成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤診斷與治療中國專家共識（2024年版）解讀目錄引言病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷治療策略目錄療效評估與隨訪預(yù)防與公共衛(wèi)生措施2024版共識的創(chuàng)新點(diǎn)與臨床意義未來展望結(jié)語01引言ATLL診療共識出臺ATLL診療指南診療體系構(gòu)建共識制定背景成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATLL）是HTLV-Ⅰ感染引發(fā)的罕見侵襲性T細(xì)胞癌。發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅猛，治療棘手，預(yù)后惡劣。鑒于ATLL的罕見性和臨床異質(zhì)性，長期以來缺乏統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。為確?；颊叩玫阶罴阎委?，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會攜手中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會。在整合國際最新研究成果如日本2022版ATLL診療指南及NCCN指南精髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國患者獨(dú)特臨床特征，共同制定了《成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤診斷與治療中國專家共識（2024年版）》。罕見T細(xì)胞癌診療規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)明確共識首次系統(tǒng)明確了ATLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、治療策略及隨訪管理，為臨床醫(yī)師提供了兼具科學(xué)性和實(shí)用性的指導(dǎo)。治療策略詳盡詳盡闡述從急性到慢性、從淋巴瘤型到冒煙型等四大類ATLL的分型治療策略，為臨床醫(yī)師提供全面且實(shí)用的治療指導(dǎo)。隨訪管理規(guī)范規(guī)范了ATLL患者的隨訪管理流程，確?；颊吣軌蜷L期得到有效的健康監(jiān)測和必要的治療調(diào)整，從而提高治療效果和生存質(zhì)量。專家共識助ATLL診療提升診療水平通過推廣《2024版共識》，我國ATLL診療水平將邁向新高度，為患者帶來更為精準(zhǔn)、有效的治療方案，緩解病情，延長生命。改善患者預(yù)后該共識的實(shí)施，將顯著提升ATLL患者的預(yù)后狀況，通過優(yōu)化治療方案和加強(qiáng)隨訪管理，為患者帶來更長久的生存期和更高的生活質(zhì)量。促進(jìn)國際合作加強(qiáng)國際交流與合作，共同推動ATLL診療研究的進(jìn)步與發(fā)展。通過分享經(jīng)驗(yàn)、交流研究成果，促進(jìn)全球范圍內(nèi)ATLL診療水平的提升。02病因與發(fā)病機(jī)制HTLV-Ⅰ感染與ATLL的關(guān)聯(lián)HTLV-Ⅰ是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，其基因組包含gag、pol、env等結(jié)構(gòu)基因及tax、rex等調(diào)節(jié)基因。HTLV-Ⅰ感染后，病毒DNA整合到宿主T細(xì)胞基因組中。HTLV-Ⅰ特性多數(shù)感染者處于無癥狀攜帶狀態(tài)（終身不發(fā)?。?，僅約2%-5%的感染者在數(shù)十年后發(fā)展為ATLL，提示其發(fā)病是一個多階段、多因素參與的過程。感染與疾病關(guān)聯(lián)Tax蛋白的作用長期感染導(dǎo)致T細(xì)胞基因組累積突變（如TP53、CDKN2A突變），染色體異常（如14q32易位），進(jìn)一步推動細(xì)胞惡性增殖，為疾病進(jìn)展奠定遺傳物質(zhì)基礎(chǔ)?；蚪M不穩(wěn)定性免疫逃逸HTLV-Ⅰ感染可抑制宿主免疫監(jiān)視功能（如降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞活性），使異常T細(xì)胞得以存活和擴(kuò)增，這一機(jī)制有助于解釋為什么某些感染者會發(fā)展為ATLL。Tax蛋白是HTLV-Ⅰ的主要致癌蛋白，可激活多種信號通路（如NF-κB、JAK/STAT），導(dǎo)致T細(xì)胞異常增殖和存活；同時抑制p53等抑癌基因功能，促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制03臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、盜汗、體重減輕（B癥狀），部分患者伴乏力、食欲減退。持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的B癥狀，如盜汗和體重減輕，可能提示病情進(jìn)展或治療反應(yīng)不佳。淋巴結(jié)與脾臟淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩、腹股溝常見），脾臟腫大發(fā)生率約50%，肝臟腫大較少見。腫大程度與病情活動性及治療反應(yīng)密切相關(guān)，需定期評估以指導(dǎo)治療調(diào)整。血液系統(tǒng)外周血白細(xì)胞增多，可見異常T細(xì)胞（典型表現(xiàn)為核呈花瓣?duì)罨蚍秩~狀的“花細(xì)胞”）；貧血和血小板減少多見于晚期，可能由疾病進(jìn)展或治療副作用引起。臨床表現(xiàn)皮膚損害高鈣血癥內(nèi)臟浸潤約50%患者出現(xiàn)皮膚浸潤，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊，可伴瘙癢或潰瘍，與其他皮膚T細(xì)胞淋巴瘤難以鑒別。需進(jìn)行皮膚活檢以明確病理診斷。肺、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）等均可受累，如肺部浸潤表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，胃腸道浸潤可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化道出血。需根據(jù)癥狀進(jìn)行相應(yīng)檢查和治療。是ATLL的特征性表現(xiàn)之一，發(fā)生率約20%-30%，與破骨細(xì)胞活化相關(guān)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、意識障礙、腎功能不全，嚴(yán)重時可危及生命，需緊急處理以控制病情。臨床分型急性型最常見（約60%），病情進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為外周血大量異常T細(xì)胞、高鈣血癥、內(nèi)臟浸潤，中位生存期僅6-7個月。需積極化療及支持治療以控制病情。01淋巴瘤型約占25%，以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，外周血異常T細(xì)胞比例<1%，無明顯白血病征象，中位生存期10-12個月。治療以化療為主，可聯(lián)合放療或免疫治療。慢性型約占10%，病情相對緩慢，外周血異常T細(xì)胞增多但無高鈣血癥和內(nèi)臟浸潤，中位生存期3-5年，部分可進(jìn)展為急性型。需定期監(jiān)測病情，及時干預(yù)。冒煙型最少見（約5%），僅表現(xiàn)為皮膚損害和/或輕微淋巴結(jié)腫大，無血液和內(nèi)臟受累，中位生存期可達(dá)10年以上，但需長期監(jiān)測?？蓢L試觀察等待或低強(qiáng)度治療。02030404診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)ATLL臨床表現(xiàn)符合ATLL的臨床表現(xiàn)，如淋巴結(jié)腫大、皮膚損害、高鈣血癥等，并排除其他T細(xì)胞淋巴瘤，如ALK?間變大細(xì)胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫。淋巴組織異常淋巴結(jié)、皮膚、骨髓等組織活檢可見特征性異常T細(xì)胞；免疫表型為CD4?、CD25?、CD3?，CD8?或弱表達(dá)，見花細(xì)胞。HTLI感染證據(jù)血清HTLV-Ⅰ抗體陽性，或外周血/組織中檢測到HTLV-Ⅰ前病毒DNA整合（金標(biāo)準(zhǔn)），提供感染直接證據(jù)，支持ATLL初步診斷。診斷流程1234疑似病例篩查對來自HTLV-Ⅰ流行區(qū)、有不明原因發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮膚損害或高鈣血癥的患者，常規(guī)檢測HTLV-Ⅰ抗體。血清學(xué)HTLV-Ⅰ抗體初篩陽性后，經(jīng)Westernblot確認(rèn)；分子生物學(xué)檢測外周血HTLV-Ⅰ前病毒載量；病理學(xué)組織活檢示異常T細(xì)胞。確診檢查全面病情評估血液學(xué)檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)、外周血涂片分類及骨髓穿刺+活檢，評估病情；影像學(xué)如CT、骨掃描等評估淋巴結(jié)和內(nèi)臟受累。綜合評估治療除血清鈣、LDH等，肝腎功能等評估病情嚴(yán)重程度；綜合評估確定治療方案，考慮患者具體情況及疾病進(jìn)展速度。如PTCL-NOS、CTCL，主要通過HTLV-Ⅰ檢測和免疫表型（ATLL多為CD25?）鑒別，確診需依賴組織活檢及免疫組化分析。鑒別診斷其他T細(xì)胞淋巴瘤T-ALL多見于兒童，免疫表型為CD4?CD8?或雙陽性，無HTLV-Ⅰ感染證據(jù)，通過免疫表型及病毒檢測鑒別。急性淋巴細(xì)胞白血病如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌，通過病史、腫瘤標(biāo)志物及HTLV-Ⅰ檢測鑒別，確診需綜合臨床表現(xiàn)及輔助檢查。高鈣血癥相關(guān)疾病05治療策略急性型和淋巴瘤型ATLL侵襲性ATLL治療急性與淋巴瘤型ATLL，病情迅猛，化療強(qiáng)度需加大，靶向治療聯(lián)合應(yīng)用。條件具備，異基因造血干細(xì)胞移植當(dāng)為首選，以最大化提升患者生存率。一線治療策略化療方案推薦阿霉素類，如CHOP或Hyper-CVAD，聯(lián)合抗CD25單抗增敏。HDAC抑制劑輔助，尤其對皮膚浸潤有效。高鈣血癥需緊急處理，包括補(bǔ)液、雙膦酸鹽等。鞏固與移植時機(jī)化療后CR/PR，年齡體能合適，有供者，應(yīng)盡早行allo-HSCT。預(yù)處理含TBI減復(fù)發(fā)，不耐受者改清髓化療。抓住時機(jī)，爭取治愈ATLL，提升5年生存率。復(fù)發(fā)/難治性治療選復(fù)發(fā)/難治性ATLL，化療聯(lián)合嘌呤類似物、利妥昔單抗等。免疫檢查點(diǎn)抑制劑可酌情用，新型靶向藥如JAK、NF-κB抑制劑在試驗(yàn)階段，為治療提供新選擇。慢性型和冒煙型ATLL慢性與冒煙型ATLL進(jìn)展慢，治療宜觀察等待或低強(qiáng)度。無癥狀者定期隨訪，監(jiān)測血常規(guī)等指標(biāo)。疾病進(jìn)展即治，如局部放療、小劑量化療或干擾素。惰性ATLL治療策略對于有癥狀的患者，可以采用局部放療、小劑量化療或干擾素治療以緩解癥狀，但需避免過度治療以增加感染風(fēng)險和治療相關(guān)毒性，確保患者生活質(zhì)量與安全。治療需謹(jǐn)慎ATLL患者免疫低，易感染。預(yù)防用SMZco防肺孢子菌肺炎，監(jiān)測CMV載量治感染。高鈣血癥需限鈣攝入，避免噻嗪類利尿劑，并積極治療原發(fā)病。感染預(yù)防與管理化療后粒缺用G-CSF，并預(yù)防性抗感染。ATLL患者免疫功能低下，易感染，因此需采取預(yù)防措施以提升免疫功能并減少感染風(fēng)險，確保治療安全與效果。骨髓抑制處理支持治療與并發(fā)癥管理06療效評估與隨訪療效評估標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)是，所有臨床癥狀和體征消失，異常T細(xì)胞在外周血、骨髓及受累組織中消失，持續(xù)≥4周；血清鈣和LDH恢復(fù)正常。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)部分緩解（PR）的標(biāo)準(zhǔn)是，腫大淋巴結(jié)或皮膚損害縮小≥50%，外周血異常T細(xì)胞減少≥50%，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)≥4周；高鈣血癥改善但未完全正常。部分緩解標(biāo)準(zhǔn)疾病穩(wěn)定（SD）的標(biāo)準(zhǔn)是，患者的疾病狀態(tài)未達(dá)到部分緩解（PR）或疾病進(jìn)展（PD）的標(biāo)準(zhǔn)，且這種狀態(tài)持續(xù)≥8周，被認(rèn)為是疾病穩(wěn)定期。疾病穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)疾病進(jìn)展（PD）的標(biāo)準(zhǔn)是，任何病灶增大≥50%或出現(xiàn)新病灶；外周血異常T細(xì)胞比例增加≥50%；高鈣血癥加重或出現(xiàn)新的癥狀，一般考慮改變治療方案。疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)隨訪策略治療期間隨訪治療期間，患者每2個化療周期后需進(jìn)行評估，包括血常規(guī)、生化指標(biāo)及CT等檢查，以監(jiān)測療效及不良反應(yīng)，確保治療方案的有效性和安全性。治療結(jié)束后隨訪第1-2年，每3個月隨訪一次，包括體格檢查、血常規(guī)、LDH、血清鈣、HTLV-Ⅰ前病毒載量，每6個月行胸腹盆腔CT。第3-5年，每6個月隨訪一次。長期隨訪策略5年后，每年隨訪一次，重點(diǎn)監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)和長期并發(fā)癥（如allo-HSCT后的移植物抗宿主?。?。制定個性化隨訪計劃，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。特殊監(jiān)測HTLV-Ⅰ前病毒載量是預(yù)測復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，治療后載量持續(xù)升高提示疾病進(jìn)展風(fēng)險增加，需加強(qiáng)監(jiān)測頻率。及時調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫阶罴阎委?。07預(yù)防與公共衛(wèi)生措施母嬰傳播預(yù)防母乳喂養(yǎng)風(fēng)險HTLV-Ⅰ陽性母親應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)，尤其是初乳，以減少嬰兒感染風(fēng)險。研究顯示，母乳喂養(yǎng)可能增加嬰兒感染HTLV-Ⅰ的風(fēng)險，需謹(jǐn)慎選擇。01傳播率降低通過避免母乳喂養(yǎng)，可以將嬰兒感染HTLV-Ⅰ的風(fēng)險從20%顯著降低至5%以下。這一措施對于減少母嬰傳播具有重要意義，應(yīng)得到廣泛關(guān)注和重視。02謹(jǐn)慎選擇喂養(yǎng)方式在決定母乳喂養(yǎng)時，需全面考慮母親的HTLV-Ⅰ感染狀態(tài)。如母親HTLV-Ⅰ陽性，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇喂養(yǎng)方式，以減少潛在的健康風(fēng)險。03咨詢與建議如母親HTLV-Ⅰ陽性，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生或機(jī)構(gòu)，了解母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險，并獲取個性化的喂養(yǎng)建議。醫(yī)生可能會提供替代喂養(yǎng)方案。04血液傳播控制嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血者為確保血液安全，應(yīng)嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血者的HTLV-Ⅰ抗體。這一措施有助于防止HTLV-Ⅰ通過血液傳播，保障受血者的健康安全。禁止陽性者獻(xiàn)血對于HTLV-Ⅰ抗體陽性的獻(xiàn)血者，應(yīng)嚴(yán)禁其獻(xiàn)血。這一措施是防止HTLV-Ⅰ傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于維護(hù)血液制品的安全性。避免共用針具避免共用針具是預(yù)防HTLV-Ⅰ傳播的重要措施之一。公眾應(yīng)提高意識，避免使用未經(jīng)消毒或共用的針具，以減少感染風(fēng)險。加強(qiáng)宣傳教育通過加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對HTLV-Ⅰ血液傳播風(fēng)險的認(rèn)識。公眾應(yīng)了解安全用血知識，避免不必要的風(fēng)險行為，保護(hù)自身健康。推廣安全套使用推廣安全套使用是預(yù)防HTLV-Ⅰ性傳播的有效措施之一。安全套作為物理屏障，可以減少性接觸中HTLV-Ⅰ的傳播風(fēng)險。告知性伴侶并篩查HTLV-Ⅰ陽性者應(yīng)告知其性伴侶并建議進(jìn)行篩查。這一措施有助于及時發(fā)現(xiàn)感染者，采取相應(yīng)措施，防止病毒進(jìn)一步傳播。加強(qiáng)國際合作加強(qiáng)國際合作，共同研發(fā)更安全、更有效的預(yù)防手段，如新型疫苗或更高效的預(yù)防措施，以應(yīng)對全球HTLV-Ⅰ性傳播挑戰(zhàn)。倡導(dǎo)健康生活方式倡導(dǎo)健康生活方式和性行為選擇是預(yù)防HTLV-Ⅰ性傳播的重要方面。公眾應(yīng)了解健康生活方式和性行為選擇的重要性。性傳播預(yù)防對HTLV-Ⅰ感染者（尤其是流行區(qū)居民、患者家屬）定期進(jìn)行健康體檢和血液學(xué)監(jiān)測，有助于早期發(fā)現(xiàn)ATLL（成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤）。制定并執(zhí)行有效的監(jiān)測策略，定期對HTLV-Ⅰ感染者進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，有助于及時發(fā)現(xiàn)ATLL的跡象，提高診斷準(zhǔn)確性。加強(qiáng)對高危人群的識別，如流行區(qū)居民和患者家屬，他們感染HTLV-Ⅰ和患ATLL的風(fēng)險較高。需提高對這些人群的監(jiān)測頻率。通過有效的監(jiān)測策略，及時發(fā)現(xiàn)ATLL患者，并采取積極的防控措施，如加強(qiáng)個人防護(hù)、提供心理支持等，以遏制疾病傳播。高危人群監(jiān)測感染者監(jiān)測監(jiān)測策略高危人群識別防控措施082024版共識的創(chuàng)新點(diǎn)與臨床意義針對不同臨床分型，制定差異化策略，避免過度治療，對侵襲性類型積極強(qiáng)化療聯(lián)合移植，更貼合個體化原則，提升治療效果與患者生存質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)分層治療明確HTLV-Ⅰ前病毒載量在診斷、療效評估和預(yù)后判斷中的作用，推動其在臨床的常規(guī)應(yīng)用，有助于醫(yī)生更好地評估病情和制定治療方案。重視HTLV-Ⅰ載量監(jiān)測首次將抗CD25單抗、HDAC抑制劑等靶向藥物納入一線推薦，反映近年來的研究進(jìn)展；提及PD-1抑制劑等免疫治療在復(fù)發(fā)難治病例中的應(yīng)用，為臨床提供更多選擇。納入新型治療手段010302主要創(chuàng)新點(diǎn)針對ATLL患者的高感染風(fēng)險和高鈣血癥等并發(fā)癥，提出具體預(yù)防和處理措施，提高治療安全性，有助于減少治療相關(guān)風(fēng)險，改善患者預(yù)后。細(xì)化支持治療04解決以往ATLL診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療方案混亂的問題，使各級醫(yī)院能遵循一致的診療路徑，提高診斷準(zhǔn)確性和治療規(guī)范性。規(guī)范診療流程共識的發(fā)布將促進(jìn)國內(nèi)ATLL病例登記和多中心研究，積累中國患者的臨床數(shù)據(jù)，為未來指南更新提供本土化證據(jù)。推動科研協(xié)作通過強(qiáng)調(diào)allo-HSCT在合適患者中的應(yīng)用、靶向藥物與化療的聯(lián)合，有望提高侵襲性ATLL的緩解率和長期生存率；對惰性類型采用觀察等待策略，可減少治療相關(guān)毒性，提高生活質(zhì)量。改善患者預(yù)后010302臨床意義通過明確HTLV-Ⅰ的傳播途徑和預(yù)防措施，提高醫(yī)務(wù)人員和公眾對該病毒的認(rèn)識，從源頭減少ATLL的發(fā)生。加強(qiáng)公共衛(wèi)生意識0409未來展望針對ATLL，新型靶向藥物如Tax蛋白、NF-κB通路、JAK/STAT通路抑制劑正被積極研發(fā)，旨在精準(zhǔn)打擊癌細(xì)胞，提升治療特異性與療效。靶向藥物研發(fā)新型靶向藥物為ATLL治療帶來希望，但面臨耐藥性及治療方案選擇等挑戰(zhàn)，需持續(xù)研究優(yōu)化，以提供高效治療方案，改善患者生存率與生活質(zhì)量。希望與挑戰(zhàn)新型靶向藥物研發(fā)細(xì)胞免疫治療CAR-T細(xì)胞療法作為精準(zhǔn)免疫療法，針對CD25或其他ATLL特異性抗原，在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)顯著療效，為復(fù)發(fā)難治患者提供新治療選擇。CAR-T細(xì)胞療法CAR-T細(xì)胞療法等免疫治療方法為ATLL治療開辟新途徑，前景廣闊。但面臨治療成本、倫理及長期療效等挑戰(zhàn)，需進(jìn)一步研究以完善應(yīng)用。免疫治療前景0102優(yōu)化移植策略移植研究推進(jìn)非清髓性allo-HSCT及HTLV-Ⅰ特異性移植物抗白血病效應(yīng)研究取得進(jìn)展，為ATLL治療提供新策略，但還需進(jìn)一