2025年精神科正高考試題庫含答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，42歲，因“反復(fù)情緒低落伴自殺觀念3年，加重1月”就診。3年來，情緒低落時興趣減退、精力下降、早醒（比平時早2-3小時），持續(xù)2-3周后自行緩解；緩解期可正常工作，無興奮話多、活動增多表現(xiàn)。近1月情緒低落加重，自覺“活著沒意思”，有明確自縊計劃。既往無物質(zhì)依賴史，家族史陰性。最可能的診斷是：A.惡劣心境B.復(fù)發(fā)性抑郁障礙，當(dāng)前為重度發(fā)作C.雙相障礙Ⅱ型D.環(huán)性心境障礙答案：B解析：復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷需滿足至少兩次抑郁發(fā)作，且發(fā)作間期社會功能恢復(fù)良好（無躁狂/輕躁狂發(fā)作）。該患者3年來反復(fù)出現(xiàn)符合抑郁發(fā)作（興趣減退、精力下降、早醒、自殺觀念）的癥狀，緩解期功能正常，無躁狂/輕躁狂表現(xiàn)，符合復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷。當(dāng)前發(fā)作因癥狀加重（明確自殺計劃）屬于重度發(fā)作。惡劣心境為持續(xù)2年以上的輕至中度抑郁，無明顯緩解期；雙相Ⅱ型需有輕躁狂發(fā)作史；環(huán)性心境為2年內(nèi)反復(fù)輕抑郁與輕躁狂交替，均不符合本例特點。2.關(guān)于第二代抗精神病藥物（SGAs）的代謝綜合征風(fēng)險，以下描述錯誤的是：A.奧氮平、氯氮平的風(fēng)險最高B.阿立哌唑、魯拉西酮的風(fēng)險較低C.代謝綜合征診斷需滿足中心性肥胖+至少2項（高血壓、高血糖、高血脂）D.啟動SGAs治療前需檢測空腹血糖、血脂、體重及腰圍答案：C解析：代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO/IDF）為中心性肥胖（男性腰圍≥94cm，女性≥80cm）+至少2項（甘油三酯≥1.7mmol/L、HDL-C降低、血壓≥130/85mmHg、空腹血糖≥5.6mmol/L或已診斷糖尿?。?。選項C遺漏了“中心性肥胖”為必要條件，表述錯誤。其余選項均正確：奧氮平、氯氮平因5-HT2C受體拮抗作用強，代謝風(fēng)險最高；阿立哌唑（多巴胺部分激動劑）、魯拉西酮（5-HT2A拮抗+5-HT1A激動）代謝影響較?。恢委熐盎€評估是規(guī)范要求。3.患者女性，28歲，產(chǎn)后2周出現(xiàn)“憑空聞?wù)Z（聽到嬰兒哭罵自己‘壞媽媽’）、堅信丈夫下毒”，伴失眠、情緒激動，無自知力。最優(yōu)先的處理措施是：A.家庭心理教育B.小劑量奧氮平聯(lián)合勞拉西泮C.電休克治療（MECT）D.支持性心理治療答案：B解析：產(chǎn)后精神病多在產(chǎn)后2周內(nèi)急性起病，以幻覺、妄想、行為紊亂為核心癥狀，需快速控制急性癥狀以避免自傷/傷嬰風(fēng)險。藥物治療是一線選擇，SGAs（如奧氮平）聯(lián)合苯二氮?類（如勞拉西泮）可快速控制精神病性癥狀及激越。MECT適用于藥物不耐受或嚴(yán)重拒食/自殺者，本例無此指征；心理治療需在癥狀控制后進(jìn)行；家庭心理教育為輔助措施。二、多項選擇題（每題3分，共15分）4.關(guān)于精神分裂癥陰性癥狀的評估，以下正確的是：A.包括情感淡漠、意志減退、快感缺失B.陰性癥狀與前額葉-紋狀體多巴胺功能低下相關(guān)C.常用評估工具為SANS（陰性癥狀量表）D.氯氮平對陰性癥狀的改善優(yōu)于利培酮答案：ABCD解析：陰性癥狀是精神分裂癥的核心癥狀群，包括情感淡漠（情緒反應(yīng)減弱）、意志減退（目標(biāo)導(dǎo)向行為減少）、快感缺失（體驗愉悅能力下降）等（A正確）。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，陰性癥狀與前額葉皮層多巴胺D1受體功能低下及紋狀體多巴胺釋放減少相關(guān)（B正確）。SANS是評估陰性癥狀的金標(biāo)準(zhǔn)工具（C正確）。meta分析顯示，氯氮平對陰性癥狀的療效優(yōu)于利培酮等其他SGAs（D正確）。5.阿爾茨海默?。ˋD）與路易體癡呆（DLB）的鑒別要點包括：A.波動性認(rèn)知功能障礙B.視幻覺的內(nèi)容（AD為片段性，DLB為生動、具體）C.帕金森樣癥狀出現(xiàn)順序（AD多在后期，DLB多在認(rèn)知障礙1年內(nèi)）D.對膽堿酯酶抑制劑的反應(yīng)（AD敏感，DLB不敏感）答案：ABC解析：DLB的核心特征包括波動性認(rèn)知（注意力/警覺性波動）、反復(fù)生動視幻覺（如小人、動物）、自發(fā)帕金森綜合征（多在認(rèn)知障礙1年內(nèi)出現(xiàn)）（A、B、C正確）。膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）對DLB的認(rèn)知、精神癥狀（如幻覺）均有改善作用，與AD療效相當(dāng)（D錯誤）。三、案例分析題（每題15分，共45分）案例1：患者男性，58歲，退休教師，因“多疑、行為異常6月，加重2周”就診。家屬代訴：6月前無誘因出現(xiàn)“鄰居偷自己退休金”“妻子與保姆合謀下毒”，拒絕進(jìn)食家人做的飯，自行購買密封食品；漸出現(xiàn)夜間不睡，在家翻找“證據(jù)”，稱“聽到窗外有人商量怎么害我”。2周前因“發(fā)現(xiàn)”保姆在水杯中“投毒”（實際無異常），持菜刀威脅保姆，被家屬強制送診。既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可；無精神疾病史，家族史陰性。查體：BP135/85mmHg，余無異常。精神檢查：意識清晰，定向力完整；引出言語性幻聽（評論性，“他太笨了，早該除掉”）、被害妄想（堅信保姆投毒）；情感反應(yīng)與妄想內(nèi)容協(xié)調(diào)（緊張、憤怒）；智能粗查（計算100-7連續(xù)減3次=79→72→65，正確）；否認(rèn)有病，無自知力。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？問題2：需與哪些疾病鑒別？問題3：初始治療方案（藥物選擇、劑量調(diào)整原則）？答案：問題1：最可能的診斷是精神分裂癥（晚發(fā)性）。診斷依據(jù)：①病程6月，符合精神分裂癥“持續(xù)至少1月”的病程要求；②存在陽性癥狀：言語性幻聽（評論性）、被害妄想（內(nèi)容荒謬，無現(xiàn)實基礎(chǔ)）；③無器質(zhì)性疾病證據(jù)（查體無異常，高血壓控制穩(wěn)定，無神經(jīng)系統(tǒng)體征）；④社會功能受損（攻擊行為、無法正常生活）；⑤無情感癥狀主導(dǎo)（無情緒高漲/低落的核心表現(xiàn)）。問題2：需鑒別疾?。孩傺苄园V呆：患者無腦卒中病史，智能粗查正常，無執(zhí)行功能障礙，不支持；②偏執(zhí)型人格障礙：起病于成年早期，癥狀持續(xù)穩(wěn)定，無幻覺等精神病性癥狀，本例為晚發(fā)且出現(xiàn)幻覺，不符；③藥物/物質(zhì)所致精神障礙：患者僅用氨氯地平（無精神活性），無酒精/毒品濫用史，排除；④軀體疾病所致精神障礙（如甲狀腺功能亢進(jìn)）：查體無異常，需完善甲狀腺功能、頭顱MRI等排除。問題3：初始治療方案：①藥物選擇：首選第二代抗精神病藥物（SGAs），如奧氮平（起始5mg/d，老年患者需低劑量起始）或利培酮（起始0.5mg/d）。因患者有攻擊行為，可短期（≤2周）聯(lián)合苯二氮?類（如勞拉西泮1-2mg/d）控制激越。②劑量調(diào)整原則：老年患者代謝能力下降，需緩慢滴定劑量（奧氮平每3-5天增加2.5-5mg，目標(biāo)劑量10-15mg/d；利培酮每3天增加0.5mg，目標(biāo)劑量1-3mg/d）。治療2周后評估療效，若癥狀無改善，可換用另一種SGAs（如喹硫平）或考慮合并MECT（若藥物不耐受）。治療期間監(jiān)測心電圖（QTc間期）、代謝指標(biāo)（體重、血糖、血脂）及錐體外系反應(yīng)（EPS）。案例2：患者女性，35歲，公司高管，因“反復(fù)情緒高漲與低落交替10年，加重1月”就診。10年前因工作壓力大出現(xiàn)“精力旺盛（每天睡3-4小時）、思維敏捷（同時處理5個項目）、自我感覺良好（認(rèn)為‘我是天才’）”，持續(xù)2周后轉(zhuǎn)為“情緒低落、興趣喪失、早醒（凌晨2點醒）、自責(zé)（‘項目失敗都是我的錯’）”，持續(xù)約1月，自行緩解。此后類似發(fā)作每年2-3次，緩解期可正常工作。近1月情緒高漲時“亂花錢（2周內(nèi)網(wǎng)購5萬元）、易激惹（與同事爭吵）”，低落時“臥床不起、自殺觀念（‘活著太累’）”，無幻覺妄想。既往體健，無物質(zhì)依賴，家族史：母親有“抑郁癥”史。問題1：診斷及分型？問題2：急性期治療藥物選擇（至少3類）及依據(jù)？問題3：預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施？答案：問題1：診斷為雙相障礙Ⅰ型（根據(jù)DSM-5-TR，需至少1次躁狂發(fā)作）。本例患者存在典型躁狂發(fā)作（精力旺盛、睡眠需求減少、夸大觀念、易激惹、行為魯莽）持續(xù)≥1周，且有抑郁發(fā)作史，符合雙相Ⅰ型診斷。問題2：急性期治療藥物選擇：①心境穩(wěn)定劑：首選鋰鹽（目標(biāo)血藥濃度0.8-1.2mmol/L），對躁狂、抑郁相均有預(yù)防作用，且能降低自殺風(fēng)險；次選丙戊酸鈉（目標(biāo)血藥濃度50-100μg/mL），適用于快速循環(huán)型或鋰鹽不耐受者。②第二代抗精神病藥物：如奧氮平（聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鈉），對躁狂發(fā)作的控制起效快（3-5天），尤其適用于伴易激惹、攻擊行為者；魯拉西酮可用于雙相抑郁（需注意與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用）。③苯二氮?類：如氯硝西泮（1-2mgbid），短期（≤2周）使用控制躁狂期的失眠、激越。問題3：預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施：①長期維持治療：首次發(fā)作后維持治療1-2年，復(fù)發(fā)2次以上需維持5年甚至終身；維持期藥物劑量為急性期的2/3-3/4（鋰鹽血藥濃度0.6-0.8mmol/L）。②監(jiān)測復(fù)發(fā)預(yù)警信號：如睡眠模式改變（入睡困難或睡眠需求減少）、活動量異常（突然增多或減少）、情緒波動加劇等，及時調(diào)整治療。③心理社會干預(yù)：認(rèn)知行為治療（CBT）幫助識別負(fù)性認(rèn)知模式，家庭治療改善支持系統(tǒng)，團(tuán)體治療提高用藥依從性。④生活節(jié)律管理：規(guī)律作息（固定入睡/起床時間）、避免酒精/咖啡因、均衡飲食，減少應(yīng)激事件（如工作壓力、人際關(guān)系沖突）。四、論述題（20分）試述精神科危機干預(yù)的原則、核心技術(shù)及特殊人群（如兒童、老年）的注意事項。答案：精神科危機干預(yù)是針對急性心理創(chuàng)傷（如自殺企圖、暴力行為、重大喪失）的緊急心理救援，目標(biāo)是緩解急性癥狀、防止自傷/傷人、促進(jìn)心理恢復(fù)。原則：①快速評估：48小時內(nèi)完成危機嚴(yán)重程度（自殺/暴力風(fēng)險）、支持系統(tǒng)、既往應(yīng)對方式評估；②生命優(yōu)先：優(yōu)先處理威脅生命的情況（如自殺未遂者的醫(yī)學(xué)急救）；③共情支持：建立信任關(guān)系，避免評判（如“你不該這么想”）；④問題導(dǎo)向：聚焦當(dāng)前具體問題（如“你現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”），而非深層心理沖突；⑤資源整合：聯(lián)合家屬、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)提供支持。核心技術(shù)：①危機評估：使用工具（如C-SSRS自殺風(fēng)險評估量表）量化風(fēng)險，識別“觸發(fā)事件”（如失業(yè)、親人去世）、“促發(fā)因素”（如物質(zhì)濫用、社會孤立）；②心理教育：向患者及家屬解釋危機反應(yīng)的“正常性”（如“經(jīng)歷創(chuàng)傷后感到恐懼是常見的”），減輕病恥感；③認(rèn)知干預(yù)：糾正“災(zāi)難化思維”（如“離婚后我的人生完了”），引導(dǎo)“替代解決方案”（如“雖然離婚了，你還有朋友和工作”）；④安全計劃：與患者共同制定“危機應(yīng)對步驟”（如“當(dāng)有自殺念頭時，立即聯(lián)系親友或撥打心理援助熱線”）；⑤后續(xù)跟進(jìn)：危機緩解后24-48小時隨訪，評估干預(yù)效果，調(diào)整長期治療方案。特殊人群注意事項：①兒童/青少年：需聯(lián)合家長、學(xué)校參與，避免單獨