腹腔鏡常見手術(shù)記錄格式及填寫要點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于外科、婦科等領(lǐng)域。手術(shù)記錄作為醫(yī)療文書的核心載體，既是手術(shù)過程的客觀還原，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及法律舉證的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范填寫手術(shù)記錄，需兼顧格式完整性與術(shù)式特異性。本文結(jié)合臨床常見腹腔鏡術(shù)式，梳理記錄框架與填寫要點(diǎn)，供臨床醫(yī)師參考。一、手術(shù)記錄的基本格式框架手術(shù)記錄需涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后處置三大核心模塊，結(jié)構(gòu)需邏輯清晰、層次分明。（一）術(shù)前相關(guān)信息1.患者基線資料：姓名、性別、年齡、住院號（≤4位數(shù)字）、床號；簡要病史（如膽囊結(jié)石患者的“反復(fù)右上腹隱痛1年，加重3天”）、術(shù)前診斷（按主次排序，如“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”“2型糖尿病”）。2.手術(shù)指征：結(jié)合病史、體征、輔助檢查（超聲/CT/MRI結(jié)果）闡述必要性（如“膽囊結(jié)石反復(fù)腹痛，藥物治療無效，具備手術(shù)指征”）。3.術(shù)前評估：ASA分級、心肺功能、合并癥對手術(shù)的影響（如“高齡患者，ASAⅡ級，心肺功能可耐受腹腔鏡手術(shù)”）。（二）術(shù)中記錄核心模塊術(shù)中記錄是手術(shù)記錄的核心，需詳細(xì)還原操作細(xì)節(jié)，體現(xiàn)醫(yī)師的臨床決策與技術(shù)水平。1.手術(shù)概況：時(shí)間：手術(shù)日期、開始/結(jié)束時(shí)間；人員：主刀、助手、麻醉醫(yī)師；麻醉與體位：全麻/硬膜外等，體位依術(shù)式調(diào)整（如膽囊切除取“平臥位+頭高足低15°”，婦科手術(shù)取“截石位”）；入路：Trocar數(shù)量、位置（如“臍部10mmTrocar置鏡，劍突下、右鎖骨中線肋緣下各5mmTrocar操作”）。2.手術(shù)過程：探查：腹腔整體情況（粘連、積液）、目標(biāo)臟器病變特征（如“膽囊充血水腫，內(nèi)見多發(fā)結(jié)石，最大徑2cm”）。操作步驟：從氣腹建立（壓力12-15mmHg）、Trocar置入（是否順利），到病變處理（如膽囊切除的“Calot三角解剖、膽囊動(dòng)脈/管結(jié)扎離斷”）、創(chuàng)面處理（止血、沖洗、引流管放置）。特殊情況：術(shù)中意外（粘連致密、解剖變異、副損傷）及處理（如“中轉(zhuǎn)開腹，原因：Calot三角粘連無法分離，開腹后行膽囊切除術(shù)”）。3.術(shù)中耗材與器械：記錄一次性器械（Hem-o-lok夾、鈦夾）、能量平臺(tái)（超聲刀、電鉤）、補(bǔ)片（疝修補(bǔ)用網(wǎng)片）等的規(guī)格、數(shù)量（如“使用10×15cm輕量型網(wǎng)片1張”）。4.術(shù)中情況：出血量（如“約50ml”）、輸液量、生命體征（如“分離Calot三角時(shí)血壓短暫升至150/90mmHg，操作結(jié)束后恢復(fù)”）。（三）術(shù)后相關(guān)內(nèi)容1.手術(shù)結(jié)果：手術(shù)方式（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）”）、標(biāo)本處理（送檢病理、家屬過目）、是否中轉(zhuǎn)開腹。2.術(shù)后診斷：與術(shù)前診斷對比，有無修正（如“術(shù)前考慮‘單純性闌尾炎’，術(shù)中證實(shí)為‘壞疽性闌尾炎’”）。3.術(shù)后處置：轉(zhuǎn)入ICU/病房、引流管護(hù)理、用藥（抗生素、止血藥）、飲食指導(dǎo)（如“禁飲禁食6小時(shí)后改流食”）。二、常見腹腔鏡術(shù)式的記錄要點(diǎn)不同術(shù)式需聚焦解剖特征、病變處理細(xì)節(jié)，確保記錄“術(shù)式特異性”。（一）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）解剖記錄：Calot三角的解剖清晰度（如“Calot三角脂肪堆積，膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽囊管解剖關(guān)系清晰”），膽囊管與肝總管的夾角、長度。病變特征：膽囊大?。ㄈ纭澳懩壹s8×3cm，壁厚0.5cm”）、結(jié)石數(shù)量/大?。ā岸喟l(fā)結(jié)石，最大徑2cm”），有無Mirizzi綜合征、穿孔。操作細(xì)節(jié)：膽囊管結(jié)扎方式（Hem-o-lok夾閉）、膽囊動(dòng)脈處理（超聲刀凝閉）、標(biāo)本取出方式（“經(jīng)劍突下Trocar擴(kuò)大切口取出”）。（二）腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）闌尾定位：位置（盲腸前位/后位）、粘連情況（“闌尾與盲腸壁粘連，鈍性分離后暴露”）。炎癥程度：闌尾色澤（暗紅/發(fā)黑）、是否化膿/壞疽（“闌尾尖端壞疽，表面覆膿苔”），腹腔積液量（“盆腔積膿約100ml”）。操作要點(diǎn)：系膜處理（超聲刀凝閉血管）、殘端處理（“結(jié)扎后電凝破壞黏膜，荷包包埋”）、膿液清理（“溫鹽水沖洗腹腔至清亮”）。（三）腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP/TEP）疝類型：斜疝/直疝，疝囊大?。ā坝覀?cè)斜疝，疝囊約5×3cm”）、內(nèi)容物（小腸/大網(wǎng)膜）。補(bǔ)片放置：補(bǔ)片大?。ā?0×15cm輕量型網(wǎng)片”）、固定方式（“疝釘槍固定于恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱”）。解剖標(biāo)志：腹壁下動(dòng)脈、股環(huán)的識(shí)別與保護(hù)（“清晰識(shí)別腹壁下動(dòng)脈，補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)邊緣3cm”）。（四）婦科腹腔鏡手術(shù)（卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除）卵巢囊腫剝除術(shù)：囊腫特征：位置（左/右卵巢）、大?。ā坝覀?cè)卵巢囊腫約6×5cm，單房”）、性質(zhì)（術(shù)中冰凍提示“良性漿液性囊腺瘤”）。操作細(xì)節(jié)：穿刺抽液（“抽出淡黃色液體200ml”）、剝除層次（“沿囊腫與卵巢皮質(zhì)間隙鈍銳分離”）、止血方式（“雙極電凝+可吸收線縫合”）。子宮肌瘤剔除術(shù)：肌瘤情況：位置（漿膜下/肌壁間）、數(shù)量（“單發(fā)漿膜下肌瘤，直徑7cm”）、與血管關(guān)系（“蒂部寬2cm，遠(yuǎn)離子宮動(dòng)脈”）。操作步驟：注射縮宮素（“肌層注射20U減少出血”）、剝離肌瘤（“鈍性分離肌瘤與肌層”）、縫合（“可吸收線分層縫合子宮肌層”）。三、填寫的共性要點(diǎn)與質(zhì)控建議手術(shù)記錄的質(zhì)量，需通過準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性三重把控。（一）準(zhǔn)確性：臨床思維的體現(xiàn)解剖術(shù)語規(guī)范：使用公認(rèn)術(shù)語（如“Calot三角”而非“膽三角”），避免口語化。數(shù)據(jù)真實(shí)客觀：出血量、標(biāo)本大小需量化（如“約30ml”而非“少量”）。邏輯一致性：術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后診斷需對應(yīng)（如術(shù)中發(fā)現(xiàn)“膽囊息肉”，術(shù)后診斷需修正）。（二）及時(shí)性：記憶清晰的保障術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成記錄，避免細(xì)節(jié)遺忘（尤其是術(shù)中突發(fā)情況）。條件允許時(shí)，術(shù)中實(shí)時(shí)記錄關(guān)鍵步驟（如解剖變異處理、特殊耗材使用）。（三）規(guī)范性：法律與質(zhì)控的底線簽名完整：主刀、助手、麻醉醫(yī)師親筆簽名，日期準(zhǔn)確。術(shù)語統(tǒng)一：同一術(shù)式表述一致（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”縮寫為“LC”需首次注明）。隱私保護(hù)：患者信息避免泄露身份證號、手機(jī)號，住院號≤4位（如“住院號XXX1”）。（四）質(zhì)控建議：持續(xù)優(yōu)化的路徑科室培訓(xùn)：結(jié)合糾紛案例分析，強(qiáng)化記錄規(guī)范意識(shí)（如“因記錄不清導(dǎo)致的舉證不利”）。模板優(yōu)化：制定個(gè)性化模板（如LC模板含“Calot三角解剖”必填項(xiàng)），保留特殊情況記錄空間。三級審核：上級醫(yī)師審核下級記錄，重點(diǎn)檢查術(shù)中細(xì)節(jié)、邏輯漏洞（如“中轉(zhuǎn)開腹原因是否充分”）。結(jié)語