胸部損傷醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)第四節(jié)

血

胸04一、基本概況01血胸（hemothorax）：胸膜腔積血的統(tǒng)稱；血?dú)庑兀╤emopneumothorax）：血胸與氣胸同時(shí)存在的情況。核心定義02心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌、心包血管。主要出血來源03循環(huán)系統(tǒng)：血容量丟失，影響循環(huán)功能，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)休克；呼吸系統(tǒng)：壓迫肺組織，減少呼吸面積，導(dǎo)致呼吸功能障礙；縱隔與腔靜脈：推移縱隔使健側(cè)肺受壓，同時(shí)阻礙腔靜脈回流。病理危害一、基本概況4.血胸分類及形成機(jī)制分類名稱形成原因后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)凝固性血胸（coagulatinghemothorax）胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過肺、心包、膈肌運(yùn)動(dòng)的去纖維蛋白作用，積血凝固凝血塊機(jī)化形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能感染性血胸（infectivehemothorax）細(xì)菌經(jīng)傷口或肺破裂口侵入積血并繁殖可發(fā)展為膿血胸（pyohemothorax）進(jìn)行性血胸（progressivehemothorax）持續(xù)大量出血導(dǎo)致胸膜腔積血快速加重低血容量性休克，危及生命遲發(fā)性血胸（delayedhemothorax）肋骨斷端活動(dòng)刺破肋間血管，或血管破裂處血凝塊脫落胸腔積血延遲出現(xiàn)，易被漏診二、臨床表現(xiàn)血胸量分級(jí)（成人標(biāo)準(zhǔn)）少量血胸：血胸量≤500ml；中量血胸：血胸量500ml～1000ml；大量血胸：血胸量＞1000ml。二、臨床表現(xiàn)2.典型癥狀與體征全身癥狀：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良（低血容量性休克表現(xiàn)），癥狀嚴(yán)重程度與出血量、出血速度相關(guān)；胸部體征：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈濁音、呼吸音減低（符合胸腔積液表現(xiàn)）；輔助檢查：胸部X線平片或CT顯示胸腔積液征象；胸腔穿刺抽出血液可明確診斷。二、臨床表現(xiàn)3.進(jìn)行性血胸的診斷征象生命體征異常：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定；引流指標(biāo)異常：胸腔閉式引流量每小時(shí)超過200ml，且持續(xù)3小時(shí)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常：血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血接近，且積血迅速凝固。二、臨床表現(xiàn)4.感染性血胸的診斷依據(jù)全身感染癥狀：畏寒、高熱；01積血外觀試驗(yàn)：抽出1ml胸腔積血加入5ml蒸餾水，無感染時(shí)呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染；02細(xì)胞比例異常：無感染時(shí)積血紅細(xì)胞與白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例約為500∶1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加，比例達(dá)100∶1可確診；03病原學(xué)證據(jù)：積血涂片或細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，可作為診斷依據(jù)并指導(dǎo)抗生素選擇。04三、治療原則血胸類型具體治療措施非進(jìn)行性血胸（少量）采用胸腔穿刺，及時(shí)排出積血，緩解壓迫非進(jìn)行性血胸（中量以上/持續(xù)存在）1.積極實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)，促使肺膨脹，改善呼吸功能；

2.使用抗生素預(yù)防感染，降低凝固性或感染性血胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性血胸及時(shí)行開胸探查手術(shù)，找到出血點(diǎn)并控制出血，挽救生命凝固性血胸1.待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，剝除胸膜表面血凝塊及機(jī)化形成的纖維包膜；

2.開胸手術(shù)可提前至傷后2～3天（過早引流無益，過晚則清除肺表面纖維蛋白膜難度增加，手術(shù)復(fù)雜化）感染性血胸1.優(yōu)先改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿；

2.若引流效果不佳或肺復(fù)張不良，盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜特殊手術(shù)選擇電視胸腔鏡手術(shù)：適用于凝固性血胸、感染性血胸，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)第五節(jié)

創(chuàng)傷性窒息05一、基本概況定義創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）是鈍性暴力作用于胸部，導(dǎo)致上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害的病癥。發(fā)病機(jī)制受力方式：胸部與上腹部受到暴力擠壓；關(guān)鍵過程：病人聲門緊閉→胸內(nèi)壓驟然劇增→右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流→上半身末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。二、臨床表現(xiàn)1.皮膚黏膜表現(xiàn)特征性瘀斑：面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部最為明顯；黏膜損傷：口腔、球結(jié)膜、鼻腔黏膜可見瘀斑，甚至出血。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識(shí)與精神異常：多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭暈、譫妄，甚至四肢痙攣性抽搐；瞳孔變化：瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小；嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：若顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡（上述神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫有關(guān)）。2.感官功能損害視力障礙：視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性視力障礙；聽力障礙：鼓膜破裂可引起外耳道出血、耳鳴，甚至聽力障礙。三、治療原則2.核心治療措施基礎(chǔ)處理：嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理，皮膚黏膜的出血點(diǎn)及瘀斑多數(shù)于2～3周后自行吸收消退；急救準(zhǔn)備：少數(shù)傷員在壓力移除后可能發(fā)生心跳呼吸停止，需做好充分搶救準(zhǔn)備；合并傷處理：有合并傷者，針對(duì)具體傷情給予積極治療。1.預(yù)后影響因素病人預(yù)后取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長短和有無合并傷。第六節(jié)

肺損傷06一、肺損傷的分類及核心特點(diǎn)損傷類型致傷原因關(guān)鍵特征肺裂傷創(chuàng)傷因素-伴臟層胸膜裂傷：可發(fā)生血?dú)庑兀?/p>

-臟層胸膜完整：多形成肺內(nèi)血腫肺挫傷鈍性暴力傷后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、炎癥細(xì)胞浸潤、炎性介質(zhì)釋放，損傷區(qū)域水腫；大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫引發(fā)換氣障礙，導(dǎo)致低氧血癥肺爆震（沖擊）傷爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊直接沖擊損傷肺組織二、不同類型肺損傷的臨床表現(xiàn)與輔助檢查2.肺挫傷表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、咯血、血性泡沫痰，肺部可聞及啰音；重者出現(xiàn)低氧血癥，常伴有連枷胸；輔助檢查：胸部X線胸片：出現(xiàn)斑片狀浸潤影，傷后24～48小時(shí)影像更明顯；胸部CT檢查：對(duì)肺挫傷范圍和嚴(yán)重程度的判斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)X線胸片。1.肺裂傷相關(guān)表現(xiàn)血?dú)庑乇憩F(xiàn)：參照“血?dú)庑亍毕嚓P(guān)內(nèi)容；肺內(nèi)血腫（臟層胸膜完整時(shí)）：輔助檢查：胸部X線檢查可見肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影；吸收情況：多在2周至數(shù)月自行吸收。三、肺損傷的治療原則及時(shí)處理合并傷；保持呼吸道通暢；給予氧氣吸入，改善氧供；限制晶體液過量輸入，避免加重肺水腫；早期合理使用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)；低氧血癥者使用機(jī)械通氣支持，維持呼吸功能；特殊情況處理：嚴(yán)重肺穿刺傷、火器傷等可能導(dǎo)致嚴(yán)重氣管內(nèi)出血甚至休克，需緊急施行開胸探查，必要時(shí)行損傷肺切除手術(shù)；預(yù)防和治療感染，避免繼發(fā)肺部感染。第七節(jié)

心臟損傷07一、心臟損傷基本分類損傷類型致傷原因核心特點(diǎn)鈍性心臟損傷胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等鈍性暴力損傷嚴(yán)重程度與暴力撞擊速度、致傷物質(zhì)量、作用時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相、受力面積及方向相關(guān)；輕者為無癥狀心肌挫傷，重者可致心臟破裂（多死于現(xiàn)場）穿透性心臟損傷火器（槍彈等）、刃器（刀具等）、銳器，或心臟介入診斷治療的心導(dǎo)管操作（醫(yī)源性）火器多致心臟貫通傷（多死于現(xiàn)場，異物留存率高），刃器/銳器多為盲管傷；好發(fā)部位依次為右心室、左心室、右心房、左心房，室間隔、瓣膜及冠狀動(dòng)脈也可能受損二、鈍性心臟損傷1.病理特點(diǎn)輕度：心外膜至心內(nèi)膜下心肌出血、少量心肌纖維斷裂；重度：心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血壞死，甚至心內(nèi)結(jié)構(gòu)（瓣膜、腱索、室間隔）損傷；遠(yuǎn)期影響：挫傷修復(fù)可能遺留瘢痕，甚至形成室壁瘤；嚴(yán)重者多因嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ咧滤馈６?、鈍性心臟損傷臨床表現(xiàn)與診斷（1）臨床表現(xiàn)輕度：無明顯癥狀；中、重度：胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛；可能伴胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。二、鈍性心臟損傷2.臨床表現(xiàn)與診斷（2）輔助檢查檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果心電圖可出現(xiàn)ST段抬高、T波低平或倒置，房性/室性期前收縮、心動(dòng)過速等心律失常超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和挫傷心肌節(jié)段功能異常；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可提高檢出率心肌酶學(xué)檢測動(dòng)態(tài)檢測磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH、LDH1、LDH2）活性有意義；心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）測定特異性更高二、鈍性心臟損傷3.治療原則基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)與護(hù)理：早期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，充分休息、吸氧、鎮(zhèn)痛；并發(fā)癥預(yù)防：積極預(yù)防傷后早期（或遲發(fā)）的嚴(yán)重心律失常、心力衰竭；針對(duì)性治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電圖異常或心肌標(biāo)志物異常者，需進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。三、穿透性心臟損傷1.病理生理與臨床表現(xiàn)損傷程度病理生理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)致傷物動(dòng)能?。芽谛。┬陌c心臟裂口小，心包裂口易被血凝塊阻塞，引流不暢→心臟壓塞貝克三聯(lián)征（Beck’striad）：靜脈壓升高、頸靜脈怒張；心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；脈壓窄、動(dòng)脈壓降低致傷物動(dòng)能大（裂口大）心包與心臟裂口大，裂口不易被血凝塊阻塞→大量出血流入胸腔失血性休克，多死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中特殊情況少數(shù)傷員早期生命體征平穩(wěn)，僅存胸部損傷史與小傷口易延誤診斷，需高度警惕2.診斷要點(diǎn)胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近；傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)與失血量不相符的循環(huán)不穩(wěn)定；出現(xiàn)貝克三聯(lián)征，或失血性休克、大量血胸征象；檢查建議：生命體征平穩(wěn)者盡快轉(zhuǎn)至具備開胸條件的手術(shù)室，行床旁經(jīng)胸/經(jīng)食管心臟超聲檢查（常規(guī)X線、心電圖、心包穿刺術(shù)耗時(shí)，易延誤）。三、穿透性心臟損傷三、穿透性心臟損傷3.治療原則緊急處理（有心臟壓塞/失血性休克）立即轉(zhuǎn)送手術(shù)室（或急診手術(shù)室）行開胸探查手術(shù)；麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉；核心操作：切開心包緩解壓塞，控制出血，快速補(bǔ)充血容量（大量失血者可回收心包及胸腔內(nèi)積血）；循環(huán)穩(wěn)定后縫合修補(bǔ)心臟裂口。三、穿透性心臟損傷3.治療原則醫(yī)源性心臟損傷（心導(dǎo)管所致）立即終止操作，用魚精蛋白中和肝素抗凝；行心包穿刺抽吸治療，動(dòng)態(tài)經(jīng)胸/經(jīng)食管心臟超聲監(jiān)測心包積血變化；若心包持續(xù)出血、循環(huán)不穩(wěn)定或出現(xiàn)心臟壓塞，需開胸手術(shù)修復(fù)。三、穿透性心臟損傷治療原則

③特殊支持與隨訪設(shè)備準(zhǔn)備：有條件的醫(yī)院需準(zhǔn)備體外循環(huán)輔助（用于裂口復(fù)雜、循環(huán)難維持或需同期處理基礎(chǔ)心臟疾病者）；遠(yuǎn)期隨訪：存活者需排查心腔內(nèi)/心包內(nèi)遺留異物，及創(chuàng)傷性室間隔缺損、瓣膜損傷、室壁瘤、心律失常、假性動(dòng)脈瘤、心包炎等殘余病變，出院后需持續(xù)隨訪并處理。第八節(jié)

膈肌損傷08一、膈肌損傷基本概況解剖與病理基礎(chǔ)膈肌分隔胸腔與腹腔，正常狀態(tài)下腹腔壓力高于胸腔；膈肌破裂時(shí)，腹內(nèi)臟器、腹腔積液可疝入或流入胸腔。一、膈肌損傷基本概況2.核心分類損傷類型致傷原因核心特點(diǎn)穿透性膈肌損傷火器、刃器致傷傷道深度與方向決定受累胸腹腔臟器，多伴失血性休克，易形成胸腹/腹胸聯(lián)合傷鈍性膈肌損傷鈍性暴力（如交通事故、高處墜落）致傷暴力大、機(jī)制復(fù)雜，常伴多部位損傷；早期癥狀輕，易被掩蓋，可能遲發(fā)膈疝二、穿透性膈肌損傷1.損傷特點(diǎn)與聯(lián)合傷定義損傷部位：下胸部或上腹部穿透性損傷均可累及膈肌；聯(lián)合傷分類：胸腹聯(lián)合傷：致傷物入口位于胸部，同時(shí)傷及胸、腹內(nèi)臟器與膈肌；腹胸聯(lián)合傷：致傷物入口位于腹部，同時(shí)傷及腹、胸內(nèi)臟器與膈?。慌K器損傷規(guī)律：胸部：多累及肺、心臟；腹部：右側(cè)多為肝，左側(cè)常為脾，其次為胃、結(jié)腸、小腸；致傷物差異：火器傷多為貫通傷（可能多部位穿透），刃器傷多為盲管傷；單純膈肌傷少見。二、穿透性膈肌損傷2.臨床表現(xiàn)共性表現(xiàn)：傷口大量出血、失血性休克；胸部體征：血胸、血?dú)庑?、心包積血；腹部體征：腹腔積血、積氣，空腔臟器穿孔引發(fā)的腹膜炎。二、穿透性膈肌損傷檢查項(xiàng)目作用注意事項(xiàng)床旁超聲快速、準(zhǔn)確判斷胸腔/心包/腹腔積血及實(shí)質(zhì)臟器損傷無明顯禁忌，適合急癥胸腔/腹腔穿刺術(shù)簡單有效判斷胸腹腔積血操作需謹(jǐn)慎，避免損傷疝入臟器胸腹部X線/CT明確血?dú)庑亍⑿陌e血、腹內(nèi)臟器疝入、膈下游離氣體、金屬異物等耗時(shí)且需搬動(dòng)，危重者慎用3.輔助檢查二、穿透性膈肌損傷4.治療原則緊急處理：優(yōu)先處理胸部傷口和張力性氣胸，排查并處理心臟壓塞、心臟大血管損傷，糾正休克、控制出血；手術(shù)選擇：根據(jù)傷情選經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口；核心操作：探查胸腹腔器官，修補(bǔ)損傷臟器與膈肌。三、鈍性膈肌損傷1.損傷機(jī)制與特點(diǎn)致傷機(jī)制：膈肌附著的胸廓下部驟然變形+胸腹腔壓力梯度驟增，導(dǎo)致膈肌破裂；常見致傷場景：交通事故、高處墜落；側(cè)別差異：約90%發(fā)生在左側(cè)（因右上腹肝臟緩沖暴力，及汽車安全帶作用方向影響）；裂口與疝入臟器：裂口多較大（位于膈肌中心腱或周邊附著處），常見疝入臟器為胃、脾、結(jié)腸、小腸、肝；合并損傷：常伴胸腹腔內(nèi)臟器挫裂傷，及顱腦、脊柱、骨盆、四肢等多部位損傷。三、鈍性膈肌損傷2.臨床表現(xiàn)01呼吸相關(guān)：血?dú)庑?腹內(nèi)臟器疝入→肺受壓、縱隔移位→呼吸困難，傷側(cè)呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音；消化道相關(guān)：疝入臟器嵌頓/絞窄→腹痛、嘔吐、腹脹、腹膜刺激征（消化道梗阻或腹