一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科糖尿病酮癥酸中毒多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言我站在急診科的搶救室里，凌晨三點(diǎn)的燈光有些刺眼，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲混著護(hù)士推治療車的響動(dòng)，空氣中還飄著淡淡的酒精味。這時(shí)，120的警報(bào)聲劃破夜的寂靜——又一位糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者被送來了。這是我從業(yè)12年來第237次參與DKA搶救，可每一次，我仍會想起2013年第一次接觸這類患者時(shí)的慌亂：當(dāng)時(shí)我剛輪轉(zhuǎn)急診，面對深大呼吸、意識模糊的患者，只知道測血糖、補(bǔ)液，卻忽略了血?dú)夥治龅木o迫性，也沒及時(shí)聯(lián)系內(nèi)分泌科會診，好在患者最終轉(zhuǎn)危為安，但那次經(jīng)歷讓我明白：DKA不是“一個(gè)科室的戰(zhàn)斗”，它需要急診、內(nèi)分泌、檢驗(yàn)、藥學(xué)、營養(yǎng)等多學(xué)科像齒輪般緊密咬合，才能為患者撐起“生命防線”。前言隨著糖尿病發(fā)病率逐年攀升（2023年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國成人糖尿病患病率已達(dá)12.8%），DKA作為其最常見的急性并發(fā)癥，在急診科的接診量每年以5%的速度增長。這類患者起病急、病情變化快，從脫水到酮癥酸中毒，從電解質(zhì)紊亂到多器官功能損傷，每一步都可能是生死轉(zhuǎn)折。而多學(xué)科協(xié)作（MDT）正是破解這一“急癥密碼”的關(guān)鍵——急診負(fù)責(zé)快速識別與初期搶救，內(nèi)分泌科制定精準(zhǔn)降糖糾酸方案，檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)保障快速出報(bào)告，藥學(xué)部調(diào)整胰島素與補(bǔ)液策略，營養(yǎng)科指導(dǎo)后續(xù)飲食管理，心理科干預(yù)患者焦慮情緒……環(huán)環(huán)相扣，才能把患者從“死亡邊緣”拉回來。今天，我們就以本月收治的一例典型DKA病例為切入點(diǎn)，展開多學(xué)科協(xié)作查房，既是復(fù)盤，也是為未來的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹“護(hù)士！我女兒呼吸不對，嘴里有股爛蘋果味！”7月15日凌晨2:10，一位母親推著輪椅沖進(jìn)搶救室，輪椅上的女孩（小周，21歲）半閉著眼，身體軟得像沒有骨頭。我立刻上前：患者意識模糊（GCS評分12分），皮膚干燥彈性差，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；呼吸深快（32次/分），呼氣有明顯酮味；心率130次/分，血壓85/50mmHg，指尖血糖32.6mmol/L（血糖儀報(bào)警“HI”）。家屬主訴：小周確診1型糖尿病5年，平時(shí)用胰島素泵治療（基礎(chǔ)率0.8u/h，餐時(shí)追加），近1周因備考壓力大自行停用胰島素，3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，每日3-4次，為胃內(nèi)容物），未進(jìn)食，1小時(shí)前呼之不應(yīng)。既往無高血壓、腎病等病史，無藥物過敏史。急查結(jié)果（02:25采血，02:40回報(bào)）：病例介紹血?dú)夥治觯簆H7.12（正常7.35-7.45），BE-14mmol/L（正常-3-+3），HCO??10mmol/L（正常22-27）；血酮體（β-羥丁酸）5.8mmol/L（正常＜0.6）；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.5），Na?130mmol/L（正常135-145）；腎功能：BUN10.2mmol/L（正常3.2-7.1），Cr120μmol/L（正常44-133）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L（正常3.5-9.5），中性粒細(xì)胞85%；尿常規(guī)：酮體（++++），葡萄糖（++++），蛋白（±）。初步診斷：1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒（重度），低鉀血癥，輕度腎前性腎功能不全。病例介紹02:30啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作：通知內(nèi)分泌科二線急會診，聯(lián)系檢驗(yàn)中心開通DKA急診通道（承諾15分鐘內(nèi)出關(guān)鍵指標(biāo)），藥學(xué)部準(zhǔn)備小劑量胰島素（50u普通胰島素+50ml生理鹽水），營養(yǎng)科備腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（待患者清醒后使用），心理科預(yù)約待病情穩(wěn)定后干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小周的情況，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“全身-?？?心理”三個(gè)維度展開動(dòng)態(tài)評估。全身狀況評估生命體征：入科時(shí)T37.8℃（應(yīng)激性低熱），P130次/分（代償性增快），R32次/分（Kussmaul呼吸，代償性排酸），BP85/50mmHg（脫水致低血容量）；經(jīng)快速補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1000ml/30分鐘）后30分鐘，BP升至95/60mmHg，HR降至115次/分，但仍需持續(xù)監(jiān)測。意識狀態(tài)：GCS評分從12分（E3V4M5）逐漸升至14分（E4V4M6），能對疼痛刺激定位，但回答問題仍含糊，提示腦缺氧改善但未完全糾正。皮膚黏膜：雙下肢皮膚彈性差（捏起后3秒復(fù)原），口唇干裂，無花斑或紫紺（提示未達(dá)休克失代償期）。循環(huán)系統(tǒng)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），CVP（中心靜脈壓）4cmH?O（正常5-12），提示仍需補(bǔ)液。全身狀況評估消化系統(tǒng)：腸鳴音2次/分（正常4-5），腹部無壓痛反跳痛（排除急腹癥），嘔吐后胃管引出少量咖啡樣液體（考慮應(yīng)激性胃黏膜損傷）。?？圃u估糖代謝：指尖血糖從32.6mmol/L（02:10）降至22.3mmol/L（03:00，小劑量胰島素0.1u/kg/h持續(xù)泵入），目標(biāo)每小時(shí)下降3-5mmol/L，需避免降速過快誘發(fā)腦水腫。酮癥與酸中毒：血酮從5.8mmol/L（02:40）降至4.1mmol/L（03:30），血?dú)鈖H升至7.18（03:30），HCO??12mmol/L，提示酮體分解、酸血癥改善，但未達(dá)標(biāo)（需pH＞7.3或HCO??＞18）。電解質(zhì)：血鉀從3.2mmol/L（02:40）升至3.8mmol/L（03:30，已補(bǔ)鉀6g），需警惕補(bǔ)液及胰島素治療后血鉀進(jìn)一步下降（胰島素促進(jìn)K?向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。123?？圃u估腎功能：尿量從入科時(shí)30ml/h（02:10-03:10）增至50ml/h（03:10-04:10），BUN降至8.5mmol/L，提示腎前性損傷緩解，但需繼續(xù)監(jiān)測Cr變化。心理社會評估小周母親哭訴：“孩子總說‘打胰島素麻煩，影響考試’，我們勸過但她不聽……”小周清醒后小聲說：“我怕泵的聲音影響室友，又覺得多打一針麻煩，想著考完試再調(diào)……”可見患者存在“治療依從性差”“疾病認(rèn)知不足”“應(yīng)激應(yīng)對能力弱”等心理社會問題，需后續(xù)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐、攝入不足有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，CVP4cmH?O，尿量＜0.5ml/kg/h（入科1小時(shí)），皮膚彈性差。氣體交換受損與酮癥酸中毒致Kussmaul呼吸、肺代償過度有關(guān)依據(jù)：呼吸深快（32次/分），血?dú)鈖H7.12，BE-14mmol/L。潛在并發(fā)癥：腦水腫/低血糖/低鉀血癥與快速補(bǔ)液、胰島素治療、鉀離子轉(zhuǎn)移有關(guān)依據(jù)：DKA患者腦水腫發(fā)生率約1%（兒童更高），小周為年輕患者；胰島素泵入后血糖每小時(shí)下降＞5mmol/L可能誘發(fā)腦水腫；血鉀初始3.2mmol/L，補(bǔ)鉀后需警惕低血鉀（如肌無力、心律失常）。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐、攝入不足、高代謝狀態(tài)有關(guān)01依據(jù)：3天未正常進(jìn)食，WBC升高（應(yīng)激），BUN升高（負(fù)氮平衡）。02知識缺乏（疾病管理、胰島素使用）與患者自行停藥、對DKA誘因認(rèn)知不足有關(guān)03依據(jù)：患者因“怕麻煩”停用胰島素，對“中斷治療→高血糖→酮癥”的病理鏈不了解。0405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定生命體征-糾正代謝紊亂-預(yù)防并發(fā)癥-改善預(yù)后”為核心目標(biāo)，聯(lián)合多學(xué)科制定措施（表1）。表1護(hù)理目標(biāo)與多學(xué)科協(xié)作措施|護(hù)理診斷|目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）|具體措施（護(hù)理主導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作）||-------------------|------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------|護(hù)理目標(biāo)與措施|體液不足|尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），BP≥90/60mmHg，CVP5-12cmH?O|-前1小時(shí)快速補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1000ml），后根據(jù)血壓、CVP調(diào)整（每小時(shí)250-500ml）；-聯(lián)合心內(nèi)科：監(jiān)測CVP（每30分鐘1次）；-記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)尿量）；-觀察皮膚彈性、口唇濕度。||氣體交換受損|呼吸頻率降至20-24次/分，pH≥7.2|-持續(xù)低流量吸氧（2L/min），保持氣道通暢；-配合內(nèi)分泌科：小劑量胰島素泵入（0.1u/kg/h），抑制酮體生成；-每2小時(shí)復(fù)查血?dú)猓z驗(yàn)中心優(yōu)先處理）；-指導(dǎo)患者深呼吸（清醒后），避免過度換氣。|護(hù)理目標(biāo)與措施|潛在并發(fā)癥|無腦水腫（無頭痛、嘔吐加重、意識驟降），血糖≥4.4mmol/L，血鉀3.5-5.5mmol/L|-腦水腫監(jiān)測：每小時(shí)評估GCS評分、瞳孔變化，若出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、意識下降（GCS↓2分），立即通知醫(yī)生（甘露醇125ml靜滴）；-低血糖預(yù)防：血糖＜13.9mmol/L時(shí)，換用5%葡萄糖+胰島素（2-4u/h），每30分鐘測指尖血糖；-低鉀監(jiān)測：每2小時(shí)復(fù)查血鉀（檢驗(yàn)中心加急），補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，尿量＞30ml/h時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀1-1.5g），觀察心電圖（有無U波）。||營養(yǎng)失調(diào)|清醒后2小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，24小時(shí)內(nèi)攝入熱量≥800kcal|-患者清醒（GCS≥15）后，予5%葡萄糖+生理鹽水（50ml/h）鼻飼；-聯(lián)合營養(yǎng)科：制定“低碳水、高優(yōu)質(zhì)蛋白”方案（如瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)劑500ml/日，分5次）；-嘔吐緩解后過渡至半流質(zhì)（如小米粥、蒸蛋），避免高脂飲食（加重酮癥）。|護(hù)理目標(biāo)與措施|知識缺乏|患者及家屬能復(fù)述“胰島素使用規(guī)范”“DKA預(yù)警信號”|-清醒后3小時(shí)內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士用“圖示法”講解：胰島素泵的基礎(chǔ)率/追加量意義，中斷治療的風(fēng)險(xiǎn)；-聯(lián)合內(nèi)分泌科：發(fā)放“DKA自救手冊”（含“三多一少加重→測血糖/酮體→及時(shí)就醫(yī)”流程圖）；-心理科：疏導(dǎo)考試壓力，教“壓力管理五步法”（深呼吸、拆分任務(wù)、尋求支持等）。|06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA的并發(fā)癥是“隱形殺手”，稍有疏忽就可能前功盡棄。在小周的搶救中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥，每一步都離不開多學(xué)科的“眼觀六路”。腦水腫：最兇險(xiǎn)的“沉默者”小周入科2小時(shí)后，GCS評分升至14分（E4V4M6），但3:30突然出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，家屬說“她一直摸頭，說‘頭脹’”。我們立即觸診前囟（成人無），評估瞳孔（仍等大），復(fù)查GCS降至13分（E4V3M6），高度懷疑腦水腫早期?？焖俾?lián)系內(nèi)分泌科會診，急查頭顱CT（04:00完成，提示“腦溝變淺”），予甘露醇125ml靜滴（04:15），同時(shí)減慢補(bǔ)液速度（從500ml/h降至250ml/h）。30分鐘后，小周安靜下來，GCS回升至14分，后續(xù)未再進(jìn)展——這得益于“每小時(shí)意識評估+家屬主訴收集”的雙重監(jiān)測。低血糖：胰島素治療的“雙刃劍”05:00，小周血糖降至12.6mmol/L（目標(biāo)值13.9mmol/L時(shí)需調(diào)整液體），我們按計(jì)劃將生理鹽水換為5%葡萄糖（500ml+胰島素6u），泵速維持0.1u/kg/h。05:30測血糖11.2mmol/L（正常），但06:00小周突然出現(xiàn)心悸、手抖（當(dāng)時(shí)她已清醒），指尖血糖4.2mmol/L（低血糖）。立即予50%葡萄糖20ml靜推，10分鐘后血糖回升至6.5mmol/L。事后分析：患者因3天未進(jìn)食，肝糖原儲備不足，胰島素敏感度過高，需更密切監(jiān)測（后續(xù)調(diào)整為每30分鐘測血糖）。電解質(zhì)紊亂：鉀離子的“蹺蹺板”小周血鉀從3.2mmol/L（02:40）升至3.8mmol/L（03:30）后，04:30復(fù)查血鉀4.1mmol/L（正常），但05:30尿量增至80ml/h（補(bǔ)液后），血鉀又降至3.5mmol/L。我們聯(lián)合藥學(xué)部調(diào)整補(bǔ)鉀方案：將靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀30ml+生理鹽水500ml）從60滴/分調(diào)至80滴/分（需＜1.5g/h），同時(shí)經(jīng)鼻飼補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10ml+溫水20ml，q6h）。06:30血鉀回升至3.8mmol/L，未出現(xiàn)心律失常（心電圖無U波）。07健康教育健康教育7月16日，小周病情穩(wěn)定（血糖8.5mmol/L，血酮0.8mmol/L，血?dú)鈖H7.38），轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。出院前，我們聯(lián)合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科為她和母親做了“一站式”健康教育，內(nèi)容涵蓋“短期保命”與“長期管理”。用藥指導(dǎo)（內(nèi)分泌科主導(dǎo)）胰島素泵使用：演示“如何更換儲藥器”“基礎(chǔ)率與餐時(shí)量的設(shè)置”，強(qiáng)調(diào)“絕對不能自行停藥”（即使感冒、考試）；應(yīng)急方案：外出時(shí)隨身攜帶“胰島素筆+糖果”，若出現(xiàn)惡心、乏力，立即測血糖（＞13.9mmol/L需測酮體），酮體陽性（＞0.6mmol/L）需就醫(yī)。血糖/酮體監(jiān)測（護(hù)理主導(dǎo)）每日監(jiān)測4次血糖（空腹+3餐后2小時(shí)），DKA恢復(fù)期（出院1周內(nèi)）加測睡前血糖；尿酮體試紙用法：留取中段尿，5秒后比色，陽性（+以上）需立即聯(lián)系醫(yī)生。誘因預(yù)防（營養(yǎng)科+心理科）飲食：制定“定時(shí)定量”方案（如早餐：1個(gè)雞蛋+1片全麥面包+200ml牛奶），避免高糖（奶茶、蛋糕）、高脂（炸雞）飲食；01應(yīng)激管理：教小周“考試前3天啟動(dòng)‘減壓計(jì)劃’”（每天30分鐘散步、睡前冥想10分鐘），必