病案員作業(yè)指導(dǎo)書文件名稱：病案員作業(yè)指導(dǎo)書編制部門：綜合辦公室編制時(shí)間：2025年類別：兩級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：審核人：版本記錄：第一版批準(zhǔn)人：一、總則

1.適用范圍：本作業(yè)指導(dǎo)書適用于病案員在日常工作中對(duì)病案的管理、整理、歸檔和利用等各項(xiàng)作業(yè)。

2.目的：通過規(guī)范病案員作業(yè)流程，提高病案管理質(zhì)量，確保病案資料的完整、準(zhǔn)確和及時(shí)，為臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供有力支持。

3.依據(jù)：本作業(yè)指導(dǎo)書依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。

二、操作前的準(zhǔn)備

1.勞動(dòng)防護(hù)用品穿戴：

-病案員在開始工作前，必須穿戴整潔的工作服，佩戴好工作牌。

-根據(jù)工作環(huán)境，正確佩戴防護(hù)口罩、護(hù)目鏡等個(gè)人防護(hù)用品。

-如有特殊要求，如接觸感染性病案，需按照相關(guān)規(guī)定穿戴隔離服、手套等。

2.技術(shù)準(zhǔn)備：

-熟悉病案管理系統(tǒng)及相關(guān)軟件的操作流程，確保能夠熟練進(jìn)行病案信息的錄入、查詢和統(tǒng)計(jì)。

-了解病案整理、歸檔的標(biāo)準(zhǔn)流程，掌握病案編碼和分類規(guī)則。

3.設(shè)備檢查：

-檢查電腦、打印機(jī)等設(shè)備是否正常運(yùn)行，確保打印、掃描等操作順利。

-檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否穩(wěn)定，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性。

4.物料準(zhǔn)備：

-準(zhǔn)備足夠的病案夾、文件夾、標(biāo)簽紙等整理病案所需的物料。

-檢查病案資料是否齊全，如有缺失，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)部門補(bǔ)充。

-準(zhǔn)備好病歷夾、病案封存袋等用于病案歸檔的物品。

5.環(huán)境準(zhǔn)備：

-確保工作區(qū)域整潔、通風(fēng)，避免病案受潮、受污。

-檢查溫濕度計(jì)，確保工作環(huán)境符合病案保存要求。

6.培訓(xùn)與溝通：

-參加相關(guān)培訓(xùn)，了解最新的病案管理政策和要求。

-與同事保持良好溝通，確保工作銜接順暢。

三、操作的先后順序與方式

1.病案接收與核對(duì)：

-接收病案時(shí)，認(rèn)真核對(duì)病案編號(hào)、患者姓名、住院號(hào)等信息，確保無誤。

-檢查病案是否完整，包括病歷、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。

2.病案整理：

-按照病案編碼規(guī)則對(duì)病案進(jìn)行分類。

-對(duì)病案進(jìn)行編號(hào)、粘貼標(biāo)簽，確保每份病案都有明確的標(biāo)識(shí)。

-檢查病案內(nèi)容是否清晰，如有涂改，需注明修改日期和修改人。

3.病案錄入：

-使用病案管理系統(tǒng)錄入病案信息，確保信息準(zhǔn)確無誤。

-對(duì)錄入的信息進(jìn)行二次核對(duì)，防止錯(cuò)誤發(fā)生。

4.病案歸檔：

-按照病案歸檔規(guī)則，將整理好的病案歸入相應(yīng)的檔案柜。

-對(duì)歸檔的病案進(jìn)行編號(hào)，并記錄歸檔日期。

5.病案查詢與調(diào)閱：

-根據(jù)查詢需求，使用病案管理系統(tǒng)查詢病案信息。

-對(duì)調(diào)閱的病案進(jìn)行登記，并確保歸還時(shí)及時(shí)歸還。

6.關(guān)鍵操作要求：

-所有操作均需遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

-操作過程中，嚴(yán)格遵循病案管理的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

7.特殊工序處理方法：

-對(duì)于破損或污損的病案，需進(jìn)行修復(fù)或更換。

-對(duì)于過期或無用的病案，需按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。

8.常見操作偏差的糾正措施：

-發(fā)現(xiàn)病案信息錯(cuò)誤，立即更正并記錄錯(cuò)誤原因。

-對(duì)于病案丟失或損壞，及時(shí)上報(bào)并采取措施找回或補(bǔ)充。

-定期對(duì)病案管理流程進(jìn)行審查，確保流程的合理性和有效性。

四、操作過程中設(shè)備及工具的狀態(tài)要求

1.正常運(yùn)行狀態(tài)特征：

-電腦等設(shè)備應(yīng)無故障，運(yùn)行穩(wěn)定，響應(yīng)迅速。

-打印機(jī)、掃描儀等輸出設(shè)備工作正常，打印和掃描質(zhì)量符合要求。

-病案管理系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，無崩潰或卡頓現(xiàn)象。

-工作環(huán)境整潔，溫濕度適宜，無灰塵或雜物。

2.潛在異常跡象：

-設(shè)備運(yùn)行時(shí)有異響、發(fā)熱或不正常振動(dòng)。

-數(shù)據(jù)傳輸速度變慢，系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間延長。

-打印或掃描質(zhì)量下降，出現(xiàn)卡紙、漏頁等問題。

-病案管理系統(tǒng)出現(xiàn)錯(cuò)誤提示或異常日志。

3.狀態(tài)維護(hù)的基本要求：

-定期進(jìn)行設(shè)備清潔，包括灰塵清理和防潮處理。

-按照設(shè)備說明書進(jìn)行定期保養(yǎng)和維護(hù)。

-定期檢查數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)流程，確保數(shù)據(jù)安全。

-對(duì)設(shè)備進(jìn)行性能測(cè)試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。

-建立設(shè)備維護(hù)記錄，記錄設(shè)備的使用情況和維護(hù)歷史。

-對(duì)工具進(jìn)行定期檢查，確保工具的完整性和可用性。

-培訓(xùn)病案員正確使用和維護(hù)設(shè)備與工具，避免人為損壞。

五、作業(yè)過程中的參數(shù)調(diào)試與質(zhì)量校驗(yàn)

1.關(guān)鍵參數(shù)調(diào)試方法：

-病案信息錄入時(shí)，確保編碼準(zhǔn)確，遵循統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)。

-病案整理和歸檔時(shí)，調(diào)整病案夾大小和標(biāo)簽位置，便于檢索和管理。

-病案管理系統(tǒng)參數(shù)調(diào)整，如用戶權(quán)限設(shè)置、數(shù)據(jù)備份時(shí)間等，需根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整。

-設(shè)備參數(shù)調(diào)整，如打印機(jī)墨盒更換、掃描儀分辨率設(shè)置，根據(jù)設(shè)備說明書進(jìn)行。

2.質(zhì)量校驗(yàn)的頻次與標(biāo)準(zhǔn)：

-質(zhì)量校驗(yàn)應(yīng)每日進(jìn)行，對(duì)病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和一致性進(jìn)行檢查。

-校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)包括病案信息是否準(zhǔn)確、病案整理是否符合規(guī)范、歸檔位置是否正確等。

3.校驗(yàn)不合格的處理流程：

-發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)，立即停止作業(yè)，記錄不合格詳情。

-分析不合格原因，是人為錯(cuò)誤還是設(shè)備故障。

-對(duì)人為錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，對(duì)設(shè)備故障進(jìn)行維修或更換。

-重新進(jìn)行校驗(yàn)，確保問題得到妥善解決。

-對(duì)不合格項(xiàng)進(jìn)行整改，并記錄整改過程。

-重新提交校驗(yàn)，直至符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

六、操作人員的作業(yè)站位與規(guī)范動(dòng)作

1.合理站位：

-操作人員應(yīng)站在電腦屏幕正前方，保持與屏幕的距離在60-80厘米之間，以減少視覺疲勞。

-確保操作臺(tái)高度適中，便于操作員自然地彎曲手臂和手腕，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)。

-腳踏區(qū)域應(yīng)足夠?qū)挸?，允許操作員輕松調(diào)整腳部位置，以保持身體平衡。

-工作環(huán)境應(yīng)保持整潔，避免操作員在作業(yè)過程中頻繁彎腰或伸展。

2.標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作規(guī)范：

-操作電腦時(shí)應(yīng)保持背部挺直，肩膀放松，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)。

-使用鼠標(biāo)和鍵盤時(shí)，手腕應(yīng)保持自然彎曲，避免手腕過度伸展或扭曲。

-上下文件或翻閱病案時(shí)，應(yīng)使用手臂和肩部的力量，而非手腕或手指。

-長時(shí)間工作后，應(yīng)適時(shí)休息，進(jìn)行頸部、肩部和腰部的伸展運(yùn)動(dòng)。

3.避免誤操作的動(dòng)作禁忌：

-避免在緊張或分心時(shí)進(jìn)行關(guān)鍵操作，如病案信息錄入。

-避免在操作過程中頻繁更換手部姿勢(shì)，以免造成手腕和手指疲勞。

-避免使用過大的力量或不當(dāng)?shù)氖址ú僮麈I盤和鼠標(biāo)。

-避免長時(shí)間低頭或抬頭操作，保持視線與屏幕水平。

-避免在操作過程中頻繁走動(dòng)，以免影響工作效率和安全性。

七、作業(yè)過程中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)

1.質(zhì)量控制：

-嚴(yán)格遵循病案管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性。

-定期對(duì)病案進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。

-對(duì)病案整理、歸檔、查詢等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，確保作業(yè)流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.安全防護(hù)：

-操作過程中注意個(gè)人防護(hù)，如佩戴防護(hù)口罩、手套等。

-遵守操作規(guī)程，防止病案信息泄露，保護(hù)患者隱私。

-定期進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。

3.設(shè)備保護(hù)：

-使用設(shè)備時(shí)，嚴(yán)格按照操作手冊(cè)進(jìn)行，避免設(shè)備損壞。

-定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。

-發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障，及時(shí)上報(bào)并處理，避免影響工作進(jìn)度。

4.環(huán)境維護(hù)：

-保持工作環(huán)境整潔，定期清理設(shè)備周圍的灰塵和雜物。

-控制工作區(qū)域的溫濕度，確保病案和設(shè)備的保存環(huán)境適宜。

-遵守環(huán)保規(guī)定，合理處理廢棄病案和設(shè)備。

5.工作紀(jì)律：

-按時(shí)上下班，遵守工作紀(jì)律，保持良好的工作狀態(tài)。

-避免在工作時(shí)間進(jìn)行與工作無關(guān)的活動(dòng)。

-團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同維護(hù)良好的工作氛圍。

6.應(yīng)急處理：

-了解并熟悉應(yīng)急預(yù)案，如設(shè)備故障、數(shù)據(jù)丟失等情況的處理流程。

-及時(shí)報(bào)告突發(fā)事件，積極配合相關(guān)部門進(jìn)行應(yīng)急處理。

八、作業(yè)完成后的收尾工作

1.現(xiàn)場清理：

-作業(yè)完成后，對(duì)工作區(qū)域進(jìn)行徹底清理，確保無紙屑、雜物等。

-清理病案夾、文件夾等整理工具，保持桌面整潔。

2.設(shè)備歸位：

-將電腦、打印機(jī)、掃描儀等設(shè)備歸回原位，關(guān)閉電源。

-檢查設(shè)備是否處于安全狀態(tài)，防止意外發(fā)生。

3.物料整理：

-整理病案、文件夾等物料，確保歸檔整齊有序。

-檢查物料是否齊全，如有缺失，及時(shí)補(bǔ)充。

4.作業(yè)記錄填寫：

-記錄當(dāng)日作業(yè)完成情況，包括病案處理數(shù)量、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)等。

-填寫作業(yè)日志，詳細(xì)記錄作業(yè)過程中的關(guān)鍵事項(xiàng)和發(fā)現(xiàn)的問題。

-對(duì)作業(yè)記錄進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。

九、突發(fā)問題的應(yīng)急處理

1.設(shè)備故障：

-發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障，立即停止使用，并記錄故障現(xiàn)象。

-嘗試自行排除故障，如無法解決，及時(shí)上報(bào)設(shè)備管理部門。

-在等待維修期間，調(diào)整工作流程，確保工作不受影響。

2.質(zhì)量異常：

-發(fā)現(xiàn)病案信息錯(cuò)誤或病案整理不規(guī)范，立即停止作業(yè)。

-分析原因，糾正錯(cuò)誤，并記錄處理過程。

-如涉及患者隱私，及時(shí)通知相關(guān)部門，采取補(bǔ)救措施。

3.安全隱患：

-發(fā)現(xiàn)安全隱患，立即停止作業(yè)，并上報(bào)安全管理部門。

-在安全管理部門到達(dá)前，采取必要的安全措施，防止事故擴(kuò)大。

-記錄事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和處理過程。

4.上報(bào)要求：

-所有突發(fā)問題應(yīng)立即上報(bào)，不得隱瞞或拖延。

-上報(bào)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括問題發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及處理建議。

-上報(bào)后，積極配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。

十、附則

1.解釋權(quán)：

本作業(yè)指導(dǎo)書的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門所有。

2.生效日期：

本作業(yè)指導(dǎo)書自發(fā)