手術部位安全識別改進記錄表范本一、背景與意義手術部位錯誤、標識不清等安全隱患是醫(yī)療差錯的重要風險源之一。手術部位安全識別改進記錄表作為質量持續(xù)改進的工具，通過系統(tǒng)化記錄識別過程、問題與優(yōu)化措施，可有效降低手術部位相關風險，提升圍手術期安全管理水平。二、記錄表核心要素解析（一）基礎信息模塊包含患者姓名、病歷號、手術日期、擬施術式、預計手術部位（需明確解剖位置、左右側、層次等，如“左膝關節(jié)（髕股關節(jié)面）”）。該模塊需確保與手術醫(yī)囑、患者標識（腕帶）信息完全一致，避免因信息傳遞誤差導致識別偏差。（二）識別參與人員與環(huán)節(jié)需記錄參與手術部位識別的人員（主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士、患者/家屬），并明確識別環(huán)節(jié)（術前核查、術中定位、術后復盤）。多方參與可通過交叉驗證減少個體認知偏差，例如術前由主刀醫(yī)師標記部位，巡回護士二次核對并記錄標記的清晰度、準確性。（三）識別要點核查設計“核查項+結果+備注”的格式，涵蓋：部位標記是否清晰（如皮膚標記線是否完整、有無褪色）；影像資料（如CT、MRI）與手術部位的對應性（需記錄影像編號、閱片醫(yī)師意見）；患者主觀確認（如患者自述“左膝疼痛，確認手術部位為左側”）；團隊內部溝通一致性（如術者與助手對手術入路的確認）。（四）問題與改進措施針對識別過程中發(fā)現(xiàn)的問題（如標記模糊、患者表述與病歷不符、影像資料過期），需記錄具體問題描述、責任環(huán)節(jié)（如“術前標記由實習醫(yī)師操作，標記線偏移”），并制定改進措施（如“培訓實習醫(yī)師標記規(guī)范，主刀醫(yī)師術前復核標記”）。（五）跟蹤與反饋記錄改進措施的實施時間、效果驗證（如“再次標記后，3例手術均無部位爭議”），以及后續(xù)需優(yōu)化的方向（如“建議引入電子標記系統(tǒng)，提升標記精度”）。三、填寫規(guī)范與注意要點（一）準確性要求部位描述需采用解剖學精準術語，避免“左邊”“上面”等模糊表述，例如用“右側甲狀腺葉（峽部旁）”代替“右邊脖子”；人員簽字需為本人親筆簽名（或電子簽名），確保責任可追溯；問題描述需具體到“時間、人物、事件”，如“X月X日，術前核查時發(fā)現(xiàn)患者腕帶‘右膝’標識與病歷‘左膝’不符，經(jīng)核對為護士錄入錯誤”。（二）及時性與完整性術前核查表需在麻醉實施前完成填寫，術中定位問題需在手術開始前補充記錄，術后復盤需在24小時內完成；所有關鍵項為必填項，若某環(huán)節(jié)無問題，需填寫“無異?！倍橇舭?，例如“影像資料核對：無過期，與手術部位一致”。（三）常見錯誤規(guī)避規(guī)避“左右側混淆”：可采用“患者體位+解剖標志”雙重確認，如“患者平臥位，左側肢體（以患者自身左右為準）膝關節(jié)屈曲30°，標記線沿髕骨內側緣”；規(guī)避“縮寫歧義”：統(tǒng)一術語縮寫（如“RLQ”明確為“右下腹（RightLowerQuadrant）”），禁止使用科室內部小眾縮寫。四、范本示例（簡化版）日期患者信息手術信息識別參與人員識別核查內容發(fā)現(xiàn)問題改進措施跟進結果記錄人-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X年X月X日姓名：張XX

病歷號：XXX術式：左膝關節(jié)鏡

部位：左膝（髕股關節(jié)）主刀：李XX

麻醉：王XX

護士：趙XX

患者：張XX1.皮膚標記：清晰，沿髕骨外側緣

2.影像：CT號XXX，顯示左膝軟骨磨損

3.患者確認：左膝疼痛

4.團隊溝通：入路一致無異常--趙XXX年X月X日姓名：李XX

病歷號：XXX術式：甲狀腺部分切除

部位：右側甲狀腺葉主刀：陳XX

麻醉：劉XX

護士：孫XX

家屬：（代述）1.皮膚標記：模糊，標記線褪色

2.影像：MRI號XXX，顯示右側結節(jié)

3.患者確認：頸部右側不適

4.團隊溝通：入路需調整術前標記褪色，影響定位1.更換防水標記筆

2.主刀術前復核標記標記清晰，手術順利孫XX五、實施與改進建議（一）培訓與宣貫組織醫(yī)護人員學習《手術安全核查制度》《解剖學術語規(guī)范》，通過“案例分析+實操演練”（如模擬標記錯誤場景的應急處理）強化對記錄表的理解，確保全員掌握填寫邏輯與術語規(guī)范。（二）流程整合將記錄表融入現(xiàn)有手術安全核查流程，例如在“Time-Out”環(huán)節(jié)同步填寫核查項，避免額外增加工作負擔；術后由質控護士收集記錄表，每周匯總分析問題類型（如標記問題占比、溝通偏差占比）。（三）技術輔助建議有條件的醫(yī)療機構開發(fā)電子記錄表系統(tǒng)，通過與HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、PACS（影像系統(tǒng)）對接，自動抓取患者信息、影像資料，減少手動錄入錯誤；同時設置“必填項提醒”“術語聯(lián)想輸入”等功能，提升填寫效率。（四）持續(xù)改進每季度召開“手術部位安全分析會”，結合記錄表數(shù)據(jù)總結典型問題（如某科室標記錯誤率高），針對性優(yōu)化流程（如增設標記復核崗）；將改進效果納入科室質量考核，形成“記錄-分析-改進-驗證”的閉環(huán)管理。六、結語手術部位安全識別改進記錄表并非形式化文檔，而是圍