)與預(yù)后指標(biāo)-機(jī)械通氣時(shí)間：共10天，較同類患者平均機(jī)械通氣時(shí)間（14.6天）縮短4.6天。-ICU住院時(shí)間：16天，低于文獻(xiàn)報(bào)道的肝腎衰竭合并譫妄患者平均ICU住院時(shí)間（22.3天）。-遠(yuǎn)期隨訪：出院后1個(gè)月電話隨訪，家屬訴患者認(rèn)知功能基本恢復(fù)（可完成日常交流、自主進(jìn)食），無(wú)明顯譫妄后遺癥。五、護(hù)理難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)策略5.1代謝紊亂與譫妄的雙向加重-難點(diǎn)：患者血氨波動(dòng)（120~180μmol/L）與譫妄程度呈正相關(guān)，而躁動(dòng)導(dǎo)致的氧耗增加進(jìn)一步升高血氨，形成惡性循環(huán)（如治療第4天因躁動(dòng)SpO?降至88%，血氨2小時(shí)內(nèi)升至190μmol/L）。-應(yīng)對(duì)：-建立“血氨-氧合-鎮(zhèn)靜”聯(lián)動(dòng)干預(yù)：當(dāng)SpO?<92%或血氨>150μmol/L時(shí)，臨時(shí)增加右美托咪定劑量（最高1.0μg/kg·h），維持RASS-1分，降低氧耗。-CRRT強(qiáng)化降氨：將置換液流量從3L/h增至4L/h，啟用高通量濾器（截留分子量50kDa），提高氨清除率（每日額外清除氨約20mmol）。5.2早期活動(dòng)的安全實(shí)施-難點(diǎn)：患者存在低血壓（需去甲腎上腺素維持）、凝血功能障礙（INR1.8），早期活動(dòng)易誘發(fā)循環(huán)波動(dòng)或出血。-應(yīng)對(duì)：-活動(dòng)前評(píng)估“5項(xiàng)指標(biāo)”：收縮壓>90mmHg（血管活性藥物劑量穩(wěn)定12小時(shí)）、心率<110次/分、SpO?>92%（FiO?≤50%）、無(wú)活動(dòng)性出血、譫妄SAS評(píng)分≤3分。-分階段活動(dòng)防護(hù)：被動(dòng)活動(dòng)時(shí)使用抗血栓襪預(yù)防深靜脈血栓；坐位時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化（每5分鐘1次），下降>20mmHg時(shí)立即終止。5.3藥物蓄積與譫妄的鑒別-難點(diǎn)：患者使用的美羅培南、萬(wàn)古霉素均經(jīng)腎臟排泄，CRRT治療可能影響藥物濃度，難以區(qū)分譫妄是藥物蓄積還是代謝紊亂所致。-應(yīng)對(duì)：-治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：每周監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度（目標(biāo)15~20μg/ml），美羅培南峰濃度（目標(biāo)40~60μg/ml），根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。-藥物關(guān)聯(lián)性評(píng)估：采用Naranjo量表評(píng)分，當(dāng)評(píng)分≥4分時(shí)（提示可能相關(guān)），優(yōu)先調(diào)整藥物而非增加鎮(zhèn)靜劑。本例患者萬(wàn)古霉素谷濃度曾達(dá)28μg/ml（Naranjo評(píng)分5分），下調(diào)劑量后譫妄癥狀減輕。六、護(hù)理體會(huì)與臨床啟示6.1護(hù)理體會(huì)通過(guò)本例護(hù)理，深刻認(rèn)識(shí)到肝腎衰竭患者譫妄管理的特殊性：-動(dòng)態(tài)評(píng)估是前提：需將傳統(tǒng)譫妄評(píng)估工具與器官功能指標(biāo)（血氨、電解質(zhì)）結(jié)合，避免單純歸因于“重癥應(yīng)激”而忽視可逆轉(zhuǎn)的代謝因素。-多維度協(xié)同是關(guān)鍵：CRRT參數(shù)調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)配方優(yōu)化、鎮(zhèn)靜方案調(diào)整等措施需形成合力，單靠某一領(lǐng)域干預(yù)難以打破“代謝紊亂-譫妄”的閉環(huán)。例如，僅通過(guò)藥物降氨而不改善低鈉血癥，譫妄癥狀仍會(huì)反復(fù)。-人文關(guān)懷不可缺：肝腎衰竭患者因病情危重、治療痛苦，易產(chǎn)生絕望心理，而譫妄所致的意識(shí)模糊會(huì)加劇其恐懼感。護(hù)士通過(guò)握住患者手、輕聲解釋操作等細(xì)節(jié)，可增強(qiáng)其安全感，這對(duì)躁動(dòng)型譫妄患者的情緒安撫效果甚至優(yōu)于藥物鎮(zhèn)靜。6.2臨床啟示6.2.1集束化護(hù)理的個(gè)體化適配針對(duì)肝腎衰竭患者，集束化方案需在循證基礎(chǔ)上進(jìn)行“器官功能導(dǎo)向”調(diào)整：-CRRT與譫妄管理的融合：將血氨、電解質(zhì)清除效率納入CRRT參數(shù)調(diào)整的核心目標(biāo)，而非僅關(guān)注容量平衡，如本例通過(guò)提高置換液鈉濃度快速糾正低鈉血癥，直接減輕腦水腫相關(guān)譫妄。-藥物選擇的肝腎保護(hù)傾向：鎮(zhèn)靜藥物優(yōu)先選用右美托咪定（肝腎功能影響?。?，避免丙泊酚（肝功能不全者易蓄積）和苯二氮?類（加重意識(shí)障礙）；止痛藥物首選芬太尼（無(wú)活性代謝產(chǎn)物），而非嗎啡（代謝產(chǎn)物需經(jīng)腎臟排泄）。6.2.2多學(xué)科協(xié)作的深度拓展-建立“譫妄快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)”：由重癥護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)師組成，當(dāng)CAM-ICU評(píng)分≥3分時(shí)啟動(dòng)響應(yīng)，1小時(shí)內(nèi)完成藥物