落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保付費(fèi)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所屬的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中涉及醫(yī)保付費(fèi)的相關(guān)活動。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家關(guān)于醫(yī)保付費(fèi)的法律法規(guī)、政策規(guī)定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保付費(fèi)管理活動合法合規(guī)。2.公平公正原則在醫(yī)保付費(fèi)管理中，對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員一視同仁，確保醫(yī)?；鸱峙涔胶侠?，避免歧視和不正當(dāng)競爭。3.質(zhì)量優(yōu)先原則在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢⒅蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。4.激勵約束原則通過合理的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，同時對違規(guī)行為進(jìn)行約束和懲罰。二、醫(yī)保付費(fèi)方式（一）總額控制付費(fèi)1.定義根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保基金收支預(yù)算情況，結(jié)合本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)等因素，確定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~控制指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額控制指標(biāo)內(nèi)合理使用醫(yī)保基金。2.實(shí)施辦法年初，醫(yī)保部門與本公司/組織簽訂年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確總額控制指標(biāo)及相關(guān)考核要求。本公司/組織應(yīng)根據(jù)總額控制指標(biāo)，合理安排醫(yī)療服務(wù)計劃，加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)保部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行監(jiān)測和考核，對超總額控制指標(biāo)的部分，可采取相應(yīng)的扣減措施。（二）按病種付費(fèi)1.定義根據(jù)疾病診斷、治療方式等因素，將疾病分為不同的病種組，對每個病種組制定相應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算費(fèi)用。2.實(shí)施辦法醫(yī)保部門制定本地區(qū)的病種目錄及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行調(diào)整。本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，準(zhǔn)確診斷和治療參?；颊?，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確。對于實(shí)際費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分可按一定比例留用；對于實(shí)際費(fèi)用高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。（三）按項目付費(fèi)1.定義醫(yī)保部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。2.實(shí)施辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)。醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，防止不合理收費(fèi)行為。逐步完善按項目付費(fèi)的結(jié)算辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本和質(zhì)量的考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算周期醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期根據(jù)不同的付費(fèi)方式和實(shí)際情況確定。一般為月度、季度或年度結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個結(jié)算周期結(jié)束后，按照醫(yī)保部門規(guī)定的格式和要求，整理并提交本周期內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報資料，包括參?；颊叩木歪t(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)、診斷證明等。2.審核醫(yī)保部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報資料后，進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性，費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)。3.結(jié)算支付經(jīng)審核無誤后，醫(yī)保部門按照約定的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)，計算應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用，并在規(guī)定的時間內(nèi)將款項支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）結(jié)算爭議處理1.爭議提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議的，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)以書面形式向醫(yī)保部門提出爭議申請，并說明理由。2.調(diào)查核實(shí)醫(yī)保部門收到爭議申請后，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)?？赏ㄟ^查閱病歷、費(fèi)用清單、實(shí)地檢查等方式，了解醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況。3.協(xié)商解決醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就爭議問題進(jìn)行協(xié)商，充分溝通雙方意見，尋求解決方案。如協(xié)商達(dá)成一致，按照協(xié)商結(jié)果進(jìn)行結(jié)算調(diào)整。4.行政復(fù)議或訴訟如協(xié)商不成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。在行政復(fù)議或訴訟期間，除法律法規(guī)另有規(guī)定外，不停止醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的執(zhí)行。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂協(xié)議醫(yī)保部門與本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式、違約責(zé)任等。2.協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務(wù)，履行相關(guān)義務(wù)。醫(yī)保部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估。3.協(xié)議變更與解除在協(xié)議履行過程中，如因政策調(diào)整、實(shí)際情況變化等原因需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定，醫(yī)保部門有權(quán)解除協(xié)議，并依法追究其責(zé)任。（二）醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)本公司/組織應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ鞯捻樌M(jìn)行。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)療服務(wù)信息記錄、存儲、查詢、統(tǒng)計等功能。2.信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，保障醫(yī)保信息的安全。防止醫(yī)保信息泄露、篡改等情況發(fā)生。對涉及醫(yī)保信息的操作人員進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，確保信息操作的準(zhǔn)確性和安全性。3.信息報送醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，定期報送醫(yī)保相關(guān)信息，包括醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計報表、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報告等。信息報送應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整。（三）醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.政策宣傳本公司/組織應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保政策的宣傳，通過多種渠道向醫(yī)務(wù)人員、參?；颊叩刃麄麽t(yī)保政策法規(guī)、付費(fèi)方式、報銷流程等內(nèi)容，提高政策知曉率。2.培訓(xùn)工作定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保政策要求和付費(fèi)管理辦法，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保管理能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算操作等。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查主體與職責(zé)1.醫(yī)保部門醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。其職責(zé)包括制定監(jiān)督檢查計劃、組織實(shí)施檢查工作、對違規(guī)行為進(jìn)行查處等。2.本公司/組織內(nèi)部管理部門本公司/組織內(nèi)部管理部門負(fù)責(zé)對所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。協(xié)助醫(yī)保部門開展相關(guān)工作，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)管理辦法。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)行為檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，有無過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，檢查是否存在虛報、多報醫(yī)保費(fèi)用等情況。3.醫(yī)保信息管理檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)的運(yùn)行情況和信息安全管理情況，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確、及時和安全。4.醫(yī)保政策執(zhí)行查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和執(zhí)行情況，是否存在違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（三）監(jiān)督檢查方式1.日常巡查醫(yī)保部門和本公司/組織內(nèi)部管理部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，深入了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)管理情況。2.專項檢查針對醫(yī)保付費(fèi)管理中的重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，集中力量進(jìn)行整治。3.智能監(jiān)控利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能監(jiān)控功能，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。4.投訴舉報處理受理參?；颊呒捌渌嚓P(guān)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的投訴舉報，對舉報線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（四）違規(guī)處理1.違規(guī)行為認(rèn)定根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定。明確違規(guī)行為的事實(shí)、性質(zhì)和嚴(yán)重程度。2.處理措施對于認(rèn)定的違規(guī)行為，醫(yī)保部門和本公司/組織將視情節(jié)輕重采取相應(yīng)的處理措施，包括責(zé)令限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等。對違規(guī)