安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度與人因分析——基于人因視角的風(fēng)險(xiǎn)管控體系構(gòu)建邏輯安全生產(chǎn)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)演化呈現(xiàn)“物的不安全狀態(tài)+人的不安全行為+環(huán)境不確定性”交織的復(fù)雜特征。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計(jì)，超80%的生產(chǎn)安全事故與人的行為偏差直接或間接相關(guān)，這使得風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系的有效性越來越依賴對(duì)“人因”的深度解析。本文立足實(shí)踐，系統(tǒng)梳理風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控的核心架構(gòu)，剖析人因分析的方法邏輯，并探索兩者融合的實(shí)施路徑，為企業(yè)構(gòu)建更具韌性的安全管理體系提供參考。一、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控的核心架構(gòu)：從“分級(jí)”到“動(dòng)態(tài)管控”的邏輯閉環(huán)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控的本質(zhì)是通過“風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)—等級(jí)判定—分層管控—?jiǎng)討B(tài)更新”的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的“精準(zhǔn)治理”。其核心架構(gòu)包含三個(gè)維度：（一）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的科學(xué)判定：多維度量化與行業(yè)適配風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定需結(jié)合可能性（L）、后果嚴(yán)重性（S）兩大核心維度，輔以暴露頻率（E）等修正因子。常用方法包括：風(fēng)險(xiǎn)矩陣法：將可能性與嚴(yán)重性劃分為5級(jí)（如“極低—低—中—高—極高”），交叉形成25個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)區(qū)間，明確“紅橙黃藍(lán)”四級(jí)管控邊界（紅色：不可接受，需立即整改；藍(lán)色：可接受，持續(xù)關(guān)注）。LEC法（作業(yè)條件危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)）：通過“L（發(fā)生可能性）×E（暴露頻率）×C（后果嚴(yán)重度）”計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，化工行業(yè)通常以“≥320”為一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，“____”為二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，不同行業(yè)的“嚴(yán)重性”判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異：建筑行業(yè)側(cè)重坍塌、高空墜落的后果量化，化工行業(yè)則關(guān)注爆炸、中毒的影響范圍。企業(yè)需結(jié)合自身工藝特性，建立行業(yè)適配的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，避免“一刀切”。（二）分層管控的責(zé)任落地：從“公司級(jí)”到“崗位級(jí)”的協(xié)同風(fēng)險(xiǎn)管控需遵循“分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理”原則，形成“公司—車間—班組—崗位”的責(zé)任鏈條：紅色風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)）：由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人牽頭，成立專項(xiàng)工作組，制定系統(tǒng)性管控方案（如工藝改造、自動(dòng)化升級(jí)），并納入年度安全投入計(jì)劃。橙色風(fēng)險(xiǎn)（二級(jí)）：由車間管理層主導(dǎo)，結(jié)合設(shè)備維護(hù)、操作規(guī)程優(yōu)化實(shí)施管控，定期向安環(huán)部門匯報(bào)動(dòng)態(tài)。黃色風(fēng)險(xiǎn)（三級(jí)）：以班組為單元，通過班前會(huì)、崗位練兵等方式強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管控，重點(diǎn)關(guān)注人員操作規(guī)范性。藍(lán)色風(fēng)險(xiǎn)（四級(jí)）：由崗位員工自主管控，通過“崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡”“操作步驟可視化”等工具，將風(fēng)險(xiǎn)防控嵌入日常作業(yè)。（三）動(dòng)態(tài)更新的機(jī)制保障：風(fēng)險(xiǎn)的“時(shí)效性”治理風(fēng)險(xiǎn)并非靜態(tài)存在，需建立“月度評(píng)審+專項(xiàng)觸發(fā)”的更新機(jī)制：月度評(píng)審：結(jié)合設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)、環(huán)境變化（如季節(jié)、天氣）、人員流動(dòng)等因素，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。專項(xiàng)觸發(fā)：發(fā)生未遂事件、外部法規(guī)更新、工藝變更時(shí)，立即啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)再辨識(shí)。例如，某化工企業(yè)因引入新催化劑，導(dǎo)致反應(yīng)釜壓力波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)從“黃色”升至“橙色”，隨即調(diào)整管控措施。二、人因分析的方法邏輯：從“行為表象”到“根源性防控”的穿透人因分析的核心是“解構(gòu)人的行為偏差，識(shí)別失誤根源”。其方法論體系涵蓋“模型工具—失誤分類—根源追溯”三個(gè)層次：（一）人因分析模型：從“線性歸因”到“系統(tǒng)視角”傳統(tǒng)“人為失誤”的歸因易陷入“員工違規(guī)”的單一邏輯，而現(xiàn)代模型更強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)因素對(duì)人的行為的塑造：HFACS模型（人為因素分析與分類系統(tǒng)）：將人因分為“不安全行為”“不安全行為的前提條件”“不安全監(jiān)督”“組織影響”四層。例如，某起機(jī)械傷害事故中，員工“未佩戴防護(hù)手套”（不安全行為）的根源，可能是“班組長(zhǎng)未開展崗前檢查”（不安全監(jiān)督），或“企業(yè)未提供合格防護(hù)用品”（組織影響）。SHEL模型：聚焦“人（Human）—軟件（Software，如規(guī)程）—硬件（Hardware，如設(shè)備）—環(huán)境（Environment，如溫濕度）”的界面沖突。例如，操作手冊(cè)（軟件）與現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備（硬件）的操作邏輯不一致，易導(dǎo)致員工失誤。（二）人的失誤類型：從“技能型”到“知識(shí)型”的細(xì)分人的失誤可分為三類，對(duì)應(yīng)不同的防控策略：技能型失誤：因操作熟練度不足導(dǎo)致（如新手員工誤觸按鈕），需通過“崗位技能矩陣”“師徒帶教”提升。規(guī)則型失誤：明知規(guī)程卻未遵守（如為趕進(jìn)度省略巡檢步驟），需從“規(guī)程合理性”“獎(jiǎng)懲機(jī)制”“心理動(dòng)機(jī)”入手（如優(yōu)化流程減少冗余步驟，或通過安全積分制正向激勵(lì)）。知識(shí)型失誤：因認(rèn)知不足導(dǎo)致（如對(duì)新設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)不了解），需通過“分層培訓(xùn)”（新員工通識(shí)培訓(xùn)、老員工專項(xiàng)培訓(xùn)）解決。（三）人因分析的價(jià)值：從“事后追責(zé)”到“事前防控”人因分析的終極目標(biāo)是“將人為失誤的可能性納入風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的核心維度”。例如，某建筑企業(yè)在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)中發(fā)現(xiàn)，“高空作業(yè)未系安全帶”的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，不僅取決于“墜落后果嚴(yán)重性”，更需結(jié)合“員工安全意識(shí)薄弱（人因）”“安全帶掛鉤設(shè)計(jì)不合理（物因）”等因素，重新判定為“橙色風(fēng)險(xiǎn)”，并針對(duì)性開展“行為觀察與反饋（BBS）”和設(shè)備改造。三、兩者融合的實(shí)踐路徑：從“割裂管理”到“系統(tǒng)協(xié)同”的突破風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與人因分析的融合，需貫穿“風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)—等級(jí)判定—管控措施—?jiǎng)討B(tài)更新”全流程：（一）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)階段：嵌入“人因場(chǎng)景”的識(shí)別傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)多聚焦“物的狀態(tài)”（如設(shè)備故障、管道泄漏），融合后需增加“人的行為場(chǎng)景”分析：采用“作業(yè)步驟分解法”：將工序拆解為“操作前準(zhǔn)備—過程執(zhí)行—收尾”，識(shí)別每個(gè)環(huán)節(jié)的人因風(fēng)險(xiǎn)。例如，化工裝置開停車過程中，“參數(shù)調(diào)整時(shí)機(jī)誤判”“通訊指令誤解”等行為風(fēng)險(xiǎn)需重點(diǎn)關(guān)注。引入“人因檢查表”：針對(duì)“疲勞作業(yè)”“情緒波動(dòng)”“技能短板”等因素，建立量化評(píng)估指標(biāo)（如連續(xù)工作時(shí)長(zhǎng)＞12小時(shí)，人因風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)提升30%）。（二）等級(jí)判定階段：疊加“人因權(quán)重”的修正風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定需將“人因發(fā)生概率（H）”作為獨(dú)立維度，與原有的“可能性（L）、嚴(yán)重性（S）”形成三維評(píng)估：\[\text{風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)}=f(L,S,H)\]例如，某焊接作業(yè)的“物因風(fēng)險(xiǎn)”（觸電）等級(jí)為“黃色”，但結(jié)合“焊工新入職（人因發(fā)生概率高）”，最終判定為“橙色”，觸發(fā)更嚴(yán)格的管控。（三）管控措施階段：聚焦“人因根源”的治理管控措施需從“物的改造”延伸至“人的賦能”：針對(duì)技能型失誤：開發(fā)“VR模擬實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)”，還原高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)景（如受限空間救援），提升員工應(yīng)急處置能力。針對(duì)規(guī)則型失誤：優(yōu)化操作規(guī)程的“易用性”，如將“文字版巡檢流程”改為“流程圖+語音提示”，降低人為失誤概率。針對(duì)組織影響：建立“人因改進(jìn)提案制度”，鼓勵(lì)員工反饋“規(guī)程不合理”“設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷”等問題，將優(yōu)秀提案納入績(jī)效考核。（四）動(dòng)態(tài)更新階段：跟蹤“人因變量”的變化風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)更新需關(guān)注“人的狀態(tài)變化”：人員流動(dòng)：新員工入職、老員工轉(zhuǎn)崗時(shí)，重新評(píng)估崗位人因風(fēng)險(xiǎn)。技能升級(jí)：?jiǎn)T工取得特種作業(yè)證書、參與技能競(jìng)賽后，可降低對(duì)應(yīng)崗位的人因風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。心理狀態(tài)：通過“安全心理測(cè)評(píng)”識(shí)別員工焦慮、倦怠等情緒，針對(duì)性調(diào)整作業(yè)安排（如暫緩高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)）。四、典型案例：某化工企業(yè)的融合實(shí)踐某精細(xì)化工企業(yè)曾因“反應(yīng)釜超溫”發(fā)生未遂事故，原風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)僅將其判定為“黃色風(fēng)險(xiǎn)”（物因：冷卻系統(tǒng)故障）。引入人因分析后，發(fā)現(xiàn)：1.人因辨識(shí)：操作員“未及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫度異?！钡母词恰癉CS系統(tǒng)報(bào)警音與其他設(shè)備混淆（SHEL模型的‘軟件-人’沖突）”，且“班組長(zhǎng)未開展交接班風(fēng)險(xiǎn)提示（不安全監(jiān)督）”。2.等級(jí)修正：結(jié)合人因發(fā)生概率，將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升至“橙色”。3.管控優(yōu)化：物的層面：改造DCS報(bào)警系統(tǒng)，區(qū)分不同設(shè)備的報(bào)警音與燈光。人的層面：實(shí)施“交接班風(fēng)險(xiǎn)三確認(rèn)”（確認(rèn)異常、確認(rèn)措施、確認(rèn)責(zé)任人），并開展“人因失誤案例復(fù)盤”培訓(xùn)。4.效果驗(yàn)證：后續(xù)6個(gè)月內(nèi)，同類未遂事件下降85%，員工違規(guī)操作率降低40%。五、實(shí)施優(yōu)化建議：從“工具應(yīng)用”到“文化培育”的升級(jí)（一）組織架構(gòu)：成立“人因分析專項(xiàng)工作組”由安全管理部門牽頭，聯(lián)合生產(chǎn)、工藝、人力資源等部門，建立跨部門協(xié)作機(jī)制，確保人因分析的專業(yè)性與協(xié)同性。（二）方法工具：引入“人因分析軟件”或“數(shù)字化平臺(tái)”利用AI算法分析歷史事故數(shù)據(jù)、員工操作行為軌跡，自動(dòng)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人因場(chǎng)景（如“某時(shí)段某崗位誤操作率顯著升高”），輔助風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。（三）文化建設(shè)：塑造“人因友好”的安全文化通過“安全行為之星”評(píng)選、“人因改進(jìn)故事分享會(huì)”等活動(dòng)，弱化“追責(zé)文化”，強(qiáng)化“系統(tǒng)改進(jìn)文化”，讓員工從“被動(dòng)合規(guī)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)優(yōu)化”。（四）持續(xù)改進(jìn)：建立“人因風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)”積累