護理四測考試試題及答案

一、單項選擇題（每題5分，共20分）1.測量體溫時，口腔溫度的正常范圍是（）A.36.0℃-37.0℃B.36.3℃-37.2℃C.36.5℃-37.5℃D.36.8℃-37.8℃答案：B解析：口腔溫度的正常范圍是36.3℃-37.2℃。腋下溫度正常范圍是36.1℃-37℃，直腸溫度正常范圍是36.5℃-37.7℃。2.測量脈搏時，首選的部位是（）A.顳動脈B.肱動脈C.橈動脈D.頸動脈答案：C解析：橈動脈位置表淺，易于觸摸，且搏動清晰，是測量脈搏的首選部位。顳動脈、肱動脈、頸動脈也可用于測量，但一般不作為首選。3.成人正常血壓范圍是（）A.收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHgB.收縮壓90-120mmHg，舒張壓60-80mmHgC.收縮壓100-130mmHg，舒張壓65-85mmHgD.收縮壓100-140mmHg，舒張壓60-90mmHg答案：A解析：目前我國采用的成人正常血壓范圍是收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg。收縮壓120-139mmHg和（或）舒張壓80-89mmHg為正常高值血壓。4.測量呼吸時，護士的手仍放在患者脈搏部位是為了（）A.表示對患者的關心B.便于看表計時C.轉移患者注意力D.測脈搏估計呼吸頻率答案：C解析：測量呼吸時，護士的手仍放在患者脈搏部位是為了轉移患者注意力，因為呼吸受意識控制，若患者知道在測量呼吸，可能會不自主地改變呼吸頻率和深度，影響測量結果的準確性。二、多項選擇題（每題5分，共20分）1.以下哪些因素可影響體溫的測量結果（）A.進食B.運動C.情緒D.環(huán)境溫度E.測量時間答案：ABCDE解析：進食、運動后短時間內會使體溫有所升高；情緒激動時，體內代謝加快，也可使體溫升高；環(huán)境溫度過高或過低，對體溫測量有一定影響；測量時間不足，可能導致測量結果不準確。2.測量血壓時，哪些操作是正確的（）A.患者取坐位或臥位B.袖帶松緊以能放入一指為宜C.袖帶下緣距肘窩2-3cmD.聽診器胸件塞在袖帶內E.打氣不可過猛、過快答案：ABCE解析：測量血壓時，患者可取坐位或臥位，保證測量部位與心臟在同一水平；袖帶松緊以能放入一指為宜，過緊測得血壓偏低，過松測得血壓偏高；袖帶下緣距肘窩2-3cm；打氣不可過猛、過快，以免患者不適且影響測量結果。聽診器胸件應放在肱動脈搏動處，不可塞在袖帶內，否則會影響測量的準確性。3.下列關于脈搏測量的描述，正確的是（）A.正常脈搏測量30秒，將所測數(shù)值乘以2B.異常脈搏應測量1分鐘C.脈搏短絀時，應由兩人同時測量D.偏癱患者應選擇健側肢體測量E.測量前應讓患者安靜休息15-30分鐘答案：ABCDE解析：正常脈搏較為規(guī)律時，測量30秒，將所測數(shù)值乘以2即為脈率；異常脈搏如節(jié)律不規(guī)整等應測量1分鐘；脈搏短絀時，需兩人同時測量，一人聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計時1分鐘；偏癱患者應選擇健側肢體測量脈搏，以保證測量結果的準確性；測量前讓患者安靜休息15-30分鐘，避免因活動、情緒等因素影響脈搏測量結果。4.呼吸增快常見于（）A.發(fā)熱B.疼痛C.甲狀腺功能亢進D.顱內壓增高E.心功能不全答案：ABCE解析：發(fā)熱時，機體代謝加快，呼吸頻率會增快；疼痛刺激可引起呼吸增快；甲狀腺功能亢進患者，基礎代謝率增高，呼吸也會加快；心功能不全時，機體缺氧，通過增加呼吸頻率來滿足機體對氧氣的需求。而顱內壓增高時，可使呼吸減慢、加深。三、判斷題（每題5分，共20分）1.測量體溫前20-30分鐘應避免劇烈運動、進食、喝冷熱水等，以免影響測量結果。（）答案：對解析：劇烈運動、進食、喝冷熱水等會使體溫在短時間內發(fā)生變化，影響體溫測量的準確性，所以測量體溫前20-30分鐘應避免這些情況。2.測量血壓時，若肱動脈高于心臟水平，測得血壓值會偏高；反之，測得血壓值會偏低。（）答案：錯解析：測量血壓時，若肱動脈高于心臟水平，測得血壓值會偏低；肱動脈低于心臟水平，測得血壓值會偏高。這是因為血壓受重力影響。3.脈搏的強弱取決于心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。（）答案：對解析：心排出量增加、動脈充盈度高、動脈管壁彈性好、脈壓大時，脈搏往往較強；反之，脈搏較弱。4.測量呼吸時，患者呼氣時，胸廓下降，腹部隆起；吸氣時，胸廓上升，腹部下陷，此為腹式呼吸。（）答案：錯解析：測量呼吸時，患者吸氣時，胸廓上升，腹部隆起；呼氣時，胸廓下降，腹部下陷，此為腹式呼吸。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述測量體溫的注意事項。答案：-測量體溫前20-30分鐘應避免劇烈運動、進食、喝冷熱水、沐浴等，以免影響測量結果。-嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量；腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量；直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫測量。-口溫測量時，囑患者緊閉口唇含住體溫計，用鼻呼吸，勿用牙咬，3分鐘后取出讀數(shù)。-腋溫測量時，擦干腋下汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處并貼緊皮膚，屈臂過胸，10分鐘后取出讀數(shù)。-肛溫測量時，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，3分鐘后取出讀數(shù)。-測量體溫時，若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用富含膳食纖維的食物，促進汞的排出。-發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應在床邊監(jiān)測，必要時做對照復測。2.簡述測量血壓的注意事項。答案：-定期檢查、校對血壓計。-測量前需休息15-30分鐘，避免劇烈運動、情緒激動、吸煙、進食等影響血壓的因素。-患者取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟在同一水平。-袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2-3cm。-打氣不可過猛、過快，放氣速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜。-聽診時，注意辨別柯氏音，第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失時為舒張壓。-為偏癱患者測量血壓時，應選擇健側肢體測量。-如發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽不清，應重測。重測時，先將袖帶內氣體驅盡，汞柱降至“0”點，稍等片刻后再測量，一般連測2-3次，取其最低值。五、討論題（每題20分，共20分）在臨床護理工作中，如何準確有效地進行護理四測，并針對不同測量結果采取相應的護理措施？請結合實際案例進行討論。答案：在臨床護理工作中，準確有效地進行護理四測（體溫、脈搏、呼吸、血壓）對于評估患者病情、制定護理計劃和保障患者健康至關重要。首先，準確測量是關鍵。測量體溫時，要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的測量方法，如對于清醒合作的患者可選擇口溫測量，但要注意測量前避免影響因素；對于嬰幼兒、昏迷患者等則需選擇腋溫或肛溫測量，同時要嚴格按照操作規(guī)范進行，確保測量結果的準確性。例如，在測量腋溫時，要保證體溫計與皮膚充分接觸，測量時間足夠。測量脈搏時，要注意患者的姿勢，選擇合適的測量部位，如橈動脈，并且在測量過程中要保持安靜，對于異常脈搏要測量1分鐘。呼吸測量要注意觀察患者的呼吸節(jié)律和深度，由于呼吸受意識影響，測量時可通過分散患者注意力來獲取準確結果。測量血壓時，要保證血壓計的準確性，袖帶的使用要規(guī)范，打氣和放氣速度要合適，同時要注意患者的體位和肢體狀態(tài)，避免因操作不當導致測量誤差。針對不同的測量結果，需采取相應的護理措施。例如，當患者體溫過高時，首先要判斷發(fā)熱的原因，是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。如果是感染性發(fā)熱，要配合醫(yī)生進行抗感染治療，同時采取物理降溫措施，如使用冰袋冷敷、溫水擦浴等，還要鼓勵患者多飲水，補充因發(fā)熱導致的水分丟失。若患者體溫過低，要注意保暖，可增加衣物、使用熱水袋等，但要注意防止燙傷。對于脈搏異常的患者，如脈搏過快或過慢，要進一步評估患者的心臟功能和身體狀況。如果是由于疼痛、情緒等因素引起的脈搏加快，要及時緩解患者的疼痛和焦慮情緒；若是心臟疾病導致的脈搏異常，要密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予相應的治療。呼吸異常時，若患者呼吸急促，要協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以利于呼吸，同時給予氧氣吸入，改善缺氧狀態(tài)，并及時查找呼吸急促的原因，針對病因進行治療。若呼吸過緩，要警惕呼吸抑制的情況，及時報告醫(yī)生進行處理。血壓異常也是臨床常見問題。當患者血壓過高時，要指導患者休息，避免劇烈運動和情緒激動，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，同時密切觀察血壓變化，防止血壓波動過大引發(fā)并發(fā)癥。對于血壓過低的患者，要迅速建立靜脈通路，補充血容量，提升血壓，并查找低血壓的原因，進行針對性處理。例如，一位老年患者因肺部感染入院，入院時體溫39.5℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。針對這種情況，護士首先對患者進行了降溫處理，給予溫水擦浴，每1-2小時測量一次體溫；同時鼓勵患者多飲水，以補充水分。對于脈搏和呼吸加快，考慮