長(zhǎng)庚醫(yī)院的合理化經(jīng)營(yíng)管理摘要：由王永慶先生1976年捐資創(chuàng)建的長(zhǎng)庚醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人(簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)庚醫(yī)院”),引入臺(tái)塑企業(yè)的管理理念和管理方法，開創(chuàng)了醫(yī)院管理的新典范。其近40年的經(jīng)營(yíng)績(jī)效久盛不墜的成功經(jīng)驗(yàn)和方法，如“醫(yī)管分工合治”基于效益分享的績(jī)效評(píng)核與獎(jiǎng)勵(lì)制度管理模式等，對(duì)提高運(yùn)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)病患的目標(biāo)，具有重要的借鑒和參考價(jià)值。(一)建立背景20世紀(jì)70年代初期，臺(tái)灣的醫(yī)療設(shè)施十分匱乏，醫(yī)療水準(zhǔn)偏低。公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式老舊、服務(wù)態(tài)度不佳、成本資源控管觀念缺身，由此激起他興辦平民醫(yī)院的念頭。加之基于回饋社會(huì)的使命感，王永慶于1976年12月創(chuàng)設(shè)了兼具醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)與研究功能的綜合性醫(yī)院。為紀(jì)念父親，王永慶引用父親名諱中的“長(zhǎng)庚”二字為醫(yī)長(zhǎng)庚醫(yī)院在建院之初即定位為非營(yíng)利性財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院，以落實(shí)醫(yī)療平民化，提供充裕、低成本、良好品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為宗旨。積極禮聘當(dāng)時(shí)臺(tái)灣和海內(nèi)外權(quán)威醫(yī)師加入長(zhǎng)庚醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提升醫(yī)療水平。同時(shí)引入臺(tái)塑企業(yè)的先進(jìn)管理方法，不斷改善作業(yè)流程及制度，激發(fā)工作人員潛力，達(dá)到效率與品質(zhì)雙向提升目標(biāo)。在發(fā)展過程中，打破了當(dāng)時(shí)臺(tái)灣醫(yī)療界沿襲已久的陋習(xí)，陸續(xù)創(chuàng)造出許多先例，如“禁收紅包”,開創(chuàng)“急診先看病后繳費(fèi)”,廢止“住院保證金”,實(shí)行“醫(yī)師費(fèi)制度”,首創(chuàng)“專科醫(yī)師制度”和“護(hù)理人員專業(yè)分級(jí)制度”,創(chuàng)設(shè)全方位整合的醫(yī)療照護(hù)體系，等等。這些(二)發(fā)展?fàn)顩r長(zhǎng)庚醫(yī)院自1976年正式開業(yè)，至2015年已近39年，它已在臺(tái)高雄等地設(shè)立院區(qū)(又稱分院)。整個(gè)長(zhǎng)庚醫(yī)療體系的病床數(shù)達(dá)到1萬余張，超越臺(tái)大、榮總，成為臺(tái)灣最大的醫(yī)學(xué)中心，也是亞洲甚至全世界數(shù)一數(shù)二的大規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院于2008年5月開業(yè)。長(zhǎng)庚醫(yī)院援建的北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院亦于2014年現(xiàn)階段，長(zhǎng)庚醫(yī)院(不含廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院)總員工近2萬人，其中，主治醫(yī)師占9%,住院醫(yī)師占6%,護(hù)理人員占39%,醫(yī)技人員占18%,行政管理人員占18%。長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量占全臺(tái)灣的8%～10%,門急診人次每年超過800萬人次，住院每年55萬人次，手術(shù)量每年15萬人次。全臺(tái)灣有1/4的醫(yī)階段，每年依然能夠取得近5億元的凈醫(yī)務(wù)收益(不包括其他的投療人數(shù)與品質(zhì)。因此，如何在合理成本下發(fā)揮有限資源的最大功效，基于此長(zhǎng)庚醫(yī)院建立伊始引進(jìn)臺(tái)塑企業(yè)的管理模式，以“醫(yī)療和行政幕僚兩個(gè)體系聯(lián)結(jié)和互動(dòng)”為骨架，賦予“醫(yī)管”雙方不同的權(quán)力和責(zé)任，發(fā)展至今已然形成長(zhǎng)庚醫(yī)院“醫(yī)管分工合治”的組負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理和效率改進(jìn)，重大戰(zhàn)略問題均上報(bào)決策委員會(huì)進(jìn)行決提供了堅(jiān)實(shí)的組織保證。在這種運(yùn)作模式下，經(jīng)營(yíng)管理上高度集權(quán)，幕僚人員通過標(biāo)準(zhǔn)化工作程式，使醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)趨于“機(jī)械化”(一)總部層面上的“醫(yī)管分工合治”“追根究底，止于至善”:長(zhǎng)庚醫(yī)院的合理化經(jīng)營(yíng)管理—各醫(yī)技部門檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科藥劑部科護(hù)理部電腦桌社服課組管理處課醫(yī)事處課醫(yī)檢教研部社會(huì)服務(wù)處公務(wù)二處公務(wù)三處海外公務(wù)處高義公務(wù)處高雄公務(wù)處會(huì)計(jì)處藥學(xué)部?jī)?nèi)科體系?？仆饪企w系?？破渌麑？乒?yīng)處駐院區(qū)醫(yī)研部駐院區(qū)經(jīng)管組駐院區(qū)一個(gè)是跨部門的“各功能委員會(huì)”,即醫(yī)療專業(yè)管理體系。長(zhǎng)庚學(xué)》2012年第12期。作為整個(gè)醫(yī)院參謀及服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政幕僚管理體系。醫(yī)院層面設(shè)立“行政中心”,作為整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的“總參謀部和控制中心”,主要擔(dān)負(fù)管控責(zé)任，由人力資源發(fā)展部、經(jīng)營(yíng)管理總組、財(cái)務(wù)管理部、醫(yī)務(wù)管理部、醫(yī)療資訊管理部等構(gòu)成，除從事管理推動(dòng)及項(xiàng)目改善工作外，還同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度的擬訂、計(jì)算機(jī)化規(guī)劃及推動(dòng)、業(yè)務(wù)稽核、原物料采購、法律事務(wù)及公共關(guān)系等共同事務(wù)工作，協(xié)助各院區(qū)、科(二)院區(qū)層面的“醫(yī)管分工合治”長(zhǎng)庚醫(yī)院依地域可劃分為8個(gè)院區(qū)，各院區(qū)以事業(yè)部方式經(jīng)營(yíng)，實(shí)行獨(dú)立核算。各院區(qū)設(shè)有“院務(wù)委員會(huì)”,掌管全院重大決策及作業(yè)制度的檢討與修訂。另依“醫(yī)管分工合治”原則，設(shè)有20多個(gè)系列“功能性委員會(huì)”及“院區(qū)管理部”,前者負(fù)責(zé)院區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)和技醫(yī)療體系的醫(yī)療作業(yè)不擁有直接指揮權(quán)，但擁有如溝通、協(xié)調(diào)、審(三)?？茖用嫔系摹搬t(yī)管分工合治”學(xué)》2012年第12期。學(xué)》2012年第12期。學(xué)》2012年第12期。任，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療服務(wù)、教育訓(xùn)練、學(xué)術(shù)研究及醫(yī)務(wù)行政等規(guī)劃等。高的服務(wù)品質(zhì)和管理水準(zhǔn)。整個(gè)醫(yī)院行政和幕僚總?cè)藬?shù)占醫(yī)院總?cè)肆?/5,他們對(duì)提升醫(yī)院品質(zhì)和效率發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用。幕僚既是醫(yī)院制度與流程的設(shè)計(jì)者，發(fā)揮參謀職能，提供決策支持服務(wù)，又是“最接近問題的專家”,發(fā)揮管理功能，統(tǒng)籌組織資源，代為行使管(一)醫(yī)院總部的幕僚管理任，成員由高級(jí)管理職員擔(dān)任，分為“專業(yè)管理幕僚”與“共同事“專業(yè)管理幕僚”主要集中于人力資源發(fā)展部、經(jīng)營(yíng)管理總組、學(xué)》2012年第12期。專業(yè)職能部門，編制人數(shù)400余人(含駐院區(qū)各機(jī)能組等),不僅專平穩(wěn)運(yùn)行。①以“腎透析成本改善”為例，臺(tái)灣人腎病發(fā)病率較高，過去因設(shè)備、管理及服務(wù)跟不上等，腎透析價(jià)格高達(dá)每人次6300元高了效率，同時(shí)也節(jié)省了人力；三是加強(qiáng)儀器和藥品采購等管理環(huán)節(jié)。如此多方修正，終于把腎透析價(jià)格控制在4200元新臺(tái)幣以下，“共同事務(wù)幕僚”是根據(jù)專業(yè)管理幕僚部門設(shè)定的規(guī)章制度、流勤支持部門構(gòu)成。職責(zé)是集中處理整個(gè)醫(yī)院的原材料采購、資金調(diào)揮整體力量，在多個(gè)重復(fù)性業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，減少用人成本，學(xué)》2012年第12期。學(xué)》2012年第12期。(二)院區(qū)的幕僚管理(三)?？平?jīng)營(yíng)助理制度些人員被稱為“專科經(jīng)營(yíng)助理”。其不接受院區(qū)院長(zhǎng)和管理部領(lǐng)導(dǎo)，院目標(biāo)和?？平?jīng)營(yíng)方向下，專科經(jīng)營(yíng)助理協(xié)助、分擔(dān)醫(yī)療主管的工以?？平?jīng)營(yíng)損益分析為例，?？平?jīng)營(yíng)助理每月觀察分科損益表，進(jìn)行經(jīng)營(yíng)損益分析，及時(shí)掌握科室的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)收入和費(fèi)用支出資料，從中分析各醫(yī)療專案損益狀況，向科主任報(bào)告成本及收入增減的原為了更好地管控成本，使醫(yī)院不致因規(guī)模日漸龐大而降低效率，任中心——事業(yè)部，根據(jù)自身組織編制、診療程序、醫(yī)療服務(wù)特色管理制度與績(jī)效的檢討改善，以追求經(jīng)營(yíng)管理的合理化。圖2為該醫(yī)相比較，如產(chǎn)生差異，即由幕僚人員深入分析原因，提出改善對(duì)策。各個(gè)成本中心按照目標(biāo)管理制度，每月通過“費(fèi)用管制表”等表單，(一)分科損益管理分科損益管理是在分權(quán)負(fù)責(zé)的管理制度下，依照組織設(shè)計(jì)框架，(責(zé)任中心)體制建立或預(yù)期目標(biāo)水平評(píng)估比較配合營(yíng)運(yùn)需要，提供?？苿e(收益部門)的收入、成本及損益信息。實(shí)施分科損益的前提是確定每個(gè)科的經(jīng)營(yíng)責(zé)任，并按照內(nèi)部撥轉(zhuǎn)制度，制訂收入歸屬原則和成本分?jǐn)偦鶞?zhǔn)，公正計(jì)算出每科的收入和成本。長(zhǎng)庚醫(yī)院的分科除了按專科、亞專科別和按疾病別劃分以外，更為了避免科內(nèi)因“一山不容二虎”造成人才流失，還把重要科別再細(xì)分為一科、二科，鼓勵(lì)正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，提高管理績(jī)效。長(zhǎng)庚醫(yī)院按照“誰執(zhí)行，誰收入”的原則把收入歸屬到各收益中心，即歸屬到作業(yè)執(zhí)行者，如住院費(fèi)依簽床科別歸屬該科收入，手術(shù)費(fèi)以實(shí)際手術(shù)科別為收益歸屬單位，麻醉費(fèi)歸屬麻醉科，檢驗(yàn)、檢查費(fèi)歸屬于實(shí)際作業(yè)單位。兩個(gè)以上單位共同執(zhí)行的收入，則依各單位執(zhí)行項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以拆分或依協(xié)商比例拆分。成本分?jǐn)傋鳂I(yè)一般首先通過信息化的會(huì)計(jì)賬務(wù)系統(tǒng)將原始憑證報(bào)銷匯集到成本庫；其次基于公平合理的測(cè)量原則，與各部門充分協(xié)商，建立各成本項(xiàng)目的成本分?jǐn)偦A(chǔ)；最后根據(jù)各成本中心特點(diǎn)，采取直接分?jǐn)偡?、階梯分?jǐn)偡?、相互分?jǐn)偡ǖ瘸杀痉謹(jǐn)偡椒?，將各成本中心的成本分?jǐn)傊潦找嬷行?。各?？浦苯映杀救缛耸沦M(fèi)用、計(jì)價(jià)與不歸入損益科目后，依各項(xiàng)分?jǐn)偦A(chǔ)，采取階梯分?jǐn)偡ǚ謹(jǐn)傊粮鞑块T，(二)分類管理制度據(jù)成本的不同控制責(zé)任，把成本分為“可控”與“不可控”兩類，可控成本是指應(yīng)由院方控制、負(fù)責(zé)且向各專科分?jǐn)傎M(fèi)用的一組成本。水費(fèi)、電費(fèi)等變動(dòng)成本，折舊費(fèi)、修護(hù)費(fèi)、修繕費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、清潔治醫(yī)師刻意減少住院醫(yī)師名額或只招聘“自己人”的弊病，從而對(duì)本中的雜項(xiàng)購置方面，針對(duì)不同雜項(xiàng)和購置原因，成本歸屬也不相同。例如，購置原因是“新增部門或原有部門擴(kuò)充之需”,雜項(xiàng)成本“管理績(jī)效=可控制費(fèi)用(當(dāng)月醫(yī)務(wù)收入×可控費(fèi)率)-實(shí)際成本(含主治醫(yī)師薪資)”公式，計(jì)算?？乒芾砜?jī)效?？煽刭M(fèi)率又叫分類管理費(fèi)率，是?？婆c醫(yī)院的拆賬比例。如果是正績(jī)效，則在原有主治醫(yī)師費(fèi)的基礎(chǔ)上，增加管理績(jī)效分?jǐn)偸杖?；如果是?fù)績(jī)效，在原有主治醫(yī)師費(fèi)的基礎(chǔ)上，扣除負(fù)管理績(jī)效分?jǐn)偺潛p。醫(yī)院則不論該科管理績(jī)效的正負(fù)，每月提取“1-可控費(fèi)率”的醫(yī)務(wù)收入。分類管理制度是一種全面建立“下層結(jié)構(gòu)”的分權(quán)化改革，其變?yōu)橐?guī)模擴(kuò)張與成本控制并重。如此一來，各?？茖?duì)可控成本項(xiàng)目(如不計(jì)價(jià)藥材、雜項(xiàng)購置及事務(wù)費(fèi)用)能有效管制，節(jié)省的人員及余部分若為正績(jī)效，可計(jì)入醫(yī)師費(fèi)中，由科內(nèi)員工(主要是醫(yī)師)共同分享。若為負(fù)績(jī)效，科室醫(yī)師要從原有醫(yī)師費(fèi)中“吐回”部分五成本管控制度成本管控并非指一味地追求成本最小化，長(zhǎng)庚醫(yī)院對(duì)其解讀為“追求完美、止于至善；當(dāng)用不省，當(dāng)省不用”。長(zhǎng)庚醫(yī)院的成本控制已經(jīng)脫離了簡(jiǎn)單的成本核算，采用臺(tái)塑的單元成本分析方法，持續(xù)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，演變成一套“管理會(huì)計(jì)”理論下的管理制度。通過作業(yè)整理和工作分析，建立作業(yè)基準(zhǔn)，然后預(yù)測(cè)并制訂各類別的明細(xì)“單元成本”標(biāo)準(zhǔn)。再通過報(bào)表把作業(yè)基準(zhǔn)“逐條細(xì)化為一張張覆蓋醫(yī)院所有管理活動(dòng)的表單”。這些報(bào)表不僅可記錄每項(xiàng)作業(yè)對(duì)于醫(yī)院資源的消耗情況，同時(shí)記錄責(zé)任人和責(zé)任單位是否履行了責(zé)任、履行程度如何等各項(xiàng)基本信息。幕僚人員首先在醫(yī)療開始前就確定各項(xiàng)“標(biāo)準(zhǔn)消耗”,既要能被成后，要對(duì)“成本差異”逐項(xiàng)進(jìn)行分析。遇到不合標(biāo)準(zhǔn)之處，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒管理者，管理者可針對(duì)“管理異?！鄙钊敕治?，找到成(一)單元成本分析長(zhǎng)庚醫(yī)院的單元成本分析法起源于王永慶在20世紀(jì)60年代初期提出的“作業(yè)整理”這一概念，并引入管理大師彼得·德魯克的目標(biāo)管理方法，同時(shí)深受戴明的“全面質(zhì)量管理”和日本人的“源流分析法”的影響。經(jīng)過多年實(shí)踐和改進(jìn)，逐漸演變?yōu)橐惶讕в袕?qiáng)烈成要素。由于從科室的損益表無法看出該科發(fā)生成本的實(shí)際情況，因此必須深入單元成本分析，才有辦法明確各項(xiàng)成本結(jié)構(gòu)。成本分析可分為六項(xiàng)，具體范例如表1所示。用人費(fèi)用人員類別月薪資耗用時(shí)間11護(hù)理人員1醫(yī)技人員110分行政人員210分其他人員210分1.鼻棉包22.可卡因瓶13.2%塞羅卡因E瓶1包2塊4條1條包1包110.手套副411.小手術(shù)包包1設(shè)備費(fèi)用房屋折舊(平方米)60(平方米)使用時(shí)間設(shè)備折舊吸引器 維修費(fèi)用吸引器“追根究底，止于至善”:長(zhǎng)庚醫(yī)院的合理化經(jīng)營(yíng)管理—續(xù)表作業(yè)費(fèi)用(14.92%)行政管理費(fèi)用(5.00%)教學(xué)研究費(fèi)用(5.00%)注：①用人費(fèi)用=月薪資×1.36(耗用時(shí)間/每月工時(shí)),主治醫(yī)師用人費(fèi)用=180000×1.36×20分/(22.5天×8小時(shí)×60分×60%負(fù)荷率)=755.56元。②折舊費(fèi)用=月折舊金額×(使用時(shí)間/每月可使用時(shí)間),房屋折舊費(fèi)用=2115.60×60分/(22.5天×8小時(shí)×60分)=11.75元。薪資成本。長(zhǎng)庚醫(yī)院的人力資源發(fā)展部每年7月底前核算主治醫(yī)師、醫(yī)療資訊管理部每年定期統(tǒng)計(jì)平均采購或進(jìn)貨成本(擇一采用),提供給醫(yī)務(wù)管理部、經(jīng)營(yíng)管理總組及院區(qū)經(jīng)營(yíng)管理組等各機(jī)能格，以及使其達(dá)到可供使用狀態(tài)前的合理及必要支出在內(nèi)，折舊費(fèi)用包括事務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療事務(wù)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、清潔費(fèi)、水電費(fèi)、蒸汽醫(yī)院具有教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)的責(zé)任，此部分成本將使收入減(二)成本分析與改善流程醫(yī)院成本分析與改善的過程，是按照作業(yè)整理結(jié)果設(shè)定作業(yè)規(guī)范，有了標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范后設(shè)定目標(biāo)成本(標(biāo)準(zhǔn)成本),再執(zhí)行成本控院實(shí)行信息化，由電腦網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)成本目標(biāo)值設(shè)定、差異分行。以“中醫(yī)住院護(hù)理服務(wù)成本分析”為例，標(biāo)準(zhǔn)成本的設(shè)定如下：分析方法，以碼表實(shí)際測(cè)量每項(xiàng)“中醫(yī)住院病患護(hù)理活動(dòng)項(xiàng)目”時(shí)據(jù)，如水電用量，可根據(jù)科學(xué)理論求得；二是同業(yè)中先進(jìn)醫(yī)院的實(shí)長(zhǎng)庚醫(yī)院每年10～12月開始編制下一年度的目標(biāo)預(yù)算。各成本圖3為長(zhǎng)庚醫(yī)院針對(duì)收益中心和非收益中心分別制訂的成本管理月由電腦作業(yè)對(duì)各項(xiàng)成本的實(shí)際值與目標(biāo)值做比較，填寫“部門費(fèi)用管制差異分析表”,超出管制基準(zhǔn)者列印“成本差異反映單”,供費(fèi)用發(fā)生部門深入了解差異原因，然后加以檢討改善。如確屬異常，經(jīng)單位主管核實(shí)，需要深入分析查報(bào)者，應(yīng)查明相關(guān)原因并填報(bào)“成本差異報(bào)告單”,最后再擬定改善對(duì)策呈主管核準(zhǔn)后據(jù)以執(zhí)行。雜志》2009年第10期。醫(yī)改藍(lán)皮書改善后因目標(biāo)成本發(fā)生變化，則列印“目標(biāo)修訂通知單”,參照新的目標(biāo)成本執(zhí)行。倘若發(fā)生重大異常案件或需要專案辦理者，就另填區(qū)經(jīng)營(yíng)管理組會(huì)同各成本中心共同進(jìn)行，并由電腦控管，將所有改善部門類別費(fèi)用差異表知單”“成本管理稽核明細(xì)表”,預(yù)定完成日為出表日后的14天。如按期完成，財(cái)管部、各院區(qū)管理部及經(jīng)營(yíng)管理組在“立(銷)案資料輸入”中進(jìn)行銷案。如逾預(yù)定完成日尚未結(jié)案，則由各院區(qū)管理部每月列印“成本管理催辦單”送各部門處理。經(jīng)呈準(zhǔn)需要修訂“預(yù)定完成日”者，于“立(銷)案資料輸入”中更改。催辦次數(shù)六持續(xù)性品質(zhì)改善(一)長(zhǎng)庚醫(yī)院的品質(zhì)管理理念(平均值)、一個(gè)允許范圍(標(biāo)準(zhǔn)差),如此才能在執(zhí)行中找到不合標(biāo)準(zhǔn)的異常改善，改善后再設(shè)定一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)(平均圍(標(biāo)準(zhǔn)差),最后再找出不合標(biāo)準(zhǔn)的異常去改善，如此周而復(fù)始，不斷地提升醫(yī)療品質(zhì)，達(dá)到成本控制的目的。因此，針對(duì)“品質(zhì)管用差異性管制穩(wěn)定流程，三是針對(duì)差異原因不斷地改善，并優(yōu)化標(biāo)長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)管理傳達(dá)的一個(gè)最重要的觀念是，每個(gè)分院、每個(gè)委員會(huì)(包括決策委員會(huì)所屬的各委員會(huì)和各院區(qū)相關(guān)委員會(huì))、每個(gè)部門(包括各臨床?？啤⑨t(yī)技部門、護(hù)理部門與行政部門)以及每個(gè)員工，都是推動(dòng)品質(zhì)管理的一分子，醫(yī)療品質(zhì)提升活為使資源得到善用，達(dá)到“整合”與“協(xié)調(diào)”之效，整個(gè)長(zhǎng)庚設(shè)立醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)，全力推動(dòng)“全院性品質(zhì)促進(jìn)計(jì)劃”,有系統(tǒng)、有步驟、有方法、有組織地提升整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)與品(二)品質(zhì)管理運(yùn)作程式準(zhǔn)或結(jié)構(gòu)、指標(biāo)及評(píng)價(jià)目標(biāo)值，并指定負(fù)責(zé)人追蹤改善后的執(zhí)行成效。最后，品質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果包括指標(biāo)值、目標(biāo)值、實(shí)際值、采取行動(dòng)及現(xiàn)狀問題解決情形，并逐一做成記錄呈報(bào)存檔(見圖4)。建立標(biāo)準(zhǔn)程序執(zhí)行正常長(zhǎng)庚醫(yī)院遵循常見評(píng)比項(xiàng)目以及主管機(jī)關(guān)要求的品質(zhì)管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也有依據(jù)本院及各部、科經(jīng)營(yíng)管理需要，以自我考核品質(zhì)提升為目的，消除因異常事件而制訂的內(nèi)在指標(biāo)。各部科或委員會(huì)擬設(shè)定品質(zhì)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)填妥“指標(biāo)設(shè)定表”,經(jīng)主任(主席)核簽提報(bào)院區(qū)醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)審議，并經(jīng)管理部初核，呈報(bào)行政中心核定后，納入醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)系統(tǒng)。2.目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值，即管制基準(zhǔn)，一般按照比例計(jì)量或次數(shù)計(jì)量。比例計(jì)量用以測(cè)量品質(zhì)可被接受的比例，如“門診手術(shù)患者等候手術(shù)超過2小時(shí)的比例≤20%”;次數(shù)計(jì)量用以了解與品質(zhì)相關(guān)因素的尺度，如“門診處方簽調(diào)劑錯(cuò)誤件數(shù)≤0”。對(duì)重要事件、指標(biāo)事件發(fā)生直接及間接影響病患生命或安全者，目標(biāo)值應(yīng)設(shè)定為“0”。對(duì)間接影響患者服務(wù)品質(zhì)的指標(biāo)，由行政中心(屬各院區(qū)一致性共通指標(biāo)的目標(biāo)值)或院區(qū)及單位(屬院區(qū)及單位專業(yè)目標(biāo)值)參考醫(yī)護(hù)專業(yè)近5年文獻(xiàn)觀點(diǎn)或院區(qū)前一年度實(shí)際值設(shè)定次年度目標(biāo)值，設(shè)定原則如下：①已達(dá)目標(biāo)值者，應(yīng)以前一年度實(shí)際值與醫(yī)護(hù)專業(yè)近5年文獻(xiàn)的?？?，如“14天再入院率”“手術(shù)傷口感染率”等拆分至?？苿e，“院內(nèi)感染率”“48小時(shí)重返加護(hù)病房率”拆分至病房別。無法再細(xì)心是急診醫(yī)學(xué)科。對(duì)于常規(guī)作業(yè)，視作業(yè)性質(zhì)及重要性擬定周期性的品管監(jiān)控計(jì)劃。對(duì)突發(fā)事件，或該項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)3個(gè)月未達(dá)目標(biāo)值，則擬定專項(xiàng)性品管監(jiān)控計(jì)劃。行政中心于每年12月底會(huì)提報(bào)院區(qū)監(jiān)控及檢核計(jì)劃，負(fù)責(zé)范圍，擬訂院區(qū)自主監(jiān)控與檢核計(jì)劃，于每年12月底前提交下一年度品管監(jiān)控及檢核計(jì)劃呈報(bào)行政中心。而醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)、獲異常信息時(shí)應(yīng)主動(dòng)了解、協(xié)助處理，并檢討改善及后續(xù)檢核追蹤。成的異常說明表輸入結(jié)案日期。院區(qū)連續(xù)3個(gè)月異常的案件銷案應(yīng)呈送至行政中心，由行政中心依據(jù)核簽完成的異常說明表輸入結(jié)案日(三)持續(xù)性品質(zhì)改善持續(xù)性品質(zhì)改善是指不斷選擇改善主題，采取各種管理改善工(1)依重要或優(yōu)先程度選定改善議題。(2)視主題涉及范圍及影響層面邀組團(tuán)隊(duì)成員。(3)確定主題屬性，厘清改善議題的現(xiàn)狀與希望達(dá)到的結(jié)果，(4)衡酌主題屬性與改善方向，決定改善進(jìn)行時(shí)主要應(yīng)用的工(5)按各使用工具步驟選用相關(guān)方法，必要時(shí)可另結(jié)合其他輔管理及依據(jù)“全面品質(zhì)管理”理念的各項(xiàng)品質(zhì)管理技術(shù)與工具，包析、提案制度小組、5S(整理、整頓、清掃、清潔、教養(yǎng))等。這些方法不斷地被引進(jìn)到各個(gè)分院，提高了全醫(yī)院的醫(yī)療與服務(wù)品質(zhì)，節(jié)省了成本，提高了行政效率，并在無形中樹立了良好形象。比如，長(zhǎng)庚醫(yī)院從1988年起參照臺(tái)塑企業(yè)品管圈制度開始實(shí)施品管圈管理員工完成既定任務(wù)。長(zhǎng)庚醫(yī)院的品管圈活動(dòng)按照“目標(biāo)管理循環(huán)”七績(jī)效評(píng)核制度努力工作以達(dá)成機(jī)構(gòu)目標(biāo)非常重要。在“切身感”理念的指導(dǎo)下，使醫(yī)院能“相對(duì)準(zhǔn)確地估算員工的貢獻(xiàn)度”,有效地激發(fā)員工的工作(一)醫(yī)師績(jī)效評(píng)核與獎(jiǎng)勵(lì)制度長(zhǎng)庚醫(yī)院首開臺(tái)灣先例，借鑒美國(guó)的醫(yī)師費(fèi)與醫(yī)院費(fèi)分立制度，并結(jié)合臺(tái)灣醫(yī)療體制的實(shí)際情況，設(shè)定完全變動(dòng)薪的醫(yī)師費(fèi)制度。醫(yī)師與醫(yī)院為合伙關(guān)系，醫(yī)療收入以拆賬方式分給醫(yī)師與醫(yī)院。醫(yī)師費(fèi)為醫(yī)師勞務(wù)所得，不負(fù)擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院費(fèi)為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本回收及風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)或回饋。這種思想體現(xiàn)了用以激發(fā)員工“切身感”的長(zhǎng)庚醫(yī)院推行醫(yī)師費(fèi)制度的基本理念，是依據(jù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的專業(yè)性、獨(dú)立性、主導(dǎo)性與責(zé)任性，以醫(yī)師在執(zhí)行各項(xiàng)診斷、治療、處置、手術(shù)、檢查、檢驗(yàn)的工作所投入資源、心力及技術(shù)的貢獻(xiàn)程度，即以醫(yī)師技術(shù)能力與辛勞付出程度為基準(zhǔn)，再參考市場(chǎng)行情(保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn))與醫(yī)院政策等因素制訂醫(yī)師費(fèi)提拔比例?！搬t(yī)師費(fèi)”是不般是按照手術(shù)(含麻醉)項(xiàng)目、醫(yī)師親自操作、醫(yī)師親自判讀、醫(yī)以醫(yī)療收費(fèi)的某一比例為訂立標(biāo)準(zhǔn)，因要充分反映醫(yī)療成本，故使用昂貴儀器設(shè)備的檢查或治療項(xiàng)目收費(fèi)較高，醫(yī)師因此得到較高的醫(yī)師費(fèi)，實(shí)際上并不一定是醫(yī)師付出較多，而可能與醫(yī)療儀器的資本支出較多有關(guān)；而一些需要靠醫(yī)師累積知識(shí)經(jīng)驗(yàn)去做的判斷性、評(píng)價(jià)性項(xiàng)目的收費(fèi)較低，若直接設(shè)定比例分配醫(yī)師費(fèi)，就會(huì)造成技術(shù)水平高而設(shè)備費(fèi)低者的醫(yī)師費(fèi)分配偏低，影響醫(yī)師操作該服務(wù)項(xiàng)目的意愿。“對(duì)醫(yī)師投入的人力資源成本未能充分反映”這種不合理情況，促使長(zhǎng)庚醫(yī)院逐科推動(dòng)實(shí)施以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)值表(RBRVS),作為醫(yī)師“服務(wù)收入”金額的重新評(píng)估計(jì)算依據(jù)。對(duì)一些依靠設(shè)備科室如放射診斷科、核子醫(yī)學(xué)科等，先以RBRVS校正個(gè)別醫(yī)療項(xiàng)目中醫(yī)師投入資源的技術(shù)收入，再實(shí)施重分配制度。與敬重前輩的倫理價(jià)值?；谶@三個(gè)理念，考量主治醫(yī)師的“年師在這三方面的表現(xiàn)以相對(duì)積分的方式(年資積分、收入積分、科內(nèi)積分)來表示，并將執(zhí)業(yè)收入依三種積分按比例重新分配，建立科(如精神科)或醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)等，如新晉升主治醫(yī)師的醫(yī)師費(fèi)未長(zhǎng)庚醫(yī)院每位醫(yī)師創(chuàng)造醫(yī)療收入后，按照醫(yī)師費(fèi)提成比例(特醫(yī)改藍(lán)皮書定專科經(jīng)過RBRVS校正)提拔后作為分配前診療收入，歸屬到以群的收入(見圖5)。(二)非醫(yī)師人員績(jī)效評(píng)核與獎(jiǎng)勵(lì)制度課長(zhǎng)級(jí)及以下人員，根據(jù)不同作業(yè)性質(zhì)設(shè)立評(píng)核指標(biāo)和績(jī)效基(1)選定績(jī)效評(píng)核項(xiàng)目(2)設(shè)定績(jī)效評(píng)核薪資比重轉(zhuǎn)換成以“變動(dòng)薪”的方式計(jì)算支付給員工每月的工作酬勞，適用以外，將員工薪資的一部分，比如各式各樣的津貼，轉(zhuǎn)換成以變動(dòng)薪，依工作量或業(yè)績(jī)的多寡，核算為“績(jī)效獎(jiǎng)金”后撥發(fā)給員工，(3)績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算與分配(4)績(jī)效評(píng)核與獎(jiǎng)勵(lì)制度的修訂績(jī)效連續(xù)三個(gè)月成長(zhǎng)(或衰退),超出部門業(yè)務(wù)量變化基準(zhǔn)的150%或未達(dá)50%時(shí)，即原本所設(shè)定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)可能有錯(cuò)誤或不公平，(1)部處長(zhǎng)級(jí)及以上人員圍，強(qiáng)調(diào)進(jìn)步率、創(chuàng)新與專案工作能力等。先由受評(píng)人申報(bào)“年度工作目標(biāo)”的階段目標(biāo)達(dá)成情況及工作績(jī)效重點(diǎn)，再由其主管評(píng)核得分及填寫“主管評(píng)語”,并與受評(píng)人溝通說明評(píng)核依據(jù)，再由受評(píng)(2)課長(zhǎng)級(jí)及以下人員課長(zhǎng)級(jí)及以下人員，采取以“計(jì)件方式”為基礎(chǔ)的主管評(píng)核制度。部門主管平時(shí)對(duì)其部屬的服務(wù)態(tài)度、作業(yè)時(shí)效、工作品質(zhì)、工作執(zhí)行(協(xié)調(diào))、安全衛(wèi)生等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)核(基層主管人員還包括計(jì)劃能力、領(lǐng)導(dǎo)能力),以80分為基礎(chǔ)分，隨時(shí)根據(jù)部署工作表現(xiàn)，于“平時(shí)工作評(píng)核記錄表”內(nèi)予以加減分，并注明加減分的理由，再于次月5日前就全月所記錄內(nèi)容向受評(píng)人說明，并提供改進(jìn)意見或嘉排說明及提供改進(jìn)意見后，填寫“人員工作考核輔導(dǎo)記錄表”,經(jīng)受績(jī)?yōu)?0分，考勤成績(jī)?yōu)?0分。獎(jiǎng)懲積分依從業(yè)人員全年度獎(jiǎng)懲記年1月列印一張“考績(jī)異常人員檢討處理提報(bào)表”,然后分送各部處(臨床?？朴神v院區(qū)經(jīng)營(yíng)組負(fù)責(zé))進(jìn)行檢討，經(jīng)院區(qū)管理部、院長(zhǎng)核簽，再送行政中心人力資源發(fā)展部，匯總呈行政中心主任(或執(zhí)行長(zhǎng))核定。單位主管每季與上年度考績(jī)異常人員會(huì)談?shì)o導(dǎo)，并提供改善或嘉勉意見，填報(bào)“人員工作考核輔導(dǎo)記錄表”,呈部處長(zhǎng)級(jí)主(一)“企業(yè)式”經(jīng)營(yíng)，提高醫(yī)院營(yíng)運(yùn)效率化為目標(biāo)，但醫(yī)院若不重視經(jīng)營(yíng)管理，缺乏營(yíng)運(yùn)定位及成本控制觀念，就沒有合理適量的績(jī)效與收益，則將無法永續(xù)經(jīng)營(yíng)。在醫(yī)療人才、設(shè)施、技術(shù)等面臨約束的當(dāng)前，借鑒現(xiàn)代企業(yè)的管理理念和方式，實(shí)行“企業(yè)式”經(jīng)營(yíng)對(duì)于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展和贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)越來醫(yī)院“企業(yè)式”經(jīng)營(yíng)不是把醫(yī)院變成企業(yè)，也不是簡(jiǎn)單照搬企業(yè)經(jīng)營(yíng)的一套辦法，而是從實(shí)際出發(fā)，將企業(yè)經(jīng)營(yíng)中一些適合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的原則和理念，進(jìn)行合理的移植。這并不是改變醫(yī)院性質(zhì)，而是以經(jīng)營(yíng)企業(yè)的模式來經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)院，采用企業(yè)中廣泛運(yùn)用的科學(xué)管理方法來統(tǒng)籌醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)和資源，提高營(yíng)運(yùn)效率，降低成本，取得更大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)持續(xù)經(jīng)營(yíng)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)病患的(二)“醫(yī)管分工合治”,形成專業(yè)合力展。因此，針對(duì)醫(yī)療技術(shù)精益求精的專業(yè)技術(shù)管理與針對(duì)流程改善、成本管控、合理化經(jīng)營(yíng)的科學(xué)精細(xì)化管理，應(yīng)在醫(yī)院中并存，即長(zhǎng)庚醫(yī)院逐步培育和打造醫(yī)院專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，把醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)為避免組織的官僚化，提高溝通效率，降低成本，推動(dòng)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展，長(zhǎng)庚醫(yī)院決策實(shí)行集體作業(yè)，設(shè)立最高決策委員(三)管理制度化，制度表單化，表單電腦化長(zhǎng)庚醫(yī)院建立時(shí)，在內(nèi)無規(guī)章制度和外無經(jīng)驗(yàn)可資借鑒的情況下，王永慶指派成立“五人工作小組”,檢討醫(yī)院營(yíng)運(yùn)問題，引進(jìn)企(四)個(gè)人利益與企業(yè)利益相結(jié)合的切身感管理王永慶的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)可總結(jié)為一個(gè)