2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保改革焦點(diǎn))一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見》，DRG（按病種分組付費(fèi)）與DIP（按病種分值付費(fèi)）的核心差異在于：A.DRG基于歷史數(shù)據(jù)，DIP基于臨床路徑B.DRG采用組內(nèi)固定額度，DIP采用分值系數(shù)換算C.DRG覆蓋住院和門診，DIP僅覆蓋住院D.DRG由醫(yī)院主導(dǎo)分組，DIP由醫(yī)保部門主導(dǎo)分組答案：B2.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制中，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括：A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓常規(guī)用藥B.父母在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的門診慢特病自費(fèi)部分C.子女在私立口腔診所的正畸治療費(fèi)用D.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用答案：C（個(gè)人賬戶不得用于非基本醫(yī)療范圍的正畸等自費(fèi)項(xiàng)目）3.2025年藥品集中帶量采購(gòu)新增“梯度降價(jià)”規(guī)則，其主要目的是：A.鼓勵(lì)原研藥與仿制藥公平競(jìng)爭(zhēng)B.避免企業(yè)惡性低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致質(zhì)量下降C.擴(kuò)大中選企業(yè)數(shù)量以保障供應(yīng)D.區(qū)分不同質(zhì)量層次藥品的價(jià)格差異答案：D（梯度降價(jià)針對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥、參比制劑設(shè)定不同降價(jià)幅度）4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，“備案有效期”的最新調(diào)整是：A.異地安置人員備案長(zhǎng)期有效，無需重新申請(qǐng)B.異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期縮短至3個(gè)月C.臨時(shí)就醫(yī)人員備案僅支持單次有效D.所有備案類型有效期統(tǒng)一為12個(gè)月答案：A（2025年起異地安置、長(zhǎng)期居住人員備案長(zhǎng)期有效，臨時(shí)就醫(yī)備案有效期延長(zhǎng)至6個(gè)月）5.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)新增的核心功能是：A.藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)比對(duì)B.門診處方合理性自動(dòng)審核C.參保人就醫(yī)行為異常預(yù)警D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)預(yù)測(cè)答案：A（2025年重點(diǎn)推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”數(shù)據(jù)貫通，實(shí)現(xiàn)藥品耗材從生產(chǎn)到使用的全鏈條追溯）6.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估的主要依據(jù)是：A.日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表B.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）C.醫(yī)療費(fèi)用支出水平D.參保年限與繳費(fèi)額度答案：A（國(guó)家統(tǒng)一失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以ADL量表為主，結(jié)合IADL（工具性日常生活活動(dòng)）量表）7.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)中，2025年明確允許納入醫(yī)保支付的場(chǎng)景是：A.第三方平臺(tái)提供的在線心理咨詢服務(wù)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的慢性病復(fù)診C.藥店通過線上平臺(tái)銷售的滋補(bǔ)類中藥飲片D.非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的遠(yuǎn)程影像診斷服務(wù)答案：B（僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的常見病、慢性病復(fù)診，排除非醫(yī)療服務(wù)和非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）8.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革中，單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例調(diào)整為：A.全部劃入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶僅保留個(gè)人繳費(fèi)部分B.單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人賬戶，70%劃入統(tǒng)籌C.單位繳費(fèi)的50%劃入個(gè)人賬戶，50%劃入統(tǒng)籌D.維持原比例不變，但縮小使用范圍答案：B（2025年全面完成個(gè)人賬戶改革，單位繳費(fèi)按不超過30%比例劃入，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金池）9.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的核心是：A.允許醫(yī)院和藥店同時(shí)供應(yīng)談判藥品B.醫(yī)保基金通過醫(yī)院和藥店雙通道結(jié)算C.參保人可選擇線上或線下購(gòu)藥渠道D.談判藥品可通過門診和住院雙通道報(bào)銷答案：A（“雙通道”指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)供應(yīng)渠道，保障談判藥品可及性）10.2025年醫(yī)保電子憑證的新增應(yīng)用場(chǎng)景是：A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)線上辦理B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保掛號(hào)C.藥店購(gòu)藥掃碼支付D.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)答案：A（2025年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證與政務(wù)服務(wù)平臺(tái)對(duì)接，支持關(guān)系轉(zhuǎn)移、參保查詢等全流程線上辦理）11.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“行刑銜接”機(jī)制中，明確移送司法的最低涉案金額是：A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.30萬元答案：B（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》2025年修訂版規(guī)定，涉案金額10萬元以上或造成基金損失重大的需移送司法）12.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)中，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助的比例約為：A.1:1B.1:2C.1:3D.1:4答案：B（2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于480元，財(cái)政補(bǔ)助不低于960元，比例約1:2）13.2025年門診慢特病保障新增的覆蓋病種是：A.阿爾茨海默病B.甲狀腺功能亢進(jìn)C.銀屑病D.支氣管哮喘答案：A（2025年國(guó)家層面將阿爾茨海默病納入門診慢特病范圍，地方可在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展）14.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“優(yōu)先調(diào)入”的藥品不包括：A.國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品B.通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品C.納入國(guó)家醫(yī)保談判的罕見病用藥D.具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥答案：B（仿制藥通過一致性評(píng)價(jià)是納入常規(guī)目錄的條件，優(yōu)先調(diào)入重點(diǎn)是創(chuàng)新藥、罕見病藥、重大專項(xiàng)藥品）15.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的特殊政策是：A.單獨(dú)分組并提高支付標(biāo)準(zhǔn)B.按項(xiàng)目付費(fèi)不設(shè)總額控制C.允許醫(yī)院自主確定收費(fèi)價(jià)格D.醫(yī)?；鹬Ц侗壤岣?0%答案：A（對(duì)中醫(yī)特色明顯、療效確切的病種，在DRG/DIP分組中單獨(dú)設(shè)置，支付標(biāo)準(zhǔn)上浮10%15%）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，多選、錯(cuò)選不得分）1.2025年醫(yī)保改革的核心目標(biāo)包括：A.增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力B.提升醫(yī)保支付效率和精準(zhǔn)性C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍D.強(qiáng)化藥品耗材價(jià)格治理答案：ABD（個(gè)人賬戶改革方向是縮小而非擴(kuò)大使用范圍）2.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體措施包括：A.職工醫(yī)保參保人配偶、父母、子女可共濟(jì)使用個(gè)人賬戶B.普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，設(shè)置起付線和封頂線C.退休人員門診報(bào)銷比例高于在職人員D.個(gè)人賬戶資金可用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABC（個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)需符合國(guó)家規(guī)定的特定產(chǎn)品，2025年暫未全面放開）3.2025年藥品集中帶量采購(gòu)的“量?jī)r(jià)掛鉤”機(jī)制體現(xiàn)在：A.中選企業(yè)獲得約定采購(gòu)量的70%80%B.未中選企業(yè)按原價(jià)銷售但不占用約定量C.采購(gòu)量根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年實(shí)際使用量確定D.中選價(jià)格與企業(yè)供應(yīng)保障能力掛鉤答案：ACD（未中選企業(yè)需降價(jià)至中選價(jià)的一定比例方可繼續(xù)采購(gòu)，否則不納入約定量）4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“跨省通辦”內(nèi)容包括：A.異地就醫(yī)備案線上自助辦理B.住院、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算C.醫(yī)保電子憑證跨省通用D.參保憑證、繳費(fèi)記錄跨省互認(rèn)答案：ABCD（2025年實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全流程“跨省通辦”，涵蓋備案、結(jié)算、憑證等環(huán)節(jié)）5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為包括：A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).參保人冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用答案：ABCD（以上均為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確禁止的欺詐騙保行為）6.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的資金籌集方式包括：A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)B.個(gè)人繳費(fèi)（從醫(yī)保個(gè)人賬戶扣除）C.財(cái)政補(bǔ)助D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABC（長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，社會(huì)捐贈(zèng)非主要渠道）7.2025年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)管要求包括：A.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需與實(shí)體醫(yī)院共享藥品庫(kù)存B.在線處方需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自開具并留存電子簽名C.醫(yī)保支付需與線下流程一致，確?！叭俗C相符”D.允許第三方平臺(tái)直接參與醫(yī)保結(jié)算答案：ABC（第三方平臺(tái)不得直接參與醫(yī)保結(jié)算，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體）8.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的意義在于：A.增強(qiáng)統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力B.引導(dǎo)合理使用醫(yī)療資源C.減少個(gè)人賬戶資金沉淀D.提高門診保障水平答案：ABCD（個(gè)人賬戶改革通過調(diào)整劃入比例，將更多資金納入統(tǒng)籌，用于提升門診報(bào)銷和共濟(jì)能力）9.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的配套措施包括：A.藥店需配備專業(yè)藥師審核處方B.醫(yī)院和藥店的藥品價(jià)格保持一致C.醫(yī)保部門對(duì)藥店藥品供應(yīng)情況進(jìn)行考核D.參保人可自主選擇購(gòu)藥渠道答案：ABCD（“雙通道”要求渠道間價(jià)格統(tǒng)一、供應(yīng)保障、考核監(jiān)管，保障參保人選擇權(quán)）10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)在：A.實(shí)現(xiàn)“一碼通”替代實(shí)體卡B.提升醫(yī)保服務(wù)便捷性C.強(qiáng)化參保人信息安全D.支持跨區(qū)域醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理答案：ABCD（醫(yī)保電子憑證通過加密技術(shù)保障安全，同時(shí)支持全流程線上辦理，提升跨區(qū)域服務(wù)能力）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年DRG支付方式改革中，所有住院病例均需按DRG分組付費(fèi)。（×）（存在“例外病例”，如費(fèi)用遠(yuǎn)超組均的病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或單議）2.門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可一次性提取現(xiàn)金。（×）（個(gè)人賬戶資金屬于醫(yī)?；?，不得提取現(xiàn)金，僅限定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用）3.2025年藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的質(zhì)量監(jiān)管由市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門不參與。（×）（醫(yī)保部門通過“醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”等方式，協(xié)同市場(chǎng)監(jiān)管部門強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，藥品目錄按就醫(yī)地執(zhí)行。（√）5.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別“掛床住院”“虛開檢查”等違規(guī)行為。（√）6.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋重度失能人員，中度失能人員無法享受待遇。（×）（2025年試點(diǎn)擴(kuò)大至中、重度失能人員，具體等級(jí)由評(píng)估確定）7.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的所有診療服務(wù)均可納入醫(yī)保支付。（×）（僅限常見病、慢性病復(fù)診，首診和復(fù)雜病例需線下就診）8.2025年職工醫(yī)保單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例降低后，參保人門診報(bào)銷待遇會(huì)相應(yīng)提高。（√）（統(tǒng)籌基金規(guī)模擴(kuò)大，用于提升門診報(bào)銷比例和封頂線）9.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，藥店銷售的談判藥品價(jià)格可高于醫(yī)院。（×）（需執(zhí)行與醫(yī)院相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，確保價(jià)格一致）10.醫(yī)保電子憑證可以替代身份證辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。（√）（醫(yī)保電子憑證與身份證具有同等法律效力，支持身份驗(yàn)證）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：核心目標(biāo)：通過精細(xì)化分組和分值管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“按項(xiàng)目收費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按價(jià)值付費(fèi)”，提升醫(yī)?；鹗褂眯省?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：①推動(dòng)內(nèi)部成本核算，優(yōu)化診療流程；②倒逼合理檢查、合理用藥，減少過度醫(yī)療；③促使醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理，提升服務(wù)質(zhì)量；④可能面臨超支風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)預(yù)算管理。2.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制在待遇保障方面有哪些具體調(diào)整？答案：①普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，設(shè)定起付線（一般為當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?%3%）和封頂線（不低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%）；②報(bào)銷比例逐步提高，在職職工不低于50%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高510個(gè)百分點(diǎn)；③擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；④強(qiáng)化門診慢特病保障，優(yōu)化病種目錄和報(bào)銷政策。3.藥品集中帶量采購(gòu)“量?jī)r(jià)掛鉤”機(jī)制的具體運(yùn)作方式是什么？答案：①“量”的確定：以醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年實(shí)際采購(gòu)量為基礎(chǔ)，綜合考慮臨床需求確定約定采購(gòu)量（一般為70%80%）；②“價(jià)”的形成：通過企業(yè)競(jìng)價(jià)，中選價(jià)格為企業(yè)承諾的最低供貨價(jià)；③“掛鉤”規(guī)則：中選企業(yè)獲得約定采購(gòu)量的優(yōu)先供應(yīng)權(quán)，未中選企業(yè)需降價(jià)至中選價(jià)的一定比例（如80%）方可繼續(xù)采購(gòu)；④結(jié)余留用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因采購(gòu)降價(jià)藥品節(jié)約的醫(yī)保資金，按一定比例（如30%50%）留用，用于人員績(jī)效激勵(lì)。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策在便利化方面有哪些新舉措？答案：①備案渠道多元化：支持國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶小程序、線下醫(yī)保窗口等多渠道備案；②備案有效期延長(zhǎng)：異地安置人員備案長(zhǎng)期有效，臨時(shí)就醫(yī)備案有效期延長(zhǎng)至6個(gè)月；③結(jié)算范圍擴(kuò)大：實(shí)現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋；④憑證通用：醫(yī)保電子憑證、身份證、社會(huì)保障卡“三證通用”，無需提供其他證明材料；⑤查詢便捷：通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢備案狀態(tài)、結(jié)算進(jìn)度和費(fèi)用明細(xì)。5.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“全鏈條”監(jiān)管體系包括哪些環(huán)節(jié)？答案：①事前監(jiān)管：完善醫(yī)保協(xié)議管理，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人權(quán)利義務(wù)；②事中監(jiān)管：運(yùn)用智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療行為、費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)篩查重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為；③事后監(jiān)管：開展飛行檢查、交叉檢查，對(duì)可疑線索進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查；④信用監(jiān)管：建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人信用評(píng)價(jià)體系，將嚴(yán)重違規(guī)行為納入失信名單；⑤社會(huì)監(jiān)督：暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查實(shí)的線索給予舉報(bào)人最高10萬元獎(jiǎng)勵(lì)；⑥行刑銜接：對(duì)涉案金額10萬元以上或造成重大損失的欺詐騙保行為，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。五、案例分析題（共3題，第1、2題各10分，第3題20分，共40分）案例1：某三甲醫(yī)院2025年13月住院費(fèi)用中，DRG分組為“支氣管肺炎（權(quán)重1.2）”的病例共50例，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元/組。經(jīng)核查，其中10例病例實(shí)際住院天數(shù)僅3天（該病種臨床路徑建議710天），且未進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查。問題：該醫(yī)院可能存在哪些違規(guī)行為？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：可能違規(guī)行為：①分解住院：將需長(zhǎng)期治療的病例拆分為短住院，規(guī)避DRG總額控制；②減少必要檢查：未按臨床路徑開展影像學(xué)檢查，影響診療質(zhì)量；③低標(biāo)準(zhǔn)入院：將不符合住院指征的患者收入院，套取醫(yī)?；稹Ｌ幚泶胧孩僮坊剡`規(guī)費(fèi)用：對(duì)10例病例按實(shí)際服務(wù)成本核減支付，或全額拒付；②扣減質(zhì)量保證金：根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定，扣除一定比例的質(zhì)量保證金；③約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，要求整改并提交書面報(bào)告；④將該行為納入醫(yī)院信用評(píng)價(jià)，降低年度考核等級(jí)；⑤若涉及金額較大（如超過10萬元），移交基金監(jiān)管部門進(jìn)一步調(diào)查，可能面臨行政處罰。案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年5月在異地三甲醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用8萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用6萬元，目錄外費(fèi)用2萬元。張某參保地住院報(bào)銷政策為：起付線1200元，報(bào)銷比例80%（退休人員提高5%），封頂線30萬元。張某為退休人員，已辦理異地就醫(yī)備案。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：①起付線：1200元（按參保地政策）；②目錄內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用：6萬元1200元=58800元；③報(bào)銷金額：58800元×（80%+5%）=58800×85%