一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性腸系膜缺血預(yù)防查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與護(hù)士核對醫(yī)囑的輕聲交替響起。作為工作十余年的急診護(hù)理組長，我深知急性腸系膜缺血（AcuteMesentericIschemia,AMI）是我們最棘手的“隱形殺手”之一——它起病隱匿、進(jìn)展迅猛，患者常因“腹痛”這一普通主訴就診，卻可能在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展為腸壞死、感染性休克甚至多器官衰竭。數(shù)據(jù)顯示，AMI的總體死亡率仍高達(dá)50%-70%，而早期識別與干預(yù)能將生存率提升至80%以上。這組數(shù)字背后，是無數(shù)個家庭的悲歡：上周剛送走的72歲房顫患者，因就診時“腹痛不劇烈”被誤認(rèn)為胃腸炎，6小時后出現(xiàn)腹膜刺激征，最終因廣泛腸壞死搶救無效；而更早前一位58歲的糖尿病患者，因護(hù)士敏銳發(fā)現(xiàn)其“癥狀與體征不符”（劇烈腹痛但腹部軟、無明顯壓痛），提前啟動血管評估，成功溶栓保住了腸道。前言今天的查房，我們以一例典型AMI患者為切入點(diǎn)，從“預(yù)防”視角梳理急診護(hù)理全流程——不是等病情惡化后補(bǔ)救，而是在患者踏入急診的第一分鐘，就用系統(tǒng)的評估、精準(zhǔn)的觀察、及時的干預(yù)，為生命爭取每一秒。02病例介紹病例介紹記得2024年12月15日的夜班，19:30分，120送來了68歲的張大爺。家屬說：“他下午3點(diǎn)開始肚臍周圍疼，說像‘刀絞’，吃了片胃藥沒管用，剛才突然吐了兩次，都是黃水?！蔽铱焖賿吡搜墼呵坝涗洠杭韧谐掷m(xù)性房顫5年，規(guī)律服用華法林（但近1周因“牙齦出血”自行停藥）；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；體溫36.8℃，心率128次/分（房顫律），血壓135/85mmHg，血氧98%（未吸氧）。接患者時，他蜷縮在平車上，雙手按壓腹部，呻吟著說：“護(hù)士，我肚子快疼死了，可按上去倒不怎么痛……”這句話立刻引起我的警惕——AMI的“癥狀與體征分離”（劇烈腹痛但腹部體征輕）是典型表現(xiàn)。查體：腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分（稍弱）；指脈氧98%，但皮膚濕冷，四肢末梢涼。立即急查血常規(guī)（WBC12.3×10?/L，中性粒89%）、D-二聚體5.8μg/mL（正常＜0.5）、乳酸2.1mmol/L（正常＜2）；床旁超聲未見明顯腹腔積液，腸管未見擴(kuò)張。病例介紹19:50，醫(yī)生結(jié)合房顫病史、D-二聚體顯著升高、“癥狀重體征輕”，高度懷疑AMI，立即啟動急診CT血管造影（CTA）。20:30，CTA回報(bào)：腸系膜上動脈主干中遠(yuǎn)段充盈缺損（考慮栓塞），腸管未見明顯擴(kuò)張或積氣。此時張大爺腹痛未緩解，乳酸升至2.8mmol/L，心率仍130次/分。我們迅速開放兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于抗凝），監(jiān)測每小時尿量（30ml/h），并聯(lián)系介入科準(zhǔn)備急診取栓。這個病例像面鏡子：房顫患者自行停用抗凝藥是誘因，“癥狀與體征分離”是關(guān)鍵線索，D-二聚體和乳酸是早期預(yù)警指標(biāo)——這些都為后續(xù)的預(yù)防護(hù)理提供了鮮活的依據(jù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對AMI患者，急診護(hù)理評估需“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，又要挖掘隱藏的“因”。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們從以下維度展開：病史與誘因評估重點(diǎn)追問“三史”：①基礎(chǔ)病史：是否有房顫、心瓣膜病、動脈粥樣硬化（張大爺?shù)某掷m(xù)性房顫是血栓來源）；②用藥史：是否長期抗凝/抗血小板，近期有無停藥（張大爺自行停用華法林是關(guān)鍵誘因）；③癥狀演變：腹痛起始時間、性質(zhì)（絞痛為主）、部位（臍周多見）、與飲食的關(guān)系（AMI與進(jìn)食無關(guān)），是否伴隨嘔吐、腹瀉（張大爺嘔吐為膽汁樣，無腹瀉）。癥狀與體征評估AMI的“不典型”常讓醫(yī)生護(hù)士“踩坑”，需重點(diǎn)關(guān)注：①腹痛特點(diǎn)：是否為“劇烈持續(xù)性絞痛”，是否“定位模糊”（張大爺主訴臍周痛，但無法明確具體位置）；②體征矛盾：腹部觸診是否軟、壓痛輕（張大爺腹軟，無反跳痛），而患者主訴“痛到無法忍受”；③腸鳴音變化：早期可能正常或減弱（張大爺腸鳴音3次/分），后期腸壞死時可消失；④全身灌注：皮膚是否濕冷（張大爺四肢末梢涼）、尿量是否減少（初始30ml/h，提示腎灌注不足）。輔助檢查評估急診關(guān)鍵指標(biāo)需動態(tài)追蹤：①D-二聚體：AMI時因血栓形成常顯著升高（張大爺5.8μg/mL）；②乳酸：反映組織缺氧程度（從2.1升至2.8，提示缺血加重）；③血常規(guī)：白細(xì)胞升高（12.3×10?/L）提示炎癥反應(yīng)；④CTA：是確診“金標(biāo)準(zhǔn)”（張大爺顯示腸系膜上動脈栓塞）。心理社會評估劇烈腹痛、未知的病情進(jìn)展會讓患者極度焦慮。張大爺反復(fù)問：“我是不是得癌癥了？”家屬攥著檢查單手發(fā)抖，不停追問：“會不會要切腸子？”這種恐懼會影響配合度，需在評估時同步關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出張大爺?shù)暮诵淖o(hù)理問題：急性疼痛：與腸系膜缺血導(dǎo)致腸壁缺氧、痙攣有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：主訴“刀絞樣腹痛”，VAS評分7分（0-10分），蜷縮體位，呻吟不止。依據(jù)：CTA顯示動脈充盈缺損，乳酸進(jìn)行性升高（2.1→2.8mmol/L），四肢末梢涼。2.組織灌注無效（腸系膜）：與腸系膜動脈栓塞導(dǎo)致血流中斷有關(guān)潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克、多器官功能障礙依據(jù)：腸系膜缺血超過6小時可能發(fā)生不可逆損傷，張大爺從發(fā)病到就診已6小時，乳酸升高提示組織缺氧。焦慮：與劇烈疼痛、病情進(jìn)展不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬頻繁催促檢查，睡眠紊亂（因疼痛無法入睡）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)需具體、可衡量，措施要緊扣“預(yù)防惡化”與“促進(jìn)恢復(fù)”。針對張大爺，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：48小時內(nèi)患者腹痛緩解，VAS評分≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制，每30分鐘監(jiān)測呼吸頻率），同時評估鎮(zhèn)痛效果（1小時后VAS降至5分，2小時后降至4分）。非藥物干預(yù)：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張），播放輕音樂分散注意力，指導(dǎo)家屬輕拍背部安撫（張大爺說“聽著兒子說話，疼好像輕了點(diǎn)”）。動態(tài)評估：每2小時詢問疼痛部位、性質(zhì)變化（若出現(xiàn)固定壓痛、反跳痛，警惕腸壞死）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時內(nèi)改善腸系膜灌注，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h措施：維持有效循環(huán)：快速補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1000ml/2h），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH?O，張大爺CVP9cmH?O，提示容量合適）?？鼓?溶栓護(hù)理：介入取栓前遵醫(yī)囑予低分子肝素5000IU皮下注射（注射后按壓10分鐘，觀察注射部位有無瘀斑）；取栓后予普通肝素持續(xù)泵入（每4小時監(jiān)測APTT，維持在正常值1.5-2.5倍）。監(jiān)測灌注指標(biāo)：每小時記錄尿量（張大爺2小時后尿量升至40ml/h），每2小時復(fù)查乳酸（24小時后降至1.8mmol/L），動態(tài)觀察四肢溫度（4小時后末梢轉(zhuǎn)暖）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時內(nèi)未發(fā)生腸壞死、感染性休克等并發(fā)癥措施：早期識別腸壞死：每1小時檢查腹部體征（若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音消失，立即通知醫(yī)生）；監(jiān)測白細(xì)胞（從12.3降至9.8×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（從56mg/L降至32mg/L）。預(yù)防感染性休克：嚴(yán)格無菌操作（靜脈穿刺、導(dǎo)尿時），監(jiān)測體溫（張大爺體溫始終＜38℃），觀察意識變化（從焦慮到平靜，能正確回答問題）。多學(xué)科協(xié)作：與介入科、外科保持實(shí)時溝通（張大爺22:00急診取栓，術(shù)中見血栓取出，腸管顏色從紫紺轉(zhuǎn)紅潤）。目標(biāo)4：24小時內(nèi)患者及家屬焦慮緩解，能配合治療護(hù)理目標(biāo)與措施措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的腹痛是因?yàn)榻o腸子供血的血管被堵住了，現(xiàn)在醫(yī)生正在用微創(chuàng)方法把血栓取出來”），展示CTA圖像（指著血栓位置說“這里通了，腸子就能慢慢恢復(fù)”）。情感支持：允許家屬陪伴（張大爺兒子握著他的手說“爸，我們都在”），護(hù)士每30分鐘巡視時告知“現(xiàn)在尿量在增加，說明治療有效果”。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬為患者按摩肩頸（張大爺說“兒子按按，我心里踏實(shí)多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AMI的并發(fā)癥是“時間的敵人”——每延遲1小時干預(yù)，腸壞死風(fēng)險增加10%。我們總結(jié)了急診階段需重點(diǎn)警惕的三大并發(fā)癥：腸壞死觀察要點(diǎn)：腹痛性質(zhì)變化（從絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)刀割樣痛）、腹部體征加重（出現(xiàn)肌緊張、反跳痛）、腸鳴音消失、肛門停止排氣排便、血便（提示腸黏膜壞死出血）。護(hù)理措施：一旦懷疑腸壞死，立即禁食水、胃腸減壓（張大爺取栓后腸鳴音恢復(fù)，未出現(xiàn)血便），備血（查血型、交叉配血），聯(lián)系外科準(zhǔn)備手術(shù)（本例未進(jìn)展至此）。感染性休克觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃或＜36℃（低體溫更危險）、心率＞130次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、乳酸＞4mmol/L、意識模糊（如嗜睡、煩躁）。護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（首小時30ml/kg）、使用血管活性藥物（去甲腎上腺素維持血壓）、廣譜抗生素覆蓋（哌拉西林他唑巴坦2.5gq8h），同時留取血培養(yǎng)（張大爺未出現(xiàn)感染跡象）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（提示腎損傷）、膽紅素＞34.2μmol/L（肝損傷）、血小板＜100×10?/L（DIC）、氧合指數(shù)＜300（肺損傷）。護(hù)理措施：維持各器官灌注（保證平均動脈壓≥65mmHg）、避免腎毒性藥物（張大爺未用氨基糖苷類）、監(jiān)測動脈血?dú)猓ㄈ∷ê驪aO?95mmHg，正常）。07健康教育健康教育急診階段的健康教育不是“說教”，而是“救命錦囊”——要讓患者和家屬記住“關(guān)鍵動作”，避免類似事件再次發(fā)生。急性期教育（住院期間）飲食：明確告知“必須禁食水”（張大爺問“能不能喝點(diǎn)粥？”，解釋“腸子還在恢復(fù)，吃東西會加重負(fù)擔(dān)”）。體位：指導(dǎo)“半臥位”（減輕腹部張力，緩解疼痛）。用藥：強(qiáng)調(diào)抗凝藥的重要性（“華法林不能自己停，牙齦出血要找醫(yī)生調(diào)劑量，不是直接停藥”），示范注射低分子肝素的部位（腹部臍周5cm外，張大爺兒子學(xué)會后說“我在家也能幫他打”）。出院前教育（預(yù)防再發(fā)）原發(fā)病管理：房顫患者必須規(guī)律抗凝（INR目標(biāo)2-3，每2周查一次），控制心室率（美托洛爾25mgbid）。1癥狀識別：“突發(fā)劇烈腹痛，尤其是肚臍周圍，哪怕按上去不怎么痛，也要立即打120”（張大爺復(fù)述：“疼得厲害但肚子軟，趕緊來醫(yī)院”）。2生活方式：低鹽低脂飲食（避免高脂餐誘發(fā)血液高凝），戒煙（張大爺說“我抽了40年，這次一定戒”），適度運(yùn)動（每天散步30分鐘，避免久坐）。308總結(jié)總結(jié)站在張大爺出院的病房門口，他握著我的手說：“護(hù)士，要不是你們那晚盯著，我這條老命就沒了?！边@句話比任何榮譽(yù)證書都珍貴。急性腸系膜缺血的預(yù)防，從來不是某一個環(huán)節(jié)的“神來之筆”，而是急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)對“癥狀與體征分離”的敏銳捕捉、對D-二聚體和乳酸的動態(tài)追蹤、對并發(fā)癥的提前預(yù)