一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科高血壓腦病病情觀察查房課件01前言前言站在急診科的搶救室門口，我常常能感受到血壓計(jì)指針跳動(dòng)的“緊迫感”——那不僅僅是數(shù)字的變化，更是患者生命體征的“晴雨表”。高血壓腦病作為急診科的急危重癥之一，近年來隨著高血壓發(fā)病率的攀升（據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2024》數(shù)據(jù)，我國成人高血壓患病率已達(dá)27.9%），其發(fā)生率也呈上升趨勢。它是高血壓病程中因血壓急劇升高（通常收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞130mmHg）導(dǎo)致的急性腦循環(huán)障礙綜合征，以腦水腫和顱內(nèi)壓增高為核心病理改變，若不及時(shí)干預(yù)，48小時(shí)內(nèi)致殘率高達(dá)50%，死亡率約25%。今天的查房，我們圍繞一例典型高血壓腦病患者展開。作為急診科護(hù)士，我們的職責(zé)不僅是“降血壓”，更要像“腦保護(hù)的哨兵”，在血壓波動(dòng)的每一分每一秒里，捕捉腦水腫加重的蛛絲馬跡，用專業(yè)護(hù)理為患者爭取“黃金救治時(shí)間”。這既是對(duì)疾病認(rèn)知的深化，也是對(duì)“以患者為中心”護(hù)理理念的踐行。02病例介紹病例介紹先來看我們科上周收治的患者：張某某，男，58歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐4小時(shí)”由120送入急診。家屬代訴：患者有高血壓病史10年，平時(shí)服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”，但近3個(gè)月因自覺“血壓穩(wěn)定”自行停藥；4小時(shí)前晨起時(shí)感后枕部持續(xù)性脹痛，逐漸加重至“像被重物擊打”，伴噴射性嘔吐2次（為胃內(nèi)容物）、視物模糊，無肢體抽搐或意識(shí)喪失。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP220/130mmHg（右上肢）；意識(shí)模糊，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，心率102次/分，律齊；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)巴氏征（±），四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。病例介紹輔助檢查：急診頭顱CT未見出血或梗死灶（排除腦出血、腦梗死）；血常規(guī)、電解質(zhì)正常；腎功能：血肌酐112μmol/L（正常上限97μmol/L）；尿常規(guī)：蛋白（+）；心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室高電壓。結(jié)合患者“高血壓病史+血壓急驟升高+顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙）+頭顱CT無出血梗死”，急診診斷為“高血壓腦病”，立即收入搶救室。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭”，既要抓住核心問題（血壓與腦灌注），又要兼顧全身影響（心、腎、眼底）。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①高血壓病程10年，未規(guī)律監(jiān)測血壓（近3個(gè)月未測過）；②自行停藥3個(gè)月（重要誘因?。?；③否認(rèn)糖尿病、冠心病史；④吸煙史20年（10支/日），飲酒史（白酒約100ml/日），飲食偏咸（家屬說“頓頓離不開醬菜”）。身體狀況評(píng)估從“癥狀-體征-輔助檢查”三維度分析：神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分13分：E4，V4，M5）、煩躁、視物模糊（提示視乳頭水腫）、雙側(cè)巴氏征（±）（錐體束輕度受損）；循環(huán)系統(tǒng)：血壓220/130mmHg（Ⅲ級(jí)高血壓）、心率增快（代償性）、左心室高電壓（長期高血壓致心肌肥厚）；泌尿系統(tǒng)：血肌酐輕度升高、尿蛋白（+）（提示腎小動(dòng)脈痙攣，早期腎損傷）；其他：無發(fā)熱（排除感染性腦?。o抽搐（與癲癇鑒別）。心理社會(huì)評(píng)估患者清醒時(shí)反復(fù)說“沒想到停幾天藥會(huì)這么嚴(yán)重”，家屬則自責(zé)“沒勸住他停藥”，兩人均表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“多久能好？”）。患者文化程度為初中，對(duì)高血壓“只知道要吃藥，不知道為啥不能隨便?！?，健康知識(shí)缺乏是重要心理社會(huì)因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性意識(shí)障礙與血壓急劇升高導(dǎo)致腦水腫、腦灌注異常有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊，GCS評(píng)分13分，對(duì)答不切題。疼痛（頭痛）與顱內(nèi)壓增高、腦膜血管受牽拉有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：主訴“后枕部持續(xù)性脹痛”，伴噴射性嘔吐（典型顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征之一）。01依據(jù)：血壓＞200/130mmHg，血肌酐升高，視物模糊（警惕視乳頭水腫）。3.潛在并發(fā)癥：腦疝、急性腎損傷、視網(wǎng)膜病變與嚴(yán)重高血壓導(dǎo)致的腦血管痙攣、多器官灌注不足有關(guān)02依據(jù)：自行停藥3個(gè)月，未規(guī)律監(jiān)測血壓。4.知識(shí)缺乏（缺乏高血壓規(guī)范管理知識(shí)）與健康宣教不足、患者認(rèn)知局限有關(guān)03焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問病情，情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)、有依據(jù)”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右），48小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清（GCS≥15分）。措施：血壓監(jiān)測：每15分鐘測量右上肢血壓（固定部位，避免誤差），同時(shí)觀察左上肢血壓（排除主動(dòng)脈夾層），記錄動(dòng)態(tài)變化；藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝普鈉靜脈泵入（初始劑量0.25μg/kgmin，根據(jù)血壓調(diào)整），注意：①避光輸注（用黑布包裹輸液管）；②監(jiān)測氰化物中毒（如出現(xiàn)代謝性酸中毒、意識(shí)惡化，立即停藥）；③避免血壓驟降（目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)降25%，24小時(shí)降至160/100mmHg，48小時(shí)后根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：抬高床頭15-30（促進(jìn)腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓），頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）；氧療：予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），維持SpO?≥95%（保證腦氧供）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)患者頭痛程度減輕（NRS評(píng)分從7分降至3分以下）。措施：癥狀觀察：每小時(shí)評(píng)估頭痛部位、性質(zhì)、程度（用NRS數(shù)字評(píng)分法），記錄嘔吐次數(shù)及量；降顱壓護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時(shí)尿量＞30ml提示腎灌注良好）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜、光線柔和（避免聲光刺激加重頭痛），指導(dǎo)患者用“深呼吸放松法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）緩解疼痛；用藥觀察：使用甘露醇時(shí)注意監(jiān)測電解質(zhì)（警惕低鉀、低鈉），觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹（過敏反應(yīng)）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝、急性腎損傷等并發(fā)癥。措施：腦疝預(yù)警觀察：每30分鐘評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、生命體征（重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、節(jié)律），若出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）、一側(cè)瞳孔散大，立即通知醫(yī)生；護(hù)理目標(biāo)與措施腎損傷監(jiān)測：記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml/日），觀察尿液顏色（有無血尿），每日復(fù)查血肌酐、尿素氮；眼底保護(hù)：請(qǐng)眼科急會(huì)診檢查視乳頭（有無水腫），告知患者避免用力排便（屏氣可升高顱內(nèi)壓），必要時(shí)予開塞露輔助。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述“高血壓規(guī)范管理要點(diǎn)”。措施：一對(duì)一宣教：用“簡易版”圖示講解高血壓腦病的發(fā)生機(jī)制（血壓過高→腦血管痙攣→腦水腫），強(qiáng)調(diào)“自行停藥=給血管‘踩急剎車’”；用藥指導(dǎo)：示范硝苯地平緩釋片的正確服用方法（整片吞服，不可嚼碎），發(fā)放“服藥提醒卡”（標(biāo)注每日服藥時(shí)間）；護(hù)理目標(biāo)與措施血壓監(jiān)測指導(dǎo)：教會(huì)家屬使用電子血壓計(jì)（測量前靜坐5分鐘，袖帶與心臟平齊），要求“每日早晚各測1次，記錄在手冊(cè)上”。目標(biāo)5：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分從60分降至50分以下）。措施：心理支持：主動(dòng)傾聽患者“停藥是因?yàn)橛X得‘藥吃多了傷腎’”的顧慮，用成功案例（“上個(gè)月有位患者規(guī)律服藥后血壓穩(wěn)定，現(xiàn)在還能跳廣場舞”）增強(qiáng)信心；家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)“多鼓勵(lì)、少責(zé)備”（如說“我們一起把血壓控制好，以后能多帶孫子玩”），避免負(fù)面情緒傳導(dǎo)；環(huán)境安撫：在搶救室拉好隔簾保護(hù)隱私，操作前解釋“現(xiàn)在要給您測血壓，可能有點(diǎn)緊，馬上就好”，減少未知恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓腦病的并發(fā)癥就像“連鎖反應(yīng)”，一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，可能引發(fā)多器官損傷。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：①意識(shí)進(jìn)行性惡化（GCS評(píng)分下降）；②瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm以上）或?qū)夥瓷湎В虎酆粑?jié)律改變（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸）；④劇烈頭痛伴頻繁嘔吐。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取平臥位（頭偏向一側(cè)），保持呼吸道通暢（必要時(shí)吸痰、氣管插管）；遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)滴完），同時(shí)準(zhǔn)備氣管切開包、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：①尿量減少（＜0.5ml/kgh）；②尿液顏色變深（茶色或醬油色）；③血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基線升高50%。護(hù)理：嚴(yán)格限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測血鉀（高鉀血癥可致心臟驟停），必要時(shí)準(zhǔn)備血液透析。視網(wǎng)膜病變觀察要點(diǎn)：患者主訴“眼前有黑影”“視物變形”，眼科檢查可見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免揉眼，外出戴墨鏡（防強(qiáng)光刺激）；遵醫(yī)囑予羥苯磺酸鈣改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，告知“若視力持續(xù)下降，需立即就診眼科”。07健康教育健康教育高血壓腦病的“治愈”不是終點(diǎn)，而是“長期管理”的起點(diǎn)。我們的健康教育要“接地氣、記得住”：疾病知識(shí)用通俗語言解釋：“您的腦血管就像橡膠水管，血壓太高時(shí)水管會(huì)‘鼓包’（腦水腫），時(shí)間久了可能‘破裂’（腦出血）。規(guī)律服藥就是給水管‘減壓’，讓它慢慢恢復(fù)彈性?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不自行停藥、不隨意增減劑量、不迷信“偏方降壓”（如某些中藥降壓茶可能含隱性西藥成分，導(dǎo)致血壓波動(dòng)）。生活方式飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），舉例“一啤酒蓋鹽≈5g，您平時(shí)吃的醬菜，一勺就有2g鹽”；01運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定后可散步、打太極拳（每周5次，每次30分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快跑、舉重）；02情緒：“生氣、著急時(shí)血壓會(huì)飆升，遇到事先深呼吸10次，再慢慢說”；03戒煙限酒：“每抽一支煙，血壓升高5-10mmHg；白酒每天不超過50ml（約1兩），最好戒掉。”04隨訪要求出院后1周內(nèi)門診復(fù)查（測血壓、血肌酐、眼底），之后每1-3個(gè)月隨訪一次；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊，立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我看著病歷本上患者今日的血壓記錄：145/90mmHg，意識(shí)清楚，頭痛消失——這是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的成果，更是“精準(zhǔn)護(hù)理”的體現(xiàn)。高血壓腦病的救治，拼的是“分秒必爭的評(píng)估”