一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“防患于未然”的關(guān)鍵課03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科小兒支氣管異物術(shù)前評估查房課件01前言前言作為在急診一線工作了12年的兒科護(hù)士，我太清楚“小兒支氣管異物”這六個字背后的緊張與兇險了。記得去年冬天一個夜班，搶救室的門被撞開，一位媽媽抱著3歲的男孩沖進(jìn)來，孩子小臉憋得發(fā)紫，哭都哭不出聲，只聽見喉嚨里“嘶嘶”的喘鳴——那是我見過最典型的支氣管異物表現(xiàn)。后來孩子在喉鏡下取出半顆花生，脫離危險時，媽媽抱著我哭：“早知道不讓他邊跑邊吃了……”數(shù)據(jù)不會說謊：據(jù)《中國兒童意外傷害流行病學(xué)報告》統(tǒng)計，5歲以下兒童氣管異物發(fā)生率占兒童意外傷害的12.7%，其中3歲以下占比超60%。這類患兒從入院到手術(shù)的每一分鐘都在和死神賽跑，而術(shù)前評估作為“第一棒”，直接決定了后續(xù)搶救的精準(zhǔn)度。今天，我們就通過一例典型病例，系統(tǒng)梳理急診科小兒支氣管異物術(shù)前評估的全流程，希望能讓更多年輕護(hù)士掌握“火眼金睛”，在關(guān)鍵時刻拉孩子一把。02病例介紹病例介紹先給大家看我們科上周剛處理的病例：患兒小宇，男，2歲8個月，2025年3月15日19:20由父母抱入急診。主訴：“進(jìn)食開心果時哭鬧，突發(fā)劇烈嗆咳伴呼吸急促30分鐘”?，F(xiàn)病史：家長回憶，孩子傍晚吃開心果時和姐姐爭搶玩具，突然大哭，隨后出現(xiàn)連續(xù)刺激性嗆咳，伴面色發(fā)紺約10秒，自行緩解后仍呼吸急促，喉間可聞及高調(diào)喘鳴音，無發(fā)熱、嘔吐。家長自行拍背無效，緊急送醫(yī)。既往史：體健，無過敏史、哮喘史，否認(rèn)先天性心臟病史。查體：T36.8℃，P145次/分（正常2-3歲100-120次/分），R40次/分（正常2-3歲25-30次/分），SPO?90%（未吸氧）。神志清，煩躁，三凹征（+），以胸骨上窩、鎖骨上窩明顯；雙肺聽診：左肺呼吸音粗，右肺呼吸音減弱，可聞及哮鳴音；心音有力，律齊；腹軟，無壓痛。病例介紹輔助檢查：急診胸片（20:00）提示“右側(cè)肺野透亮度增高，縱隔稍左移”（符合右側(cè)支氣管異物致阻塞性肺氣腫表現(xiàn)）；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（略高，考慮應(yīng)激反應(yīng)），N68%；血氣分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?65mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常35-45mmHg）?；純喝朐汉罅⒓从璞菍?dǎo)管吸氧（4L/min），SPO?升至95%；兒科、耳鼻喉科急會診，診斷“右側(cè)支氣管異物”，擬急診行“支氣管鏡下異物取出術(shù)”，當(dāng)前已完成術(shù)前準(zhǔn)備，等待進(jìn)手術(shù)室。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這樣的病例，我們的評估必須“快而不漏”。結(jié)合小宇的情況，我從三個維度展開：健康史評估——追根溯源的“時間線”這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的一步。我蹲下來拉著小宇媽媽的手問：“孩子嗆到具體是幾點？當(dāng)時在吃什么？有沒有哭鬧、跑跳？嗆咳后有沒有緩解？”媽媽一開始急得語無倫次，我就慢慢引導(dǎo)她回憶細(xì)節(jié)。原來小宇是18:50左右邊跑邊吃開心果，姐姐搶他玩具時他張大嘴哭，這時候開心果滑進(jìn)了氣管。這里需要重點追問：①異物吸入時間（直接關(guān)系是否錯過“黃金搶救期”）；②異物類型（堅果、豆類易膨脹，塑料小零件相對穩(wěn)定）；③吸入時的狀態(tài)（哭鬧、大笑是高危動作）；④嗆咳后的表現(xiàn)（是否有發(fā)紺、意識改變）。這些信息能幫我們判斷異物位置（主支氣管/葉支氣管）、阻塞程度（完全/不完全），甚至預(yù)判術(shù)中風(fēng)險（如異物銳利可能劃傷氣道）。身體狀況評估——分秒必爭的“生命體征網(wǎng)”小宇入院時的每一個體征都在“說話”：呼吸頻率增快、三凹征陽性，提示上呼吸道梗阻；右肺呼吸音減弱，符合異物阻塞右側(cè)支氣管的解剖特點；SPO?90%未吸氧，說明已有輕度低氧血癥。我們需要動態(tài)監(jiān)測：①生命體征：重點看呼吸頻率（＞30次/分提示呼吸衰竭可能）、心率（代償性增快）；②缺氧表現(xiàn)：口唇、甲床發(fā)紺程度，意識是否煩躁或萎靡（后者更危險，提示缺氧加重）；③肺部體征：雙側(cè)呼吸音是否對稱，有無哮鳴音、濕啰音（后者可能合并感染）。心理社會評估——被焦慮放大的“家庭支持力”小宇媽媽全程攥著孩子的小手發(fā)抖，爸爸反復(fù)問：“手術(shù)危險嗎？會不會留后遺癥？”這是典型的“急性應(yīng)激反應(yīng)”。我們評估時要關(guān)注：①患兒情緒：小宇因為缺氧和陌生環(huán)境一直哭鬧，拒絕吸氧，這會加重缺氧，必須及時安撫；②家長認(rèn)知：是否了解異物吸入的嚴(yán)重性？是否配合術(shù)前禁食（小宇入院時剛喝了水，我們立即告知需禁飲2小時）；③家庭支持系統(tǒng)：父母是否冷靜？是否需要聯(lián)系其他家屬到場協(xié)助？04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5個核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級從高到低排序：1氣體交換受損與支氣管異物阻塞氣道、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)2依據(jù)：SPO?90%（未吸氧），血氣分析PaO?降低，右肺呼吸音減弱。3有窒息的危險與異物活動、氣道痙攣或分泌物增多有關(guān)4依據(jù)：患兒年齡小，咳嗽反射弱，異物（開心果）表面粗糙易滯留，哭鬧可能導(dǎo)致異物移位。5清理呼吸道無效與氣道異物阻礙、患兒咳嗽無力有關(guān)6依據(jù)：患兒嗆咳后仍有喉間喘鳴，無有效咳痰。7焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)8依據(jù)：家長反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，表現(xiàn)出坐立不安、語速加快。9護(hù)理診斷知識缺乏（家長）缺乏小兒異物吸入的預(yù)防及急救知識依據(jù)：家長陳述“不知道不能讓孩子邊跑邊吃東西”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：術(shù)前30分鐘內(nèi)維持有效呼吸、預(yù)防窒息、緩解家長焦慮、確保手術(shù)順利開展。圍繞目標(biāo)，措施分四個層面推進(jìn)：緊急氣道管理——“生命線”的守護(hù)者這是首要任務(wù)。小宇入院后，我們立即：氧療支持：予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，密切監(jiān)測SPO?，目標(biāo)維持在95%以上。注意避免高流量吸氧（＞6L/min可能抑制呼吸），同時觀察患兒是否抗拒吸氧（小宇一開始推氧管，我們用他喜歡的小熊玩偶轉(zhuǎn)移注意力，慢慢配合了）。體位調(diào)整：協(xié)助取半臥位，減少回心血量，減輕肺部淤血；避免平臥位，防止異物因重力下移至更深氣道。呼吸監(jiān)測：每5分鐘記錄R、P、SPO?，聽診雙肺呼吸音變化。小宇入院10分鐘后SPO?升至96%，但右肺仍有哮鳴音，提示異物未排出，需盡快手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備——“零誤差”的細(xì)節(jié)把控手術(shù)時間就是生命，我們必須分秒必爭：禁食禁飲：嚴(yán)格遵醫(yī)囑，小宇入院時已喝水，告知家長禁飲2小時、禁食4小時（2歲兒童胃排空時間約2-4小時），避免術(shù)中嘔吐誤吸。物品準(zhǔn)備：備好急救車（含喉鏡、氣管插管包、吸痰器）、呼吸氣囊，確保支氣管鏡室已通知到位（我們提前15分鐘電話確認(rèn)設(shè)備、麻醉師到位情況）。標(biāo)本標(biāo)記：若術(shù)中取出異物，需標(biāo)注“患兒姓名、年齡、異物類型”，送家屬確認(rèn)（這一步曾避免過一例“誤判異物類型”的醫(yī)療糾紛）。心理干預(yù)——“焦慮情緒”的緩沖劑家長的情緒直接影響患兒配合度。我們的做法是：共情溝通：拉著小宇媽媽的手說：“我特別理解您現(xiàn)在有多著急，我們科處理過很多類似情況，只要配合我們，孩子一定能平安?！保ㄓ谩拔覀儭贝妗澳銈儭保⑼烁校┬畔⑼该鳎河煤唵我锥恼Z言解釋“為什么不能等”（異物可能膨脹，阻塞加重）、“手術(shù)大概多久”（通常30分鐘內(nèi)）、“術(shù)后注意事項”（暫時不能吃東西）。患兒安撫：用彩色氣球、兒歌轉(zhuǎn)移小宇注意力，避免哭鬧加重缺氧（小宇聽到《小星星》就安靜了，這招屢試不爽）。病情觀察——“風(fēng)險信號”的捕捉者215我們列出了“紅色預(yù)警指標(biāo)”：呼吸頻率＞45次/分或＜20次/分（提示呼吸衰竭）；出現(xiàn)犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞（提示異物移位至聲門，有完全梗阻風(fēng)險）。4意識由煩躁轉(zhuǎn)為萎靡（提示嚴(yán)重缺氧）；3SPO?持續(xù)＜90%（經(jīng)吸氧無改善）；6小宇觀察期間，這些指標(biāo)都未觸發(fā)，但我們始終不敢松懈——直到他被推進(jìn)手術(shù)室的那一刻。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)前并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，我們必須“眼觀六路”：喉痙攣/窒息——最危急的“隱形殺手”誘因：患兒哭鬧、吸痰刺激、異物活動。觀察要點：突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，喉間高調(diào)喘鳴，SPO?驟降。護(hù)理對策：立即予面罩加壓給氧，遵醫(yī)囑靜推地塞米松2mg（減輕喉頭水腫），準(zhǔn)備氣管插管；若發(fā)生窒息，配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺（我們搶救車常備穿刺包）。阻塞性肺炎——“滯后性”的潛在威脅誘因：異物滯留導(dǎo)致分泌物積聚，細(xì)菌滋生。觀察要點：術(shù)后24-48小時出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽加重、痰量增多。護(hù)理對策：術(shù)前雖未發(fā)生，但需提前告知家長術(shù)后需監(jiān)測體溫，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林），鼓勵患兒術(shù)后有效咳嗽（年齡小的可拍背輔助）?？v隔氣腫/氣胸——“解剖結(jié)構(gòu)”的連鎖反應(yīng)STEP3STEP2STEP1誘因：劇烈咳嗽或支氣管鏡操作損傷氣道。觀察要點：患兒出現(xiàn)胸痛（嬰幼兒表現(xiàn)為拒觸胸部）、呼吸急促加重，查體皮下握雪感（頸部、胸部），聽診心音遙遠(yuǎn)。護(hù)理對策：立即通知醫(yī)生，配合行胸部X線檢查，必要時胸腔閉式引流（我們科備用胸腔引流包）。07健康教育——“防患于未然”的關(guān)鍵課健康教育——“防患于未然”的關(guān)鍵課手術(shù)成功只是第一步，預(yù)防才是“終極目標(biāo)”。我們針對小宇一家做了詳細(xì)宣教，內(nèi)容分三部分：“不能吃”清單——明確危險食物重點強(qiáng)調(diào)：3歲以下兒童禁止食用堅果（花生、瓜子）、豆類（黃豆、綠豆）、果凍、硬糖、整顆葡萄；1歲以下連碎花生都不建議（曾有10個月寶寶因磨牙餅干碎屑嗆入氣管的案例）。“不能做”場景——規(guī)避高危行為告訴家長：孩子進(jìn)食時，禁止逗笑、責(zé)罵、跑跳；不要讓孩子獨自吃東西（哪怕是軟面條，曾有孩子邊吃邊玩嗆到）；家中小物件（紐扣、硬幣、玩具零件）需收至高處?！包S金4分鐘”急救——家長必須掌握的技能現(xiàn)場演示海姆立克法（嬰兒版：5次拍背+5次胸部沖擊），強(qiáng)調(diào)“不要拍頭！不要用手摳！”；同時提醒：若患兒出現(xiàn)意識喪失，立即開始心肺復(fù)蘇并撥打120（我們用玩偶模擬操作，家長現(xiàn)場練習(xí)了3遍）。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站，看著小宇術(shù)后被推出手術(shù)室，小臉粉撲撲的，抓著媽媽的手指啃——這是急診護(hù)士最幸福的時刻?；仡櫿麄€過程，我最深的感受是：小兒支氣管異物的術(shù)前評估，不是機(jī)械的“查體征、填表格”，而是一場“時間、細(xì)節(jié)、溫度”的三重考