2025度零售定點藥店醫(yī)保培訓(xùn)考核考試題庫與答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，零售定點藥店應(yīng)當(dāng)建立并執(zhí)行的藥品管理制度不包括（）。A.藥品進貨查驗制度B.藥品保管制度C.藥品拆零銷售登記制度D.藥品利潤分配制度答案：D2.零售定點藥店通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳的購藥記錄，應(yīng)當(dāng)包含的核心信息不包括（）。A.參保人姓名、身份證號B.藥品通用名、規(guī)格、數(shù)量C.購藥時間、醫(yī)保支付金額D.藥店當(dāng)日客流量統(tǒng)計答案：D3.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下表述正確的是（）。A.“雙通道”僅適用于注射劑類藥品B.參保人通過定點藥店購買“雙通道”藥品，可享受與定點醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保報銷政策C.藥店無需對“雙通道”藥品單獨建立進銷存臺賬D.“雙通道”藥品的醫(yī)保支付標準由藥店自行制定答案：B4.零售定點藥店發(fā)現(xiàn)參保人使用他人醫(yī)?？懊徦?，應(yīng)當(dāng)（）。A.默許并完成結(jié)算，避免糾紛B.拒絕結(jié)算，并立即向醫(yī)保行政部門報告C.記錄參保人信息后正常結(jié)算D.要求參保人簽署“責(zé)任自負”聲明后結(jié)算答案：B5.根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，定點藥店被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期限不超過（）。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C6.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類藥品療效更優(yōu)，乙類藥品療效一般B.甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍，乙類藥品需先由參保人自付一定比例C.甲類藥品僅限醫(yī)院使用，乙類藥品可在藥店銷售D.甲類藥品由國家統(tǒng)一定價，乙類藥品由省級定價答案：B7.零售定點藥店進行醫(yī)保藥品掃碼結(jié)算時，若系統(tǒng)提示“藥品編碼匹配失敗”，正確的處理方式是（）。A.手動修改藥品編碼完成結(jié)算B.暫停結(jié)算，核對藥品實際信息與醫(yī)保編碼庫一致性，確認無誤后聯(lián)系醫(yī)保部門維護C.忽略提示，繼續(xù)使用舊編碼結(jié)算D.告知參保人改用現(xiàn)金支付答案：B8.參保人持外配處方到定點藥店購藥，藥店應(yīng)當(dāng)審核的內(nèi)容不包括（）。A.處方醫(yī)師是否具備合法執(zhí)業(yè)資格B.處方日期是否在有效期內(nèi)（一般不超過3天）C.參保人是否為處方上的患者本人D.處方中藥品的市場價格是否合理答案：D9.關(guān)于醫(yī)?；稹爸悄鼙O(jiān)控”，以下說法錯誤的是（）。A.智能監(jiān)控通過大數(shù)據(jù)分析識別異常購藥行為B.藥店無需配合監(jiān)控，由醫(yī)保部門獨立完成C.監(jiān)控范圍包括高頻次購藥、超量購藥等場景D.異常數(shù)據(jù)需藥店在規(guī)定時限內(nèi)完成自查反饋答案：B10.零售定點藥店的醫(yī)保藥品銷售記錄至少保存（）年。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D11.參保人使用醫(yī)保電子憑證購藥時，藥店應(yīng)當(dāng)（）。A.要求參保人同時出示實體醫(yī)?？˙.核對電子憑證信息與參保人身份一致性C.無需驗證身份，直接掃碼結(jié)算D.記錄參保人手機型號作為備案信息答案：B12.定點藥店不得將下列哪類物品納入醫(yī)保結(jié)算（）。A.醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片B.符合規(guī)定的醫(yī)療器械（如血糖試紙）C.保健食品（包裝標注“國食健字”）D.處方中注明的外購藥品答案：C13.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點藥店虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸬?，最高可處騙取金額（）的罰款。A.2倍B.5倍C.8倍D.10倍答案：B14.關(guān)于醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，以下表述正確的是（）。A.調(diào)整周期固定為每年1次B.僅新增藥品，不調(diào)出舊藥C.藥店無需關(guān)注調(diào)整結(jié)果，按原目錄結(jié)算即可D.調(diào)整結(jié)果由國家醫(yī)保局統(tǒng)一公布答案：D15.定點藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”有效期一般為（）。A.1年B.3年C.5年D.長期有效答案：A16.參保人購買醫(yī)保目錄外藥品時，正確的結(jié)算方式是（）。A.混入目錄內(nèi)藥品一并結(jié)算B.提示參保人使用現(xiàn)金支付，不得使用醫(yī)?；餋.拆分單據(jù)，部分用醫(yī)保支付D.要求參保人簽署“自費聲明”后用醫(yī)保支付答案：B17.定點藥店應(yīng)當(dāng)在經(jīng)營場所顯著位置懸掛的醫(yī)保標識不包括（）。A.醫(yī)保定點零售藥店標識牌B.醫(yī)保藥品目錄公示欄C.參保人投訴舉報電話D.藥店年度盈利情況公示答案：D18.關(guān)于醫(yī)保藥品“進銷存”管理，以下要求錯誤的是（）。A.進貨記錄需包含藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、進貨時間B.銷售記錄需與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致C.庫存盤點每月至少1次，并留存記錄D.允許將非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品混放，只需系統(tǒng)區(qū)分答案：D19.參保人反映在藥店購藥時，醫(yī)保報銷比例與醫(yī)院差異較大，藥店正確的處理流程是（）。A.告知參保人“藥店報銷比例本來就低”，拒絕解釋B.核對參保人購藥明細、醫(yī)保目錄及報銷政策，向參保人說明差異原因（如藥品分類、起付線等）C.自行調(diào)整報銷比例匹配醫(yī)院標準D.建議參保人向市場監(jiān)管部門投訴答案：B20.定點藥店被醫(yī)保部門列為“重點監(jiān)控對象”的常見原因不包括（）。A.近3個月醫(yī)保結(jié)算金額同比增長超過200%B.參保人投訴率低于行業(yè)平均水平C.存在“串換藥品”歷史記錄D.藥品進銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)差異超過10%答案：B二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.零售定點藥店應(yīng)當(dāng)遵守的醫(yī)保核心原則包括（）。A.合理使用醫(yī)?；?，杜絕欺詐騙保B.優(yōu)先銷售利潤高的藥品，提升經(jīng)營效益C.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、支付標準和限定支付范圍D.保障參保人購藥權(quán)益，提供真實、準確的醫(yī)保服務(wù)答案：ACD2.以下屬于零售定點藥店欺詐騙保行為的有（）。A.將保健品、生活用品等非醫(yī)保物品冒充醫(yī)保藥品結(jié)算B.為參保人虛開發(fā)票，套取醫(yī)?；餋.按實際購藥情況上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥，超量儲備藥品答案：ABD3.參保人持外配處方購藥時，藥店需審核的內(nèi)容包括（）。A.處方醫(yī)師是否在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)B.處方是否加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章C.藥品名稱、數(shù)量是否符合醫(yī)保限定支付范圍D.參保人是否為處方患者本人（需核對身份證或醫(yī)保電子憑證）答案：ABCD4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點藥店的日常監(jiān)管方式包括（）。A.現(xiàn)場檢查（如核對進銷存臺賬、調(diào)取監(jiān)控錄像）B.智能審核（分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中的異常模式）C.參保人滿意度調(diào)查D.委托第三方機構(gòu)審計答案：ABCD5.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，正確的做法有（）。A.引導(dǎo)參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活電子憑證B.確保電子憑證掃碼設(shè)備與醫(yī)保信息系統(tǒng)實時對接C.留存電子憑證掃碼記錄至少5年D.未經(jīng)參保人授權(quán)，不得存儲其電子憑證信息答案：ABCD6.定點藥店應(yīng)當(dāng)公示的醫(yī)保相關(guān)信息包括（）。A.醫(yī)保藥品目錄（最新版）B.醫(yī)保報銷流程及咨詢電話C.藥店醫(yī)保負責(zé)人姓名及聯(lián)系方式D.參保人投訴渠道（如醫(yī)保部門投訴電話）答案：ABCD7.以下關(guān)于醫(yī)保藥品編碼（醫(yī)保碼）的說法正確的有（）。A.每個醫(yī)保藥品對應(yīng)唯一的編碼B.編碼由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定，藥店不得自行修改C.藥店需確保銷售的醫(yī)保藥品編碼與系統(tǒng)登記一致D.編碼錯誤可能導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算失敗或被判定為違規(guī)答案：ABCD8.定點藥店發(fā)生下列哪些情況時，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告（）。A.法定代表人變更B.經(jīng)營地址遷移C.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)故障超過24小時D.發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保線索（如參保人批量購買低價藥品轉(zhuǎn)賣）答案：ABCD9.參保人購藥時提出“多開藥品用于轉(zhuǎn)賣”，藥店的正確應(yīng)對措施是（）。A.拒絕參保人要求，說明欺詐騙保的法律后果B.記錄參保人信息并向醫(yī)保部門報告C.為避免沖突，少量開具并提醒“不要被發(fā)現(xiàn)”D.向參保人普及醫(yī)保政策，強調(diào)違法風(fēng)險答案：ABD10.關(guān)于醫(yī)保基金“總額預(yù)算管理”，以下理解正確的有（）。A.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥店協(xié)商確定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~B.藥店超預(yù)算部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度使用C.預(yù)算需結(jié)合藥店服務(wù)量、參保人需求等因素動態(tài)調(diào)整D.藥店應(yīng)合理控制醫(yī)保費用，避免過度醫(yī)療答案：ACD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.零售定點藥店可以將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備用于非醫(yī)保業(yè)務(wù)（如普通藥品銷售）。（）答案：×2.參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徦?，只要提供了醫(yī)?？艽a，藥店可以正常結(jié)算。（）答案：×3.醫(yī)保藥品目錄中的“限定支付范圍”是指藥品僅在特定疾病、人群或醫(yī)療機構(gòu)使用時方可報銷。（）答案：√4.定點藥店可以在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中虛構(gòu)“購藥記錄”，但實際未銷售藥品，只要未騙取基金就不違規(guī)。（）答案：×5.藥店為提升服務(wù)效率，可將參保人醫(yī)保卡統(tǒng)一收存，集中辦理結(jié)算。（）答案：×6.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)保卡具有同等法律效力，藥店不得拒絕使用。（）答案：√7.定點藥店銷售的醫(yī)保藥品價格應(yīng)當(dāng)與中標價或掛網(wǎng)價一致，不得隨意漲價。（）答案：√8.參保人要求將醫(yī)保藥品換成非醫(yī)保藥品（如保健品），藥店可以通過“串換藥品”方式結(jié)算。（）答案：×9.藥店只需保存醫(yī)保結(jié)算電子數(shù)據(jù)，無需留存紙質(zhì)憑證。（）答案：×10.醫(yī)保部門對定點藥店的考核結(jié)果僅影響當(dāng)年協(xié)議續(xù)簽，不與信用評價掛鉤。（）答案：×四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述零售定點藥店在醫(yī)保藥品“進銷存”管理中的核心要求。答案：（1）進貨管理：嚴格執(zhí)行進貨查驗制度，留存供貨單位資質(zhì)、藥品合格證明、進貨票據(jù)等，確保藥品來源合法；（2）存儲管理：按藥品屬性分類存放（如冷藏藥品需在28℃環(huán)境），定期盤點庫存，確保賬實一致；（3）銷售管理：銷售記錄需與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)完全匹配，包含藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、購藥人信息、時間等；（4）數(shù)據(jù)留存：進銷存電子數(shù)據(jù)及紙質(zhì)憑證保存期限不少于5年，確?？勺匪荨?.列舉5種零售定點藥店常見的醫(yī)保違規(guī)行為。答案：（1）串換藥品：將非醫(yī)保藥品、保健品等冒充醫(yī)保藥品結(jié)算；（2）虛開發(fā)票：虛構(gòu)購藥記錄，套取醫(yī)?；穑唬?）誘導(dǎo)重復(fù)購藥：通過贈送禮品等方式鼓勵參保人超量購買藥品；（4）冒用他人醫(yī)保卡：允許參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徦帲唬?）偽造處方：使用虛假外配處方進行醫(yī)保結(jié)算；（6）數(shù)據(jù)造假：篡改醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)，掩蓋違規(guī)行為（任選5種即可）。3.參保人持外配處方到藥店購藥，藥店需完成哪些審核步驟？答案：（1）處方有效性審核：檢查處方醫(yī)師是否具備執(zhí)業(yè)資格、處方是否加蓋醫(yī)療機構(gòu)專用章、處方日期是否在有效期內(nèi)（一般不超過3天）；（2）藥品合規(guī)性審核：核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否與醫(yī)保目錄及限定支付范圍一致；（3）身份一致性審核：通過身份證、醫(yī)保電子憑證等核對參保人是否為處方患者本人；（4）費用合理性審核：確認藥品數(shù)量符合臨床常規(guī)用量（如慢性病一般不超過30天量）。4.簡述定點藥店發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)異常（如數(shù)據(jù)上傳失敗）時的處理流程。答案：（1）立即暫停醫(yī)保結(jié)算，啟用備用設(shè)備或聯(lián)系系統(tǒng)運維人員排查故障；（2）向參保人做好解釋，引導(dǎo)暫用現(xiàn)金支付并留存購藥憑證，待系統(tǒng)恢復(fù)后補辦醫(yī)保結(jié)算；（3）記錄故障時間、現(xiàn)象及處理過程，形成書面報告；（4）在24小時內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告故障情況，必要時提供故障證明；（5）系統(tǒng)恢復(fù)后，核對故障期間的現(xiàn)金購藥記錄，確保補傳數(shù)據(jù)真實、完整。5.如何理解醫(yī)?；稹八膫€最嚴”監(jiān)管要求？請結(jié)合藥店實際說明。答案：“四個最嚴”指最嚴格的監(jiān)管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責(zé)、最嚴謹?shù)闹贫?。結(jié)合藥店實際：（1）最嚴格的監(jiān)管：藥店需主動配合醫(yī)保部門的日常檢查、智能監(jiān)控和飛行檢查，確保經(jīng)營行為合規(guī)；（2）最嚴厲的處罰：對查實的欺詐騙保行為，除追回基金外，還將面臨罰款、暫停/解除協(xié)議等處罰，嚴重者追究刑事責(zé)任；（3）最嚴肅的問責(zé)：藥店法定代表人、醫(yī)保負責(zé)人需承擔(dān)主體責(zé)任，對違規(guī)行為實行“誰簽字、誰負責(zé)”；（4）最嚴謹?shù)闹贫龋核幍陸?yīng)建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度（如審核制度、巡查制度），完善進銷存臺賬、處方管理等流程，從源頭防范風(fēng)險。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某零售定點藥店為提升銷售額，推出“持醫(yī)保卡購藥滿200元送食用油”活動。活動期間，部分參保人因貪圖贈品，超量購買常用藥（如感冒藥、降壓藥），導(dǎo)致單月醫(yī)保結(jié)算金額較上月增長150%。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)“同一參保人30天內(nèi)購買感冒藥5盒（常規(guī)用量1盒/月）”“藥店非藥品贈品支出與醫(yī)保結(jié)算金額強關(guān)聯(lián)”等異常數(shù)據(jù)，隨即啟動現(xiàn)場檢查。問題：該藥店存在哪些違規(guī)行為？醫(yī)保部門可能采取哪些處理措施？答案：違規(guī)行為：（1）誘導(dǎo)參保人超量購藥：通過贈送食用油誘導(dǎo)參保人超出臨床合理用量購買藥品，違反“合理使用醫(yī)?；稹痹瓌t；（2）涉嫌欺詐騙保：超量購藥可能導(dǎo)致藥品被轉(zhuǎn)賣或浪費，屬于“誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥”的違規(guī)行為；（3）