2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)政策解讀一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細則，參?；颊邔︶t(yī)保費用結(jié)算有異議時，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核申請，受理機構(gòu)應(yīng)在收到申請后（）個工作日內(nèi)完成復(fù)核并反饋結(jié)果。A.5B.10C.15D.20答案：C解析：2025年修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》第三十二條明確規(guī)定，參保人員對費用結(jié)算有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自收到復(fù)核申請之日起15個工作日內(nèi)完成復(fù)核并書面反饋。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策中，參保職工在二級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)就診時，普通門診統(tǒng)籌支付比例最低不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：《關(guān)于深化職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革的補充通知（2025）》第三條規(guī)定，二級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌支付比例不低于60%，三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例在此基礎(chǔ)上降低1015個百分點。3.參?；颊咭虿∏樾枰褂冕t(yī)保目錄外藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)，需由（）簽署《醫(yī)保目錄外藥品使用知情同意書》。A.患者或其法定代理人B.主治醫(yī)師C.科主任D.醫(yī)保辦工作人員答案：A解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（2025版）》第二十一條規(guī)定，使用目錄外藥品、診療項目或耗材時，需經(jīng)患者或其法定代理人知情同意并簽字確認，否則相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人員申請“跨省臨時外出就醫(yī)”備案后，住院費用直接結(jié)算的起付標準、支付比例執(zhí)行（）的規(guī)定。A.參保地B.就醫(yī)地C.國家統(tǒng)一D.參保地與就醫(yī)地協(xié)商答案：B解析：國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》明確，跨省臨時外出就醫(yī)人員住院、普通門診費用直接結(jié)算時，起付標準、支付比例、最高支付限額執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，藥品、診療項目和耗材范圍執(zhí)行參保地規(guī)定。5.下列哪類費用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.符合規(guī)定的高血壓門診慢特病治療費用B.因交通事故由第三方責任方承擔的醫(yī)療費用C.參保職工在定點藥店購買的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用D.低收入家庭參保人員的白內(nèi)障免費手術(shù)費用（已納入醫(yī)保專項保障）答案：B解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付后，向第三人追償。6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品需同時滿足（）條件。①臨床價值高、患者急需②替代性差③醫(yī)療機構(gòu)配備困難④價格低于同類藥品A.①②③B.①②④C.①③④D.②③④答案：A解析：國家醫(yī)保局《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》指出，“雙通道”藥品需符合臨床價值高、患者急需、替代性差、醫(yī)療機構(gòu)短時間內(nèi)無法配備等條件，價格并非必要條件。7.參?；颊呱暾堥T診慢特病待遇時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自收到完整材料之日起（）個工作日內(nèi)完成審核。A.5B.10C.15D.20答案：B解析：《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范（2025）》第四十七條規(guī)定，門診慢特病資格審核時限壓縮至10個工作日，情況復(fù)雜的可延長5個工作日，但需書面告知申請人。8.2025年起，醫(yī)保電子憑證在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)（）場景應(yīng)用。A.掛號、就診、結(jié)算、取藥B.掛號、就診、結(jié)算C.就診、結(jié)算、查詢D.掛號、結(jié)算、查詢答案：A解析：國家醫(yī)保局《關(guān)于全面推進醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用的通知（2025）》要求，年底前實現(xiàn)掛號、就診、結(jié)算、取藥、查詢等全流程“一碼通”，覆蓋所有定點醫(yī)藥機構(gòu)。9.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的不予支付、少支付等行政決定不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟，申請期限為自收到?jīng)Q定之日起（）日內(nèi)。A.15B.30C.60D.90答案：C解析：《醫(yī)療保障行政爭議處理辦法（2025）》第十條規(guī)定，參保人員對行政決定不服的，可在60日內(nèi)申請行政復(fù)議，或在6個月內(nèi)直接向人民法院提起行政訴訟。10.2025年新生兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“落地參?！闭咧?，新生兒出生后（）天內(nèi)辦理參保登記的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。A.15B.30C.60D.90答案：B解析：《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，新生兒出生后30天內(nèi)辦理參保登記并繳費的，待遇追溯至出生之日；超過30天的，自繳費次月起享受待遇。11.下列哪項不屬于醫(yī)?；颊叩摹爸闄?quán)”范圍？A.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的報銷比例B.住院期間每日費用明細C.主治醫(yī)師的專業(yè)職稱D.醫(yī)?；鹬Ц兜木唧w金額答案：C解析：醫(yī)?；颊咧闄?quán)主要涉及醫(yī)保政策、費用結(jié)算、基金使用等與醫(yī)療保障直接相關(guān)的信息，主治醫(yī)師職稱屬于醫(yī)療服務(wù)信息，不在醫(yī)保權(quán)益范疇內(nèi)。12.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對住院病例實行DRG/DIP付費時，若出現(xiàn)“低標準入院”情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可（）。A.全額支付B.按比例扣減支付金額C.不予支付D.要求醫(yī)療機構(gòu)返還已支付費用答案：B解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（20232025）》實施細則規(guī)定，對低標準入院、分解住院等違規(guī)行為，按病例實際分值的50%80%支付，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。13.參?；颊咭蚓窦膊≡诙c精神病?？漆t(yī)院住院治療時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度最高支付限額不得低于（）萬元。A.8B.10C.12D.15答案：B解析：《關(guān)于完善精神衛(wèi)生醫(yī)療保障政策的通知（2025）》第五條規(guī)定，精神病?？漆t(yī)院住院費用年度最高支付限額：職工醫(yī)保不低于15萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于10萬元。14.2025年起，醫(yī)保藥品“國談藥”的落地執(zhí)行率需達到（）以上。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C解析：國家醫(yī)保局《關(guān)于加強國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知（2025）》要求，2025年底前，國談藥在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的配備率不低于90%，基層醫(yī)療機構(gòu)逐步擴大配備。15.參保人員通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案時，系統(tǒng)默認的備案有效期為（）。A.3個月B.6個月C.1年D.長期有效答案：B解析：2025年醫(yī)保信息平臺升級后，異地就醫(yī)備案默認有效期調(diào)整為6個月，參保人員可根據(jù)實際需求選擇3個月、6個月或1年的備案期限。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)?；颊邫?quán)益保障的核心內(nèi)容包括（）。A.公平享有基本醫(yī)保待遇B.知情同意與費用透明C.便捷獲取醫(yī)保服務(wù)D.依法參與醫(yī)保監(jiān)督答案：ABCD解析：《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》及2025年配套政策明確，患者權(quán)益保障涵蓋待遇公平性、知情同意權(quán)、服務(wù)便捷性、監(jiān)督參與權(quán)四大核心。2.下列屬于醫(yī)?；颊摺百M用結(jié)算權(quán)益”的有（）。A.住院費用“一站式”結(jié)算B.門診費用電子票據(jù)下載C.目錄外費用超總費用比例限制D.異地就醫(yī)直接結(jié)算答案：ABD解析：費用結(jié)算權(quán)益包括便捷結(jié)算（一站式、異地直接結(jié)算）、費用明細查詢（電子票據(jù)）等；目錄外費用比例限制是對醫(yī)療機構(gòu)的約束，屬于控費措施，非患者直接權(quán)益。3.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用包括（）。A.本人在定點藥店購買的保健品B.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費C.父母的牙科門診治療費用（符合醫(yī)保目錄）D.子女的預(yù)防接種費用（非國家免疫規(guī)劃）答案：BC解析：《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用管理辦法（2025）》規(guī)定，個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費用、參加居民醫(yī)保的個人繳費，不可用于保健品、非國家免疫規(guī)劃疫苗等非醫(yī)療支出。4.參?；颊哂袡?quán)對下列哪些行為向醫(yī)保部門舉報？A.醫(yī)療機構(gòu)虛記診療項目套取醫(yī)?；養(yǎng).藥店將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品銷售C.醫(yī)生誘導(dǎo)患者重復(fù)檢查D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)延遲撥付報銷款答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十六條規(guī)定，任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)?；鸬男袨椋ㄈ缣撚涰椖?、串換藥品）、經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)行為（延遲撥付）及醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療行為舉報。5.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實體卡B.支持跨區(qū)域使用C.可關(guān)聯(lián)家庭賬戶D.具備金融支付功能答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證是身份憑證，不具備金融功能（金融功能由社?？ɑ蜥t(yī)保聯(lián)名卡承擔），其優(yōu)勢包括無實體、跨區(qū)域、家庭共濟關(guān)聯(lián)等。6.門診慢特病患者的權(quán)益保障措施包括（）。A.簡化認定流程，推行“承諾制”“容缺受理”B.擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍，允許基層醫(yī)療機構(gòu)認定C.提高年度支付限額，不設(shè)起付標準D.支持“長處方”，減少重復(fù)開藥答案：ABD解析：2025年政策明確，慢特病起付標準可適當降低或取消，但非“不設(shè)”；其他選項均為優(yōu)化慢特病服務(wù)的具體措施。7.下列關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“甲類”“乙類”的區(qū)別，正確的有（）。A.甲類藥品全額納入醫(yī)保報銷基數(shù)B.乙類藥品需先由個人自付一定比例C.甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，乙類可由省級調(diào)整D.乙類藥品目錄數(shù)量多于甲類答案：ABD解析：甲、乙類藥品均由國家統(tǒng)一制定，省級無調(diào)整權(quán)；甲類全額納入，乙類需個人先自付部分（一般5%20%），目錄中乙類數(shù)量更多。8.2025年醫(yī)?！耙焕弦恍　碧厥馊后w保障政策中，具體措施包括（）。A.老年人高血壓、糖尿病門診用藥報銷比例提高5%B.06歲兒童疫苗接種費用全額納入醫(yī)保支付C.低保家庭兒童先天性心臟病治療費用醫(yī)保支付比例不低于90%D.80歲以上老人住院起付標準降低30%答案：ACD解析：國家免疫規(guī)劃疫苗費用由財政承擔，非免疫規(guī)劃疫苗（如流感疫苗）可通過個人賬戶支付，06歲兒童疫苗不全額醫(yī)保支付；其他選項符合2025年特殊群體保障政策。9.參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，有權(quán)拒絕（）。A.非必要的CT檢查B.未告知的目錄外藥品使用C.超出病情需要的住院天數(shù)D.主治醫(yī)師要求的專家會診答案：ABC解析：患者有權(quán)拒絕過度檢查、未知情同意的目錄外費用、不必要的住院；專家會診屬于合理診療行為，患者無權(quán)強制拒絕。10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，患者需履行的義務(wù)包括（）。A.不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用B.如實提供醫(yī)保報銷所需材料C.配合醫(yī)保部門調(diào)查違規(guī)行為D.監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)合理用藥答案：ABC解析：監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是患者的權(quán)利，非義務(wù)；其他選項為患者在基金使用中的法定義務(wù)。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)住院期間，醫(yī)療機構(gòu)可強制要求患者到指定藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（2025版）》禁止醫(yī)療機構(gòu)強制患者院外購藥，目錄內(nèi)藥品應(yīng)在院內(nèi)配備。2.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)就診均可直接結(jié)算。（）答案：×解析：需在備案地的“全國異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)”名單內(nèi)的機構(gòu)就診方可直接結(jié)算。3.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等法律效力，可替代使用。（）答案：√解析：國家醫(yī)保局明確，醫(yī)保電子憑證與實體卡并行使用，法律效力一致。4.參保患者因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：×解析：《社會保險法》規(guī)定，除應(yīng)當由第三人負擔、故意犯罪、醉酒吸毒、自殘自殺外，其他情形可支付；但各地對自殺是否納入存在差異，2025年政策明確，非故意自殘（如抑郁癥患者）的醫(yī)療費用可按規(guī)定支付。5.職工醫(yī)保個人賬戶余額可繼承，繼承人需憑死亡證明、關(guān)系證明等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移。（）答案：√解析：《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法（2025）》規(guī)定，個人賬戶余額屬于個人財產(chǎn)，可依法繼承。6.參?；颊邔︶t(yī)保報銷結(jié)果有異議時，可直接向人民法院提起訴訟，無需先申請行政復(fù)議。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障行政爭議處理辦法（2025）》規(guī)定，復(fù)議與訴訟為并列程序，可直接訴訟。7.2025年起，所有醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的中藥飲片均按甲類管理。（）答案：×解析：中藥飲片的甲、乙類分類由國家統(tǒng)一制定，部分滋補類飲片仍按乙類管理。8.參保人員在境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√解析：《社會保險法》第三十條明確，境外就醫(yī)費用不納入醫(yī)保支付范圍。9.門診統(tǒng)籌待遇與個人賬戶使用互不影響，參保人員可同時享受。（）答案：√解析：門診共濟保障機制中，門診統(tǒng)籌與個人賬戶為并行待遇，前者為統(tǒng)籌基金支付，后者為個人賬戶支付。10.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)保服務(wù)時，需在顯著位置公示醫(yī)保目錄、報銷比例等信息。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（2025版）》第十二條規(guī)定，需公示醫(yī)保政策、目錄、價格等信息，保障患者知情權(quán)。四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)?；颊摺爸橥鈾?quán)”的具體內(nèi)容。答案：2025年醫(yī)保患者知情同意權(quán)包括：（1）醫(yī)療費用知情權(quán)：有權(quán)獲取每日費用清單、總費用明細及醫(yī)?；鹬Ц督痤~；（2）目錄外項目知情權(quán)：使用目錄外藥品、診療項目、耗材前，需經(jīng)患者或其代理人書面同意；（3）政策知情權(quán)：有權(quán)了解參保地醫(yī)保待遇標準、報銷流程、限制條件等；（4）爭議處理知情權(quán)：有權(quán)知悉醫(yī)保審核結(jié)果的依據(jù)及申訴途徑。2.列舉2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的三項優(yōu)化措施。答案：（1）備案流程簡化：取消所有線下備案材料，通過國家醫(yī)保APP、微信/支付寶小程序?qū)崿F(xiàn)“零材料”“秒備案”；（2）備案有效期延長：默認備案有效期由3個月延長至6個月，長期異地人員可備案1年；（3）結(jié)算范圍擴大：新增50種門診慢特病跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等常見病種；（4）手工報銷時限壓縮：未直接結(jié)算的費用，參保地需在15個工作日內(nèi)完成審核支付（任選三項）。3.說明醫(yī)?；稹安豢汕终肌痹瓌t對患者權(quán)益的意義。答案：醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”，不可侵占原則直接保障患者權(quán)益：（1）確?；鸢踩苊庖蚱墼p騙保導(dǎo)致基金穿底，影響患者待遇支付；（2）約束醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療，減少過度醫(yī)療、虛假收費等行為，降低患者個人負擔；（3）維護醫(yī)保制度公平性，防止少數(shù)人侵占基金損害全體參保人利益；（4）為患者提供穩(wěn)定的醫(yī)保預(yù)期，增強對醫(yī)保制度的信任。4.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制在“保障范圍”上有哪些擴展？答案：（1）覆蓋人群擴展：從職工本人擴展至配偶、父母、子女（“家庭共濟”），可支付其在定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)費用及居民醫(yī)保個人繳費；（2）支付范圍擴展：除普通門診外，納入部分高頻慢性病、特殊疾病門診費用；（3）機構(gòu)范圍擴展：支持基層醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點，方便患者就近就醫(yī)購藥；（4）待遇水平提升：普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至當?shù)芈毠つ昶骄べY的2%左右，支付比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。5.參?；颊甙l(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在“掛床住院”行為時，可通過哪些途徑舉報？需提供哪些材料？答案：舉報途徑：（1）線上：國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“舉報投訴”模塊、省級醫(yī)保局官網(wǎng)；（2）線下：參保地或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場舉報、12393醫(yī)保服務(wù)熱線；（3）信件：郵寄至醫(yī)保行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)。需提供材料：（1）患者本人身份信息（如身份證號、醫(yī)保卡號）；（2）涉事醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址；（3）具體違規(guī)行為描述（如住院時間、“掛床”證據(jù)）；（4）相關(guān)證明材料（如住院費用清單、就診記錄、現(xiàn)場照片或視頻等）；（5）聯(lián)系方式（以便反饋處理結(jié)果）。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：張某（職工醫(yī)保參保人）2025年5月因突發(fā)心梗在A市三級醫(yī)院住院治療，住院期間醫(yī)生開具了目錄外藥品“注射用X”（費用5000元），未告知張某及家屬。出院結(jié)算時，總費用2.8萬元，其中目錄內(nèi)費用2萬元（起付線1200元，支付比例85%），目錄外費用8000元（含“注射用X”5000元）。問題：（1）張某對目錄外費用是否需要承擔？為什么？（2）計算張某需個人支付的總金額（列出計算過程）。答案：（1）張某無需承擔“注射用X”的5000元。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（2025版）》第二十一條，使用目錄外藥品需經(jīng)患者或其代理人知情同意并簽字，未履行告知義務(wù)的，相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。但目錄外費用中其他未涉及告知的部分（如3000元），若屬于必要診療項目，張某需自行承擔。（2）個人支付金額計算：目錄內(nèi)費用可報銷部分：20000元1200元（起付線）=18800元醫(yī)保報銷金額：18800元×85%=15980元個人需支付目錄內(nèi)費用：20000元15980元=4020元目錄外費用中需個人承擔部分：8000元5000元（未告知藥品）=3000元（假設(shè)其他目