急性胸痛早期識(shí)別處置轉(zhuǎn)運(yùn)

急診就診的第二大常見(jiàn)原因臨床表現(xiàn)的差異病種繁多，多達(dá)50余種嚴(yán)重者危及生命

時(shí)間依賴性強(qiáng)門診：1%-2%主訴為胸痛急診內(nèi)科:5％-10-20％主訴為胸痛三級(jí)醫(yī)院:20％-30％主訴為胸痛急性胸痛的診療概況逐年增加的趨勢(shì)哪些是“胸痛”？如何定義？胸胸廓上腹部上背部咽喉下頜部肩膀上肢痛疼痛悶壓迫感緊縮感飽脹感噯氣“不適”急診常見(jiàn)胸痛原因器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、變異性心絞痛、心肌炎心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂、肥厚性心肌病胸肺肺栓塞、張力性氣胸氣胸、縱隔炎肺炎、胸膜炎、腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂、膽囊炎、胰腺炎食道反流、消化性潰瘍、膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損、肋骨骨折、關(guān)節(jié)炎、腫瘤、非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓、帶狀皰疹、胸廓出口綜合征其他心理性過(guò)度通氣安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)高各種胸痛尤其是ACS的治療差異大胸痛診治不規(guī)范胸痛中心的首要任務(wù)是：

短時(shí)間內(nèi)明確高風(fēng)險(xiǎn)患者，并迅速提供合適的治療快速排除低?；颊?，節(jié)約醫(yī)療資源急性胸痛的診斷與鑒別診斷策略剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用篩選可能危及生命的高?；颊吒呶Ｐ脑葱孕赝础⒏呶７切脑葱孕赝粗鲃?dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)癥狀撕裂樣疼痛疼痛向后背、髖部或下肢放射多個(gè)器官有缺血表現(xiàn)體征血壓升高雙上肢血壓差別明顯脈搏減弱或消失心臟雜音影像學(xué)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT是首選有造影劑禁忌證的患者可考慮經(jīng)食道心超300.16.04.20肺栓塞的診斷要點(diǎn)癥狀和體征呼吸困難快速呼吸胸膜炎樣胸痛咳嗽咯血下肢靜脈血栓表現(xiàn)體征往往無(wú)特異性輔助檢查ECG往往無(wú)特異性，SIQIIITIII不多見(jiàn)D-二聚體陽(yáng)性輔助檢查肺動(dòng)脈CTA有較高的診斷價(jià)值心超提示右心負(fù)荷增加氣胸的診斷要點(diǎn)癥狀突發(fā)呼吸困難突發(fā)胸膜炎樣胸痛嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙體征縱膈移位呼吸音減弱叩診呈過(guò)清音或鼓音有時(shí)可合并胸腔積液體征輔助檢查胸片表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱氣胸線CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影，伴肺組織萎縮改變300.16.04.23胸廓疾病鑒別診斷代表性疾病主要特點(diǎn)皮膚及皮下病變帶狀皰疹常發(fā)生于身體的一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過(guò)體表中線神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損與疼痛部位的活動(dòng)密切相關(guān)骨骼及關(guān)節(jié)病變非化膿性肋軟骨炎常有低熱，受累的肋軟骨隆起，并有劇烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特點(diǎn)：胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯的壓痛胸廓活動(dòng)時(shí)（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇如何快速識(shí)別？體征ECGX-ray化驗(yàn)癥狀胸痛問(wèn)診要點(diǎn)疼痛的部位和放射疼痛的性質(zhì)疼痛誘發(fā)及加重的因素疼痛的時(shí)限疼痛的頻度疼痛緩解的因素疼痛的伴隨癥狀胸痛體格檢查體征：血壓四肢脈搏皮膚：濕冷？頸部：異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變胸膜摩擦音心臟：心界心音雜音心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下膽囊區(qū))？

ECG血常規(guī)D-二聚體心肌壞死標(biāo)志物血?dú)夥治鯴-ray心臟超聲、腹部B超主動(dòng)脈螺旋CT、MRI冠狀動(dòng)脈造影等胸痛輔助檢查急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系高危或低危區(qū)分胸痛系心源性或非心源性急性胸痛處理原則首選排除最危險(xiǎn)最緊急的疾病對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用胸痛優(yōu)先1234高危胸痛識(shí)別—表情高危胸痛識(shí)別—癥狀疼痛性質(zhì)：劇烈、壓榨樣、撕裂樣疼痛、向后背、腹部放射或轉(zhuǎn)移伴隨癥狀：大汗、暈厥或近似暈厥、呼吸困難既往史：高血壓病、糖尿病、冠心病支架術(shù)或搭橋術(shù)持續(xù)時(shí)間：大于20分鐘高危胸痛識(shí)別—體征血壓：<90/60mmHg，或者>180/110mmHg，四肢血壓是否對(duì)稱心律/率：是否不齊；是否嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速心臟雜音：特別是收縮期雜音ACS的典型臨床表現(xiàn)部位：性質(zhì)：持續(xù)時(shí)間多位于胸骨后，可放射至頸肩部、下頜、上腹或左前臂呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等穩(wěn)定性心絞痛一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解UA的胸痛持續(xù)時(shí)間通常在20min以上或發(fā)作頻率增加心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常>30min誘因：穩(wěn)定性心絞痛常有勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因UA和心肌梗死可無(wú)誘因，可在靜息下發(fā)病ACS的不典型臨床表現(xiàn)不常見(jiàn)部位：嚴(yán)重的缺血性胸痛可能會(huì)涉及右側(cè)胸部和右臂，但是單獨(dú)累及這些部位的疼痛很少見(jiàn)。其他如下頜、上腹部、背部可單獨(dú)或同時(shí)被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患

者常缺乏胸痛表現(xiàn)，此類患者需注意“心絞痛等同癥狀”

心絞痛的等同癥狀：也由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸

困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等不典型心絞痛或非心絞痛樣胸痛cTn與心肌梗死心肌損傷：心肌肌鈣蛋白值（cTn）升高，且至少1個(gè)值高于參考上限（URL）時(shí)，應(yīng)使用“心肌損傷”一詞。如果cTn值升高和/或降低，則考慮為急性心肌損傷。

心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷且臨床上有急性心肌缺血跡象，且檢測(cè)到cTn值上升和/或下降，且至少1個(gè)值高于第99百分位URL，且至少1個(gè)值符合以下條件時(shí)，應(yīng)使用“急性心肌梗死”一詞：

（1）缺血癥狀；

（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變

（3）病理性Q波形成；

（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；

（5）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。心肌損傷標(biāo)志物時(shí)間窗急性胸痛快速甄別迅速呼叫急診科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護(hù)及緊急救治分診護(hù)士詢問(wèn)確定為胸痛患者快速評(píng)估生命體征A.意識(shí)呼吸B.呼吸情況C.循環(huán)情況5min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)ECG測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度10min內(nèi)完成是否急性胸痛的分診流程制定急性胸痛分診流程圖分診人員及首次接診急性胸痛患者醫(yī)護(hù)人員熟悉分診流程圖制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖指引一線醫(yī)師選擇最有價(jià)值且本院具備的輔助檢查快速完成診斷和鑒別診斷生命體征平穩(wěn)處置：共識(shí)推薦ACS患者的抗血小板治療首選替格瑞洛立即口服300mg，繼以75～100mg，每日1次阿司匹林腸溶片建議嚼服使用阿司匹林P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛：給予180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/次，每日2次存在替格瑞洛禁忌或不能獲得時(shí)，予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持對(duì)計(jì)劃接受溶栓治療的患者：年齡<75歲者：選用替格瑞洛（口服180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/次，每日2次）；或氯吡格雷（口服300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持）年齡≥75歲者：選用氯吡格雷，首劑75mg，繼以75mg/d維持如無(wú)禁忌證，ACS患者一經(jīng)確診，無(wú)論后續(xù)擬采用何種治療策略（介入或藥物治療），均應(yīng)立即啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑，并維持治療至少12個(gè)月溶栓藥物的選擇及劑量用法藥物名稱劑量及用法阿替普酶（愛(ài)通立）全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量35mg）半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完替奈普酶16mg溶于3ml生理鹽水中，5-10s靜脈推注瑞替普酶（r-PA）10MU溶于5~10ml注射用水，緩慢靜脈注射（2min以上），間隔30min同等劑量重復(fù)給藥1次使用

單獨(dú)靜脈通路，不與其他藥物混合給藥重組人尿激酶原20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完尿激酶150萬(wàn)U（或2.2萬(wàn)U/kg）溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入（建議僅在無(wú)特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用）ACS基層轉(zhuǎn)運(yùn)抗栓治療流程圖及用藥記錄卡用藥記錄卡強(qiáng)調(diào)：診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)及診斷抗血小板藥物名稱、劑量及給藥時(shí)間早期給予抗凝藥物名稱、劑量及給藥時(shí)間記錄卡中未提及溶栓：STEMI患者如果進(jìn)行溶栓治療，務(wù)必記錄溶栓藥物名稱、劑量，溶栓開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間特別提醒：向患者家屬提供原始心電圖、肌鈣蛋白原件或者拍照根據(jù)ACS類型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及伴隨癥狀制定轉(zhuǎn)診策略對(duì)于STEMI，估計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間到導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間超過(guò)120分鐘的，有溶栓指征而無(wú)禁忌癥具備溶栓能力，先溶栓治療再轉(zhuǎn)診不具備溶栓能力，應(yīng)轉(zhuǎn)診到有溶栓能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保首次醫(yī)療接觸到溶栓時(shí)間＜30分鐘哪些STEMI患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病＜3h，到達(dá)非PCI醫(yī)院，30min內(nèi)溶栓，后立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病＜3h，有溶栓禁忌，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病3-12h，預(yù)計(jì)FMC2B＜120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病3-12h，預(yù)計(jì)FMC2B＞120min，立即溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病12-24h，仍有進(jìn)行性胸痛和ST段抬高，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有溶栓禁忌或FMC2B＜120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病24h內(nèi)，合并心源性休克或嚴(yán)重心衰，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院立即轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)合意愿，120轉(zhuǎn)運(yùn)，入出門時(shí)間30min——繞行急診、繞行CCU、縮短D2B、縮短FMC2B遠(yuǎn)程心電傳輸設(shè)備胸痛救治單元/基層胸痛中心-120-PCI醫(yī)院無(wú)縫銜接

急救技能----高質(zhì)量

CPR+AED操作流程解析CPR心肺復(fù)蘇（CPR)

當(dāng)人出現(xiàn)呼吸、心臟驟停時(shí)，用人工呼吸和胸外按壓結(jié)合進(jìn)行搶救的技術(shù)。包括：胸部按壓--C，compression開(kāi)放氣道--A，airway人工呼吸--B，breathingCPR2.評(píng)估患者意識(shí)、呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)：附身靠近患者，輕拍患者肩膀，并在兩側(cè)耳邊大聲呼喊“你還好嗎？”

如患無(wú)活動(dòng)、說(shuō)話、眨眼，或輕拍時(shí)沒(méi)有做出任何反應(yīng)，則判定患者沒(méi)有反應(yīng)。反復(fù)掃視患者頭部到胸部，觀察患者胸部有無(wú)起伏。如患者沒(méi)有呼吸，或只有瀕死嘆息樣呼吸，則判定患者沒(méi)有呼吸。心肺復(fù)蘇--標(biāo)準(zhǔn)流程呼吸判斷在5-10秒鐘內(nèi)全部完成，

計(jì)數(shù)方式：1001、1002、1003~~~1010。CPR3.啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)：(EmergencyMedicalService,EMS)如有人可以協(xié)助，請(qǐng)此人撥打120并取來(lái)自動(dòng)體外除顫器（AED）。如獨(dú)自一人無(wú)人協(xié)助，則需要自己撥打120并取來(lái)自動(dòng)體外除顫器（AED）。正確撥打120：重點(diǎn)說(shuō)明意外發(fā)生地點(diǎn)、意外類型（如心臟病、車禍、溺水等）、受傷人

數(shù)及患者目前情況等。心肺復(fù)蘇

--標(biāo)準(zhǔn)流程AEDCPR

4.胸外按壓：確?；颊哐雠P于堅(jiān)固、平坦的表面上。迅速除去患者衣服，裸露胸部。將一只手的掌根放在患者胸骨正中下1/3部，將另一只手疊放在第一只手上方。垂直向下按壓5-6厘米，頻率為100-120次/分。每次按壓之后應(yīng)讓胸廓恢復(fù)到正常位置，即保證胸廓回彈。

放松時(shí)掌根部不能離開(kāi)患者胸壁，以免按壓點(diǎn)移位。心肺復(fù)蘇--標(biāo)準(zhǔn)流程CPR

5.人工呼吸：一只手放在患者前額，另一只手放在下頜的骨性部位,使頭部后仰并抬起下頜。用拇指和食指捏住患者鼻子。正常吸一口氣，用嘴將患者嘴封住。給予2次人工呼吸（每次吹氣1秒鐘）。每次人工呼吸時(shí)，觀察患者胸部是否隆起。心肺復(fù)蘇

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