足癬診療指南一、引言足癬，俗稱“腳氣”，是一種由皮膚癬菌引起的足部皮膚真菌感染性疾病，在全球范圍內(nèi)廣泛流行，具有較高的發(fā)病率。它不僅會(huì)給患者帶來(lái)瘙癢、疼痛等不適癥狀，影響生活質(zhì)量，若不及時(shí)治療，還可能引發(fā)繼發(fā)感染，導(dǎo)致丹毒、蜂窩織炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，規(guī)范足癬的診斷和治療具有重要的臨床意義。二、流行病學(xué)足癬在全球范圍內(nèi)均有發(fā)病，其發(fā)病率受多種因素影響。氣候溫暖潮濕的地區(qū)發(fā)病率相對(duì)較高，如熱帶和亞熱帶地區(qū)。在我國(guó)，南方地區(qū)的發(fā)病率普遍高于北方地區(qū)。人群中，運(yùn)動(dòng)員、礦工、軍人等經(jīng)常穿不透氣鞋子或足部多汗的人群，以及免疫功能低下者更容易患足癬。此外，足癬具有一定的傳染性，可通過(guò)直接接觸（如與患者共用拖鞋、腳盆等）或間接接觸（如在公共浴室、游泳池等場(chǎng)所）傳播。三、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病原菌引起足癬的主要病原菌是皮膚癬菌，包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。其中，紅色毛癬菌最為常見，它的生命力頑強(qiáng)，對(duì)皮膚的角質(zhì)層有較強(qiáng)的親和力，感染后容易慢性化，導(dǎo)致病情遷延不愈。（二）發(fā)病機(jī)制皮膚癬菌通過(guò)孢子粘附在足部皮膚表面，在適宜的溫度和濕度條件下，孢子發(fā)芽并形成菌絲。菌絲可以分泌多種角質(zhì)溶解酶，分解皮膚角質(zhì)層中的角蛋白，從而在皮膚角質(zhì)層內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起炎癥反應(yīng)。足部多汗、穿不透氣的鞋子、皮膚損傷等因素會(huì)破壞皮膚的屏障功能，為皮膚癬菌的感染創(chuàng)造有利條件。此外，機(jī)體的免疫功能狀態(tài)也與足癬的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，免疫功能低下者更容易感染足癬，且病情可能更為嚴(yán)重。四、臨床表現(xiàn)足癬根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下幾種類型：（一）水皰型好發(fā)于足趾間、足緣及足底。初起為針尖大小的深在水皰，皰液清，壁厚而發(fā)亮，不易破潰，可融合成多房性大皰。撕去皰壁后，可見蜂窩狀基底及鮮紅色糜爛面，瘙癢劇烈。水皰經(jīng)數(shù)天后干涸，呈現(xiàn)領(lǐng)圈狀脫屑。（二）鱗屑角化型多見于足跟、足跖及足旁。表現(xiàn)為皮膚粗糙、增厚、脫屑，鱗屑呈片狀或小點(diǎn)狀，反復(fù)脫落。冬季氣候干燥時(shí)，皮膚可出現(xiàn)皸裂，伴有疼痛，嚴(yán)重影響行走。一般無(wú)明顯瘙癢。（三）浸漬糜爛型常見于足趾間，尤其是第3-4和4-5趾間。表現(xiàn)為皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫，露出潮紅糜爛面及滲液，常伴有裂隙。有明顯的瘙癢，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)惡臭味。五、診斷（一）臨床表現(xiàn)醫(yī)生主要根據(jù)患者的癥狀和體征進(jìn)行初步診斷。如足部出現(xiàn)水皰、脫屑、瘙癢、糜爛等典型表現(xiàn)，結(jié)合不同類型的特征，可做出初步判斷。例如，水皰型以水皰為主，鱗屑角化型以皮膚增厚、脫屑為主，浸漬糜爛型以趾間浸漬、糜爛為特點(diǎn)。（二）真菌學(xué)檢查1.直接鏡檢：取病變部位的皮屑、水皰壁等標(biāo)本，放在載玻片上，滴加10%-20%氫氧化鉀溶液，蓋上蓋玻片，在顯微鏡下觀察。若發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子，則可確診為真菌感染。直接鏡檢操作簡(jiǎn)單、快速，是診斷足癬的常用方法。2.真菌培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于沙氏培養(yǎng)基上，在適宜的溫度下培養(yǎng)1-3周，觀察菌落形態(tài)、顏色等特征，并進(jìn)行菌種鑒定。真菌培養(yǎng)可以明確病原菌的種類，對(duì)于診斷不明確或療效不佳的患者具有重要意義。（三）鑒別診斷足癬需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：1.濕疹：濕疹可發(fā)生于足部，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、滲出等多形性皮疹，邊界一般不清，瘙癢劇烈。但濕疹的發(fā)病與過(guò)敏等因素有關(guān)，真菌學(xué)檢查陰性。2.汗皰疹：汗皰疹好發(fā)于手掌、足底和手指（趾）側(cè)緣，常對(duì)稱分布。表現(xiàn)為深在性水皰，米粒大小，略高出皮膚表面，無(wú)炎癥反應(yīng)，水皰干涸后可出現(xiàn)脫皮。汗皰疹的病因尚不清楚，可能與精神因素、過(guò)敏等有關(guān)，真菌學(xué)檢查陰性。3.掌跖膿皰病：掌跖膿皰病主要發(fā)生于手掌和足底，表現(xiàn)為成批出現(xiàn)的無(wú)菌性小膿皰，膿皰干涸后形成鱗屑，可伴有瘙癢或疼痛。掌跖膿皰病是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，病因不明，真菌學(xué)檢查陰性。六、治療（一）治療原則足癬的治療目標(biāo)是清除病原菌，快速緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)。治療方法主要包括外用藥物治療、口服藥物治療和聯(lián)合治療。應(yīng)根據(jù)患者的病情、類型、年齡、健康狀況等因素選擇合適的治療方案。（二）外用藥物治療1.抗真菌藥物-咪唑類：如咪康唑、益康唑、酮康唑等。這類藥物具有廣譜抗真菌作用，能抑制真菌細(xì)胞膜的合成，影響真菌的代謝過(guò)程。一般每天外用1-2次，療程為2-4周。-丙烯胺類：如特比萘芬、萘替芬等。丙烯胺類藥物通過(guò)抑制真菌角鯊烯環(huán)氧化酶，使角鯊烯在真菌細(xì)胞內(nèi)蓄積，導(dǎo)致真菌死亡。其殺菌作用強(qiáng)，起效快，療程相對(duì)較短，一般為1-2周。-其他：如阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺等。這些藥物具有獨(dú)特的抗真菌機(jī)制，對(duì)皮膚癬菌有較好的抗菌活性。2.角質(zhì)剝脫劑：對(duì)于鱗屑角化型足癬，可聯(lián)合使用角質(zhì)剝脫劑，如水楊酸等。角質(zhì)剝脫劑可以軟化角質(zhì)，促進(jìn)藥物的滲透，提高治療效果。3.外用藥物治療的注意事項(xiàng)-用藥前應(yīng)清潔足部皮膚，保持干燥。-涂藥時(shí)應(yīng)將藥物均勻涂抹于病變部位及其周圍皮膚，范圍應(yīng)略大于皮損邊緣。-堅(jiān)持按療程用藥，避免癥狀緩解后過(guò)早停藥，以免復(fù)發(fā)。（三）口服藥物治療1.適用人群：對(duì)于外用藥物治療效果不佳、病情嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作或伴有免疫功能低下的患者，可考慮口服抗真菌藥物治療。2.常用藥物-特比萘芬：口服后能迅速到達(dá)皮膚角質(zhì)層，并在其中保持較高的藥物濃度。成人劑量為每天250mg，療程為2-4周。-伊曲康唑：具有廣譜抗真菌作用，能高度選擇性地作用于真菌細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，抑制真菌細(xì)胞膜的合成。成人劑量為每天200mg，療程為1-2周。3.口服藥物治療的注意事項(xiàng)-口服抗真菌藥物可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如肝功能損害、胃腸道不適等。在治療前應(yīng)檢查肝功能，治療過(guò)程中也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能。-孕婦、哺乳期婦女、兒童等特殊人群應(yīng)慎用口服抗真菌藥物，必須使用時(shí)應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。（四）聯(lián)合治療對(duì)于病情較為嚴(yán)重或頑固的足癬患者，可采用外用藥物和口服藥物聯(lián)合治療的方法。聯(lián)合治療可以提高療效，縮短療程，減少?gòu)?fù)發(fā)。例如，在口服特比萘芬的同時(shí)，外用阿莫羅芬乳膏。七、預(yù)防（一）個(gè)人衛(wèi)生1.保持足部清潔干燥，每天洗腳，勤換襪子。洗腳后應(yīng)及時(shí)擦干，尤其是趾間。2.選擇透氣性好的鞋子，避免穿不透氣的皮鞋、運(yùn)動(dòng)鞋等。鞋子應(yīng)定期更換，保持干燥。3.不與他人共用拖鞋、腳盆、毛巾等個(gè)人物品，防止交叉感染。（二）公共衛(wèi)生1.在公共浴室、游泳池等場(chǎng)所，應(yīng)穿拖鞋，避免直接接觸地面。2.公共浴室、游泳池等場(chǎng)所應(yīng)定期進(jìn)行消毒，保持清潔衛(wèi)生。（三）增強(qiáng)免疫力保持健康的生活方式，均衡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，充足睡眠，避免過(guò)度勞累，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，減少足癬的發(fā)生。八、隨訪與監(jiān)測(cè)（一）隨訪時(shí)間治療期間應(yīng)定期隨訪，觀察治療效果和不良反應(yīng)。外用藥物治療的患者一般每周隨訪1次，口服藥物治療的患者每2周隨訪1次。治療結(jié)束后，應(yīng)在停藥后2-4周進(jìn)行復(fù)查，以評(píng)估是否治愈。（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.癥狀和體征：觀察足部皮膚的癥狀是否緩解，如瘙癢、水皰、脫屑、糜爛等是否減輕或消失，皮膚的外觀是否恢復(fù)正常。2.真菌學(xué)檢查：復(fù)查時(shí)可進(jìn)行真菌直接鏡檢或培養(yǎng)，以確定病原菌是否被清除。如果真菌學(xué)檢查仍為陽(yáng)性，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。3.不良反應(yīng)：詢問患者在治療過(guò)程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肝功能異常、胃腸道不適等。對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。九、特殊情況的處理（一）兒童足癬兒童足癬的治療原則與成人基本相同，但應(yīng)選擇安全性高的藥物。外用藥物應(yīng)選擇刺激性小的制劑，如聯(lián)苯芐唑乳膏等?？诜幬飸?yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須使用時(shí)應(yīng)根據(jù)兒童的年齡和體重調(diào)整劑量。同時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)兒童的護(hù)理和監(jiān)護(hù)。（二）孕婦和哺乳期婦女足癬孕婦和哺乳期婦女患足癬時(shí)，應(yīng)以外用藥物治療為主，避免使用口服抗真菌藥物?？蛇x擇安全性較高的外用抗真菌藥物，如克霉唑乳膏等。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情變化，如有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（三）合并其他疾病的足癬1.糖尿病：糖尿病患者由于血糖升高，皮膚抵抗力下降，容易合并足癬，且感染后病情容易加重，愈合困難。治療時(shí)應(yīng)積極控制血糖，同時(shí)選擇有效的抗真菌藥物治療足癬。對(duì)于足部有潰瘍、感染等并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，防止病情惡化。2.免疫功能低下：如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，足癬的治療難度較大，容易復(fù)發(fā)。治療時(shí)應(yīng)在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，選擇合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療，必要時(shí)可采用聯(lián)合治療的方法。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)支持治療，提高患者的免疫力。十、總結(jié)足癬是一種常見的皮膚真菌感染性疾病，發(fā)病率高，危害較大。通過(guò)詳細(xì)