醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改善方案

一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)：

醫(yī)院成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

1.醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)主任，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及重要臨床、醫(yī)技科主任組成。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)：負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技

質(zhì)量管理目的及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)

理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。

負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與解決預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行

調(diào)查、解決。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，貫徹獎(jiǎng)懲制度。

2、科室成立質(zhì)控小組。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。組

長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員〔由主治醫(yī)

師或高年資醫(yī)師擔(dān)任）協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安

全管理與控制的具體工作。

質(zhì)控小組的職責(zé)是：

（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對(duì)科室

醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，對(duì)各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)

果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤；

（2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交

病案室歸檔以前，逐份、逐頁(yè)、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對(duì)缺項(xiàng)、缺頁(yè)

或者書寫不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)師重新書寫，不合格的病歷，一律

不允許歸檔。對(duì)于各種缺陷要登記，作為對(duì)個(gè)人考核的依據(jù)；

（3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)

章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)意識(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯(cuò)和

缺陷，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛；

（4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查；

（5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)出相關(guān)制度貫徹、獎(jiǎng)懲；

（6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向俄醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會(huì)報(bào)告。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.加強(qiáng)制度建設(shè)，貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范。修訂并完善（1）

核心制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）

醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（5）醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急解決機(jī)制與預(yù)案。

2.嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

3.對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，貫徹和檢查有關(guān)病案的各項(xiàng)制

度。

4?合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費(fèi)用，貫徹和檢查相關(guān)

的制度。

5.貫徹和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點(diǎn)貫徹和檢查各種

知情批準(zhǔn)書的簽署情況。

6.有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，貫徹

《醫(yī)療投訴管理辦法》、《醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預(yù)案》等。

7、加強(qiáng)院感管理，貫徹和檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔

離制度》、《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院

感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》、《消毒滅菌質(zhì)量控制制度》、《一次

性無菌物品使用管理制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，貫徹和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

9、做好各種登記工作

(1)交接班登記本(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本(3)醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本(4)

疑難難危重病人討論記錄,本(5)死亡病例的討論記錄本(6)術(shù)前病例討

論記錄本(7)病案質(zhì)量管理登記本(8)出入院病人登記本(9)單病種

質(zhì)量控制登記本(10)藥物不良反映登記本(11)麻醉藥品、精神藥品登

記本(12)傳染病報(bào)告登記本(門診和感染性疾病科室)(13)隨訪登記

本

(-)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理：

L職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員明確自己的崗位職責(zé),

嚴(yán)格自覺履行，每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自

覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院、科要經(jīng)常開展履行崗位職責(zé)教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理c科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)

現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人,

要狠抓貫徹。

3.抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。

(1)抓好交接班、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)

院、分科收治等制度的貫徹貫徹。

(2)抓好核對(duì)工作。

(3)做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

(4)抓好臨床輸血管理，保證用血安全。

(5)抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反映、人員、設(shè)備、急救藥品等

情況隨時(shí)抽查。

-6)抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告

書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日及夜班抽查)在崗位情況。

17)做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改署

名，準(zhǔn)時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。

(8)做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一

方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作,

保正工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(9)實(shí)行零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

(10)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

(11)在醫(yī)療過程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié),

如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病

人跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

L單病種管理：

(1)擬定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病

疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

（4）分析與評(píng)價(jià)：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)

用是否達(dá)成目的，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí),

醫(yī)隙質(zhì)量指標(biāo)院、科分別記錄，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，重要是

月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診

斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)

率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重

點(diǎn)考核內(nèi)容。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改善

醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控

制，由院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

L醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提

高。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：

（1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)

下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、

檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

進(jìn)行檢查。

（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)

各科進(jìn)行檢查。

（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)

成質(zhì)量改善，從而提高和保證質(zhì)量。

（5）采用缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制記錄到科室，科室記錄

到個(gè)人。

（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改

為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨機(jī)抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢

查為輔。

3.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制

（1）現(xiàn)場(chǎng)反饋和解決：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給

予及時(shí)解決。

12）院務(wù)會(huì)通報(bào)：重點(diǎn)及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部會(huì)及

會(huì)議紀(jì)要上通報(bào)。

（3）院級(jí)監(jiān)控對(duì)各項(xiàng)專項(xiàng)檢查定期匯總成《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》的形式予以公

布。s6+|.

（4）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

及相關(guān)委員會(huì)每季度召開一次全體會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)總結(jié)。

（5）與個(gè)人、科室績(jī)效分派掛鉤：根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職

能科室對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)匯總評(píng)價(jià)后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報(bào)考核辦與

績(jī)效分派掛鉤

（6）責(zé)任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。建立醫(yī)療質(zhì)

量管理基金，對(duì)表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人由職能科室提交院長(zhǎng)辦公會(huì)核準(zhǔn)

予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題,

貫徹到人，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)

L培訓(xùn)的目的：

實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)

量管理。

2、培訓(xùn)內(nèi)容：

（1）全員培訓(xùn)

A.醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章；

B.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范；

C.醫(yī)療流程管理；

C.醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范解決；

D.職業(yè)道德建設(shè)

（2）三基訓(xùn)練:

各類各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技

能、院科兩級(jí)要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)定、

嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科主任護(hù)士長(zhǎng)組織貫徹。要做屆時(shí)間、

內(nèi)容、效果貫徹。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎(jiǎng)懲，參照《煙

臺(tái)芝梁醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)

方案（試行）》執(zhí)行。

五、質(zhì)量管理考核

L制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

11）門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（涉及影像科、檢查科、超聲科、特檢科、

藥劑科）

?5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)量管理與連續(xù)改善考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

考核時(shí)間：年月日

被考核內(nèi)容分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣

考值分

核一、服從醫(yī)療行政管理，3了解任務(wù)完畢情完不成任務(wù)扣2分，

科準(zhǔn)時(shí)完畢各項(xiàng)指令性任況完畢不好扣1分。

室務(wù)（含外出會(huì)診、義診

*等）

門

診二、在全院重大搶救和2查看記錄，了解不服從調(diào)度，拒絕

各醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全任務(wù)完畢情況。接受任務(wù)扣2分，

科大局，服從調(diào)度，高度完畢不好扣1分。

室重視急診急救工作，服

從我院120急救站的統(tǒng)

負(fù)一調(diào)動(dòng)，圓滿完畢任

責(zé)務(wù)。

考

核三、各科室有質(zhì)量管理5查看質(zhì)量管理方無方案扣4分，貫徹

單控制方案，并做好各項(xiàng)案及檢查記錄。不好扣2分。

位質(zhì)檢記錄。

?*

醫(yī)四、門急診病歷符合《病6醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)不符合規(guī)定每份扣

務(wù)歷書寫基本規(guī)范》抽查門診病歷。0.1?0.5分。

科五、各種檢查申請(qǐng)單填5每月不定期抽查發(fā)現(xiàn)一張不合格扣

寫合格率100%各種申請(qǐng)單0.1分

六、急危重癥搶救成功6查看記錄數(shù)據(jù)搶救成功率每減少

率280%5%扣1分

七、處方合格率295%6每月抽查一次處發(fā)現(xiàn)一張不合格處

方方扣0.1分

八、門診三次確診率，5抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)一例三次門診

醫(yī)90%,3次門診仍未確診了解病人及陪屬。未確診病人沒有

病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

療關(guān)科室會(huì)診或收治入或收治入院扣1分。

院。

質(zhì)九、各項(xiàng)檢查、治療及7查看病歷，觀看1不準(zhǔn)時(shí)檢查和治療

時(shí)，技術(shù)操作符合規(guī)技術(shù)操作。一次扣2分；

定。合理檢查（檢查指征2.檢查及治療不妥

量掌握、結(jié)果反映、分析），一次扣2分；

規(guī)范治療，合理用藥，3.消毒操作不符合

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨規(guī)定一次扣2分。

4床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌4.不合理用藥一次

5素的分級(jí)管理、使用原扣2分；并按醫(yī)院有

分貝k指征把握）及其他關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處

藥物治療指導(dǎo)原則、指罰。

南。

醫(yī)十、1.有健全的醫(yī)療安10查看各科室質(zhì)控投訴經(jīng)查實(shí)每次扣

療全措施、制度記錄、群眾、病員1-5分，隱患每次扣

安2.醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)反映及醫(yī)務(wù)科登1分，一般差錯(cuò)每次

全有登記、有解決意見及記。扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每

1整改措施次扣5分，未及時(shí)報(bào)

03.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、告扣6分，發(fā)生醫(yī)療

分事故、糾紛及時(shí)上報(bào)事故扣10分，并按

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

規(guī)十一、對(duì)急危重病人暢3查看病歷，了解執(zhí)行不好扣1分

章通急救“綠色通道”，及病人及陪屬。

制時(shí)做出妥善解決，并上

度報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2

0十二、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)5查看病歷，了解不準(zhǔn)時(shí)完畢一次扣2

分病人急會(huì)診10分鐘內(nèi)其他科室反映，分

到位，普通會(huì)診必須12抽查。

小時(shí)內(nèi)完畢，急診搶救

病人須在5分鐘內(nèi)開始

處置。

被分扣

考核內(nèi)容考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

考值分

核醫(yī)務(wù)科不定期查不準(zhǔn)時(shí)開診一次扣

十三、門診準(zhǔn)時(shí)開診2

U-J

科岡0.5分

室十四、做好門診日記登

2查看登記本登記不全扣0.1分

?*記工作

門十五、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)

查看排班表，不

診任制，做好值班人員安

定期抽查在崗情擅離職守每人次扣1

各排，堅(jiān)守崗位，忠于職3

況。分。

科守。

室

十六、遵守外出或來院違反者扣2分，一切

了解科室情況及

負(fù)會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)3后果責(zé)任自負(fù)。

群眾反映。

責(zé)診手續(xù)，科主任離院外

考出，必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)

核假，并做好工作安排C

單

位

*

醫(yī)

務(wù)

科

規(guī)十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、

開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣

2

章登記1分

制

度

2

0

分

傳十八、1.一般傳染病疫1.查看傳染病登1.漏報(bào)一次扣1分，

染情報(bào)告及時(shí)10記本及傳染病報(bào)遲報(bào)一人次扣0.5

病2.狂犬病處置對(duì)告卡分，傳染病卡片一般

管的，登記全面2.查看狂犬病登項(xiàng)目填寫不全扣0.1

理2.狂犬病處置對(duì)記本和狂犬病疫分，病例分類。疾病

1的，登記全面苗及免疫球蛋白名稱漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)

0知情批準(zhǔn)書存根扣0.2分。

分2.狂犬病登記一般項(xiàng)

目（姓名、性別年齡、

被咬地點(diǎn)等）漏錯(cuò)填

一項(xiàng)扣0.1分，其余

項(xiàng)目漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣

0.2分，接種日期算

錯(cuò)一次扣1分。知情

批準(zhǔn)書無患者簽字或

附聯(lián)未交給患者扣

0.5分，日期、醫(yī)院

及醫(yī)師署名漏填扣

0.2分。

2.狂犬病登記一般項(xiàng)

目（姓名、性別年齡、

被咬地點(diǎn)等）漏錯(cuò)填

一項(xiàng)扣0.1分，其余

項(xiàng)目漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣

0.2分，接種日期算

錯(cuò)一次扣1分。知情

批準(zhǔn)書無患者簽字或

附聯(lián)未交給患者扣

0.5分，日期、醫(yī)院

及醫(yī)師署名漏填扣

0.2分。

1無計(jì)劃扣4分、無

貫徹扣4分，貫

十九、1.有各級(jí)人才培

徹

訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)

不全面扣2分

行

2.1無專人指導(dǎo)扣2

2.住院醫(yī)師規(guī)范化

分

培訓(xùn)4

2.2無考評(píng)扣3分，

2.1住院醫(yī)師有專

考評(píng)不認(rèn)真扣

繼人指導(dǎo)

2分

續(xù)2.2按規(guī)定對(duì)住

2.2無考評(píng)扣3分，

教院醫(yī)師進(jìn)行考核、評(píng)估

考評(píng)不認(rèn)真扣

育

2分

1

二十、“三基訓(xùn)練“合格

不定期對(duì)全院主

率100%,各科對(duì)基礎(chǔ)抽查考核不合格，每

分治醫(yī)師住院醫(yī)師

理論、技術(shù)操作進(jìn)行培4人次扣0.5分。

進(jìn)行理論及技術(shù)

訓(xùn)，常抓不懈。

操作抽查考試

二十一、科室有繼續(xù)教醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1

育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)4教育計(jì)劃，按上分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每

學(xué)習(xí)，準(zhǔn)時(shí)參與醫(yī)院學(xué)報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)缺一次扣1分，無端

術(shù)講座。學(xué)習(xí)。不參與醫(yī)院學(xué)術(shù)講座

每人次扣0.5分

嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲

帶

二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)至k早退一次扣所在

教

的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真科室0.1分，曠工未

質(zhì)醫(yī)務(wù)科不定期抽

管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)3及時(shí)上報(bào)一天扣1

量查

生。分，違反一項(xiàng)規(guī)章制

3

度酌扣0.5-1分

分

總得分情10

況0

質(zhì)量管理與連續(xù)改善考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

考核時(shí)間：年月日

被

考核內(nèi)容分考核方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣

考值法分

核一、服從醫(yī)療行政管理，3了解任務(wù)完畢完不成任務(wù)扣2分，

科準(zhǔn)時(shí)完畢各項(xiàng)指令性任情況完畢不好扣1分。

室務(wù)（含外出會(huì)診、義診

：等）；

非

手

二、在全院重大搶救和醫(yī)2查看記錄，了不服從調(diào)度，拒絕

術(shù)療保健任務(wù)中，顧全大解任務(wù)完畢情接受任務(wù)扣2分，完

科局，服從調(diào)度，高度重況。畢不好扣1分。

室視急診急救工作，服從

我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)

負(fù)動(dòng)，圓滿完畢任務(wù)。

責(zé)

考三、病歷質(zhì)量：（1）出15醫(yī)療質(zhì)量管理按醫(yī)療質(zhì)量管理委

核院病歷質(zhì)量委員會(huì)審批出員會(huì)記錄的各科出

單（2）運(yùn)營(yíng)院病歷，醫(yī)務(wù)院病歷平均分?jǐn)?shù)，

位病歷質(zhì)量科每月隨機(jī)抽前三名不扣分，第

*（3）門、查運(yùn)營(yíng)病歷和四名起，比第三名

醫(yī)急診病歷門、急診病歷。低多少分扣相應(yīng)的

務(wù)質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級(jí)

科病歷每份扣2分，丙

級(jí)病歷每份扣5分，

運(yùn)營(yíng)病歷一處不合

格扣0.1分，門診病

歷不符合規(guī)定每份

扣0.1-0.5分。

四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)5查閱病歷，了貫徹執(zhí)行不好，一

醫(yī)制，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師解病人及陪項(xiàng)扣0.5?2分。

查房制度：住院醫(yī)師對(duì)所屬，醫(yī)務(wù)科抽

管病人每日至少上、下午查。

各查房一次，主治醫(yī)師

每日至少查房一次，主

療任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每

周至少查房一至二次，

堅(jiān)持休班查房制度，休

班及下夜班人員下午由

別人代查，天天上午各

質(zhì)科須在8點(diǎn)30分前開始

查房。

五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量15查看質(zhì)控辦及一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每減

L診斷符合率：病案室病歷質(zhì)少5%扣1分。

量門診一出院診斷符合率量登記表

N90%

入院一出院診斷符合率

5295%

0手術(shù)前一后診斷符合率

分290%

三日確診率N95%（疑難

危重病人7日確診）

2.治愈好轉(zhuǎn)率290%

3.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈

合率297%

4.急危重癥搶救成功率

280%

5.各種檢查申請(qǐng)單填寫

合格率100%

6.病歷質(zhì)量甲級(jí)率2

90%,無丙級(jí)病歷（甲級(jí)

病歷分值提高到90分）。

6.病歷質(zhì)量甲級(jí)率2

90%,無丙級(jí)病歷（甲級(jí)

病歷分值提高到90分）。

7.處方合格率295%2每月抽查一次

處方

8.門診三次確診率290%2抽查門診病發(fā)現(xiàn)三次不能確診

歷，了解病人又未組織會(huì)診者一

及陪屬。例扣1分

9、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，4查看病歷，觀1不準(zhǔn)時(shí)檢查和治療

技術(shù)操作符合規(guī)定?？醇夹g(shù)操作。一次扣2分；

合理檢查（檢查指征掌2.檢查及治療不妥

握、結(jié)果反映、分析），一次扣2分；

合理治療（重大治療措施3.消毒操作不符合

的指征把握），合理用規(guī)定一次扣2分。

藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物4.不合理用藥一次

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗扣2分；并按醫(yī)院有

菌素的分級(jí)管理、使用原關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處

貝1］、指征把握）及其他藥罰。

物治療指導(dǎo)原則、指南。

合理治療（重大治療措施

的指征把握），合理用藥，

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌素

的分級(jí)管理、使用原則、

指征把握）及其他藥物治

療指導(dǎo)原則、指南。

六、各科室有質(zhì)量管理控2查看質(zhì)量管理無方案扣2分，貫徹

制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)方案及檢查記不好扣1分。

檢記錄。錄。

醫(yī)七、1有健全的醫(yī)療安全10查看各科室質(zhì)投訴經(jīng)查實(shí)每次扣

療措施、制度控記錄、群眾、1-5分，隱患每次扣

安2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登病員反映及醫(yī)1分，一般差錯(cuò)每次

全記、有解決意見及整改務(wù)科登記?？?分，嚴(yán)重差錯(cuò)每

1措施次扣5分，未及時(shí)報(bào)

03發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事告扣6分，發(fā)生醫(yī)療

分故、糾紛及時(shí)上報(bào)事故扣10分，并按

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

八、L搶救有登記2查看病房記錄搶救登記有漏掉，

本每次扣1分。

規(guī)

2.交接班制度，嚴(yán)格執(zhí)2不定期抽查病早交班遲于7點(diǎn)50

行床頭交接班，做好交房的早交班；分每次扣0.2分，早

章接班記錄。查看病房的交交班無上級(jí)醫(yī)師參

接班記錄本和與的，扣1分，內(nèi)容

病歷簡(jiǎn)樸、重點(diǎn)不突出

制的，扣0.1分，醫(yī)護(hù)

交班內(nèi)容不符的，

扣0.5分；夜班有處

度置，但病歷中未記

錄的，每例扣0.1

分，交接班記錄項(xiàng)

2目填寫不全的，每

2例扣0.1分。

3.首診負(fù)責(zé)制：各科要制2查看各科轉(zhuǎn)對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不

分訂轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，值班科、轉(zhuǎn)院流程，熟悉，扣0.5分，轉(zhuǎn)

醫(yī)師要熟悉此流程；轉(zhuǎn)查看運(yùn)營(yíng)病歷科、轉(zhuǎn)院過程中無上

科、轉(zhuǎn)院過程中要有上級(jí)及終未病歷。級(jí)醫(yī)師會(huì)診并批準(zhǔn)

醫(yī)師會(huì)診并批準(zhǔn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)的，扣1分；超范圍

院的意見；按專業(yè)按病種收治病人，按有關(guān)

收治病人，非本專業(yè)疾規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)

病需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。疾病不請(qǐng)會(huì)診每例

扣1分。

4.疑難病例討論制度：科2查看運(yùn)營(yíng)病歷無疑難病例討論本，

室要建立疑難病例討論及終末病歷，扣2分；應(yīng)當(dāng)討論未

本；參與疑難病例討論的查看病房記錄討論，每次扣0.5

人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，根本分。參與疑難病例討

據(jù)疑難病例情況，邀請(qǐng)論的人員應(yīng)有三級(jí)

相關(guān)科室人員參與醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)

師參與每例扣0.2

分；根據(jù)疑難病例情

況，缺相關(guān)科室人

員參與的，每例扣

0.5分；討論記錄不

規(guī)范（未記錄發(fā)言人

具體意見、討論無總

結(jié)意見、筆跡潦草不

易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師

署名），每例扣0.2

分

5.會(huì)診制度：院內(nèi)病人急4查看運(yùn)營(yíng)病歷急會(huì)診未在10分鐘

會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普及終末病歷，內(nèi)到場(chǎng)的，每次扣2

通會(huì)診必須24小時(shí)內(nèi)完了解其他科室分；普通會(huì)診未在24

畢。反映，抽查。小時(shí)內(nèi)完畢的，每

例扣2分；會(huì)診醫(yī)師

為住院醫(yī)師或以下

資質(zhì)的每次扣1分；

會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)

診記錄項(xiàng)目填寫不

全、病歷摘要過于簡(jiǎn)

樸、會(huì)診目的不明

確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)

樸、筆跡潦草不易辨

認(rèn)、缺署名等）每次

扣0.5分。

6.死亡病例討論制度：患2查看終末病歷未在患者死亡后1周

者死亡后1周內(nèi)要進(jìn)行疑內(nèi)討論的，每例扣1

難病歷討論，科室要建分；科室無死亡病例

立死亡病例討論本。討論本，扣2分；討

論記錄不規(guī)范（未記

錄發(fā)言人具體意見、

對(duì)死亡因素分析局

限性，無上級(jí)醫(yī)師

參與、討論無總結(jié)意

見、筆跡潦草不易辨

認(rèn)、無記錄醫(yī)師署

名）,每例扣0.5分

九、對(duì)急危重病人及時(shí)做2查看病歷，了執(zhí)行不好扣1分

出妥善解決，并上報(bào)醫(yī)解病人及陪

務(wù)科。屬。

十、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任2查看排班表，擅離職守每人次扣1

制，做好值班人員安排，不定期抽查在分。

堅(jiān)守崗位，忠于職守。崗情況。

十一、遵守外出或來院會(huì)2了解科室情況違反者扣2分，一切

診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診及群眾反映。后果責(zé)任自負(fù)。

手續(xù)，科主任離院外出，

必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)假，并

做好工作安排。

十二、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、2不登記者發(fā)現(xiàn)一次

開會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科扣1分

登記

傳十二、傳染病疫情報(bào)告及31.查看傳染病1.漏報(bào)一次扣1分，

染時(shí)。登記本及傳染遲報(bào)一人次扣0.5

病病報(bào)告卡分，傳染病卡片一

管般項(xiàng)目填寫不全扣

理0.1分，病例分類、

3疾病名稱漏填或錯(cuò)

分填一項(xiàng)扣0.2分，

十四、1.有各級(jí)人才培訓(xùn)41無計(jì)劃扣4分、無

計(jì)劃并組織實(shí)行貫徹扣4分，

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)貫徹不全面扣2分

繼2.1住院醫(yī)師有專人指導(dǎo)2.1無專人指導(dǎo)扣2

續(xù)2.2按規(guī)定對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)分

教行考核、評(píng)估2.2無考評(píng)扣3分，

育考評(píng)不認(rèn)

1真扣2分

十五、“三基訓(xùn)練“合格4不定期對(duì)全院抽查考核不合格，

分率100%,各科對(duì)基礎(chǔ)理主治醫(yī)師住院每人次扣0.5分。

論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)師進(jìn)行理論

常抓不懈。及技術(shù)操作抽

查考試

十六、科室有繼續(xù)教育計(jì)4醫(yī)務(wù)科檢查繼無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1

劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，續(xù)教育計(jì)劃，分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

準(zhǔn)時(shí)參與醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。按上報(bào)時(shí)間抽沒缺一次扣1分，無

查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。端不參與醫(yī)院學(xué)術(shù)

講座每人次扣0.5分

帶十七、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有3醫(yī)務(wù)科不定期嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲

教關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理抽查至k早退一次扣所在

質(zhì)好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生?？剖?.1分，曠工未

量及時(shí)上報(bào)一天扣1

3分，違反一項(xiàng)規(guī)章

分制度酌扣0.5-1分

總得分情10

況0

質(zhì)量管理與連續(xù)改善考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

考核時(shí)間：年月日

被考核內(nèi)容分考核方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣

考值法分

核一、服從醫(yī)療行政管理，3了解任務(wù)完畢完不成任務(wù)扣2分，

科準(zhǔn)時(shí)完畢各項(xiàng)指令性任情況完畢不好扣1分。

室務(wù)（含外出會(huì)診、義診等）

*

手二、在全院重大搶救和醫(yī)2查看記錄，了不服從調(diào)度，拒絕

術(shù)療保健任務(wù)中，顧全大解任務(wù)完畢情接受任務(wù)扣2分，

科局，服從調(diào)度，高度重況。完畢不好扣1分。

室視急診急救工作，服從

我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)

負(fù)動(dòng)，圓滿完畢任務(wù)。

責(zé)

考三、病歷質(zhì)量：(1)出15醫(yī)療質(zhì)量委員按醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)

核院病歷質(zhì)量會(huì)審批出院病記錄的各科出院病

單(2)運(yùn)營(yíng)歷，醫(yī)務(wù)科每歷平均分?jǐn)?shù)，前三

位病歷質(zhì)量月隨機(jī)抽查現(xiàn)名不扣分，第四名

?*(3)門急住院病歷和門起，比第三名低多

醫(yī)診病歷診病歷。少份扣相應(yīng)的質(zhì)控

務(wù)分，出現(xiàn)乙級(jí)病歷

科每份扣2分，丙級(jí)

病歷每份扣5分，

運(yùn)營(yíng)病歷一處不合

格扣0.1分，門診

病歷不符合規(guī)定每

份扣0.1?0.5分。

四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)5查閱病歷，了貫徹執(zhí)行不好，一

制，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師解病人及陪屬，項(xiàng)扣0.5?2分。

查房制度：住院醫(yī)師對(duì)所醫(yī)務(wù)科抽查。

醫(yī)管病人每日至少上、下午

各查房一次，主治醫(yī)師

療每日至少查房一次，主

任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)每

質(zhì)周至少查房一至二次，

堅(jiān)持休班查房制度，休

量班及下夜班人員下午由

別人代查，天天上午各

5科須在8點(diǎn)30分前開始

0查房。

分

五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量15查看質(zhì)控辦及一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每減

1.診斷符合率：病案室病歷質(zhì)少5%扣1分。

門診一出院診斷符合率量登記表

290%

入院一出院診斷符合率

295%

手術(shù)前一后診斷符合率

290%

三日確診率N95%

2.治愈好轉(zhuǎn)率290%

3.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈

合率297%

4.急危重癥搶救成功率

三80%

5.各種檢查申請(qǐng)單填寫

合格率100%

6.病歷質(zhì)量甲級(jí)率2

90%,無丙級(jí)病歷（甲級(jí)

病歷分值提高到90分）。

6.病歷質(zhì)量甲級(jí)率2

90%,無丙級(jí)病歷（甲級(jí)

病歷分值提高到90分）。

7.處方合格率295%2每月抽查一次發(fā)現(xiàn)一張不合格處

處方方扣0.1分

8.門診三次確診率290%2抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)三次不能確診

了解病人及陪又未組織會(huì)診者一

屬。例扣1分

9、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，4查看病歷，觀1不準(zhǔn)時(shí)檢查和治

技術(shù)操作符合規(guī)定。合理看技術(shù)操作。療一次扣2分；

檢查（檢查指征掌握、結(jié)2.檢查及治療不妥

果反映、分析），規(guī)范治療一次扣2分；

（手術(shù)指征把握，圍手3.消毒操作不符合

術(shù)期的規(guī)范處置），合理規(guī)定一次扣2分。

用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥4.不合理用藥一次

物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》扣2分;并按醫(yī)院有

（抗菌素的分級(jí)管理、使關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處

用原則、指征把握）及其罰。

他藥物治療指導(dǎo)原則、指

南。

六、各科室有質(zhì)量管理控2查看質(zhì)量管理無方案扣2分，貫

制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)方案及檢查記徹不好扣1分。

檢記錄。錄。

醫(yī)七、1有健全的醫(yī)療安全10查看各科室質(zhì)投訴經(jīng)查實(shí)每次扣

療措施、制度控記錄、群眾、1-5分，隱患每次

安2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登病員反映及醫(yī)扣1分，一般差錯(cuò)

全記、有解決意見及整改務(wù)科登記。每次扣1分，嚴(yán)重

1措施差錯(cuò)每次扣5分，

03發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事未及時(shí)報(bào)告扣6分，

分故、糾紛及時(shí)上報(bào)發(fā)生醫(yī)療事故扣10

分，并按醫(yī)院有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行

八、認(rèn)真執(zhí)行交接制度5查看醫(yī)師交班交接班記錄及搶救

（嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，本及疑難危重登記有漏掉，每次

規(guī)做好交接班記錄）和疑病歷討論記錄，扣0.5分，應(yīng)當(dāng)討

難、危重、手術(shù)、死亡病質(zhì)控辦查閱病論未討論，每次扣

章例討論制度，搶救有登歷。0.5分。晨交班遲于

記。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)7點(diǎn)50分每次扣0.5

制制，按專業(yè)按病種收治分，超范圍收治病

病人，非本專業(yè)疾病需人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)

度請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。行。非本專業(yè)疾病不

請(qǐng)會(huì)診每例扣1分。

2

0九、對(duì)急危重病人及時(shí)做2查看病歷，了執(zhí)行不好扣1分

出妥善解決，并上報(bào)醫(yī)解病人及陪屬。

務(wù)科。

十、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)病人3查看病歷，了不準(zhǔn)時(shí)完畢一次扣

急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，解其他科室反2分

普通會(huì)診必須24小時(shí)內(nèi)映，抽查。

完畢，急診搶救病人須

在5分鐘內(nèi)開始處置。

十一、重大手術(shù)及新開展5查看病歷及手無討論扣2分，無

手術(shù)必須有術(shù)前討論及術(shù)記錄。審批手續(xù)扣1分。違

審批手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行重反手術(shù)管理制度扣

癥手術(shù)范圍和手術(shù)分級(jí)4分。

管理制度。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任2查看排班表，擅離職守每人次扣

制，做好值班人員安排，不定期抽查在1分。

堅(jiān)守崗位，忠于職守。崗情況。

十三、遵守外出或來