醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接管理表單填寫標(biāo)準(zhǔn)與范例分享醫(yī)療工作中，患者轉(zhuǎn)科是優(yōu)化診療資源配置、推進(jìn)疾病診療的重要流程。轉(zhuǎn)科交接管理表單作為醫(yī)療信息傳遞的核心載體，其填寫質(zhì)量直接影響診療連續(xù)性、患者安全及科室間協(xié)作效率。規(guī)范的表單填寫需兼顧準(zhǔn)確性、完整性、時(shí)效性與邏輯性，既要還原患者診療全貌，又要為接收科室提供清晰的處置指引。一、填寫核心原則：錨定“準(zhǔn)確-完整-時(shí)效-邏輯”四維標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)科交接表單的填寫需跳出“形式化記錄”的誤區(qū)，以臨床實(shí)際需求為導(dǎo)向：準(zhǔn)確性：所有信息需與病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑系統(tǒng)完全匹配，診斷名稱、藥物劑量、生命體征等關(guān)鍵數(shù)據(jù)需逐字核對(duì)（如“PCI術(shù)后”需明確術(shù)式與時(shí)間，“100mg”不可簡(jiǎn)寫為“0.1g”）。完整性：必填項(xiàng)（如過敏史、管道信息）無遺漏，特殊情況需“具象化”描述（如“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分（中風(fēng)險(xiǎn)）”而非“有跌倒風(fēng)險(xiǎn)”）。時(shí)效性：填寫時(shí)間距轉(zhuǎn)出時(shí)間≤1小時(shí)，確保信息為患者最新狀態(tài)（如轉(zhuǎn)出前突發(fā)心律失常，需補(bǔ)充至交接單）。邏輯性：診療與護(hù)理信息需相互印證（如醫(yī)囑“禁食”需對(duì)應(yīng)護(hù)理記錄“未進(jìn)食”，管道置入時(shí)間需與治療階段匹配）。二、核心模塊填寫標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)操要點(diǎn)轉(zhuǎn)科交接表單通常包含患者基本信息、診療信息、護(hù)理信息、特殊交接、簽字確認(rèn)五大模塊，各模塊填寫需結(jié)合臨床場(chǎng)景細(xì)化要求：（一）患者基本信息模塊：錨定身份與流程基礎(chǔ)項(xiàng)目填寫要求----------------------------------------------------------------------------------------姓名/性別/年齡與身份證、住院證一致，年齡精確到歲（如“56歲”）床號(hào)/住院號(hào)床號(hào)需標(biāo)注轉(zhuǎn)出科室（如“心內(nèi)3床”），住院號(hào)與病歷系統(tǒng)嚴(yán)格匹配轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入科室填寫全稱（如“心血管內(nèi)科”“心臟外科”），避免縮寫（如“心內(nèi)”“心外”）住院天數(shù)精確到天（如“5天”），若跨自然日需注明（如“5天1夜”）范例（模擬患者：張三）：姓名：張三；性別：男；年齡：56歲；床號(hào)：心內(nèi)3床；住院號(hào)：1234；轉(zhuǎn)出科室：心血管內(nèi)科；轉(zhuǎn)入科室：心臟外科；住院天數(shù)：5天（二）診療相關(guān)信息模塊：還原疾病診療全貌1.現(xiàn)病史與診斷現(xiàn)病史：以“癥狀+時(shí)間+診療關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”概括（如“因‘胸痛3天’入院，PCI術(shù)后2天”）。診斷：按主次順序排列（如“1.冠心病（PCI術(shù)后）；2.輕度貧血”），需與病歷首頁/出院診斷一致。2.醫(yī)囑執(zhí)行情況長期醫(yī)囑：標(biāo)注藥物名稱、劑量、頻次及完成天數(shù)（如“拜阿司匹林100mgqd（已執(zhí)行5天）”）。臨時(shí)醫(yī)囑：區(qū)分“已完成”“未完成”，未完成需說明原因（如“明日8:00復(fù)查血常規(guī)（未執(zhí)行，轉(zhuǎn)入后執(zhí)行）”）。3.檢查檢驗(yàn)結(jié)果重點(diǎn)標(biāo)注異常值、關(guān)鍵結(jié)果（如“血常規(guī)：Hb95g/L（↓），PLT200×10?/L”），并注明報(bào)告時(shí)間（如“____10:00”）。4.治療進(jìn)展說明當(dāng)前治療階段、效果及后續(xù)計(jì)劃（如“PCI術(shù)后2天，穿刺點(diǎn)無滲血，今日停用止血藥，明日評(píng)估下床活動(dòng)”）。（三）護(hù)理相關(guān)信息模塊：聚焦安全與照護(hù)細(xì)節(jié)1.生命體征填寫轉(zhuǎn)出前2小時(shí)內(nèi)的監(jiān)測(cè)值，異常值需標(biāo)注背景（如“血壓150/95mmHg（服藥后1小時(shí)）”）。2.皮膚與管道皮膚：描述完整性、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（如“骶尾部皮膚完整，Braden評(píng)分20分”）。管道：注明類型、置入時(shí)間、通暢情況（如“留置導(dǎo)尿，____置入，通暢，今日尿量800ml”）。3.用藥情況當(dāng)前用藥：標(biāo)注名稱、劑量、頻次（如“拜阿司匹林100mgqd晨服”）。過敏史：醒目標(biāo)注致敏藥物（如“過敏史：青霉素（+），當(dāng)前用藥無致敏成分”）。4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與措施風(fēng)險(xiǎn)：跌倒、壓瘡、血栓等評(píng)分及等級(jí)（如“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分（中風(fēng)險(xiǎn)）”）。措施：具體干預(yù)（如“床欄升起，告知家屬如廁需攙扶”）。（四）特殊事項(xiàng)交接模塊：補(bǔ)全“非診療”關(guān)鍵信息醫(yī)患溝通：家屬對(duì)轉(zhuǎn)科的知曉度、態(tài)度（如“家屬同意轉(zhuǎn)科，已告知轉(zhuǎn)入后需配合監(jiān)測(cè)生命體征”）。物品交接：攜帶藥品（如“阿司匹林、美托洛爾”）、病歷資料（如“心電圖報(bào)告、PCI手術(shù)記錄”）。待辦事項(xiàng)：明確責(zé)任主體（如“轉(zhuǎn)入后立即復(fù)查凝血功能（心臟外科執(zhí)行）”）。（五）簽字確認(rèn)模塊：明確責(zé)任追溯節(jié)點(diǎn)轉(zhuǎn)出醫(yī)師、轉(zhuǎn)出護(hù)士、接收醫(yī)師、接收護(hù)士需雙人核對(duì)后簽字，并標(biāo)注時(shí)間（精確到分鐘，如“____14:30”），確保信息傳遞的責(zé)任閉環(huán)。三、完整范例：以“冠心病患者轉(zhuǎn)科”為例以下為模擬患者“張三”從心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)心臟外科的交接單填寫范例，涵蓋各模塊核心信息：---醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接單患者基本信息姓名：張三性別：男年齡：56歲床號(hào)：心內(nèi)3床住院號(hào)：1234轉(zhuǎn)出科室：心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)入科室：心臟外科住院天數(shù)：5天診療相關(guān)信息現(xiàn)病史與診斷：因“胸痛3天”入院，診斷：1.冠心?。≒CI術(shù)后）；2.輕度貧血醫(yī)囑執(zhí)行情況：長期醫(yī)囑：拜阿司匹林100mgqd（已執(zhí)行5天）、琥珀酸美托洛爾47.5mgqd（已執(zhí)行5天）；臨時(shí)醫(yī)囑：今日8:00心電圖（已完成，結(jié)果正常）、明日8:00復(fù)查血常規(guī)（未執(zhí)行，轉(zhuǎn)入后執(zhí)行）檢查檢驗(yàn)結(jié)果：____10:00血常規(guī)：Hb95g/L、PLT200×10?/L；心肌酶：CK-MB25U/L治療進(jìn)展：PCI術(shù)后2天，右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無滲血、腫脹，今日停用止血藥，明日評(píng)估下床活動(dòng)可行性護(hù)理相關(guān)信息生命體征：____13:00體溫36.5℃，心率78次/分，血壓120/80mmHg（服藥后2小時(shí)），血氧98%（未吸氧）皮膚與管道：骶尾部皮膚完整，無壓瘡；無留置管道用藥情況：當(dāng)前用藥：拜阿司匹林100mgqd（晨服）、琥珀酸美托洛爾47.5mgqd（晨服）；過敏史：青霉素（+），當(dāng)前用藥無致敏成分護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與措施：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分（中風(fēng)險(xiǎn)），家屬已知曉，床欄升起，告知如廁需攙扶特殊事項(xiàng)交接醫(yī)患溝通：家屬了解轉(zhuǎn)科為進(jìn)一步評(píng)估心臟功能，同意轉(zhuǎn)科，已告知轉(zhuǎn)入后注意事項(xiàng)物品交接：攜帶藥品（阿司匹林、美托洛爾）、心電圖報(bào)告、PCI手術(shù)記錄待辦事項(xiàng)：轉(zhuǎn)入后立即復(fù)查凝血功能（心臟外科執(zhí)行）簽字確認(rèn)轉(zhuǎn)出醫(yī)師：李XX（____14:20）轉(zhuǎn)出護(hù)士：王XX（____14:25）接收醫(yī)師：張XX（____14:30）接收護(hù)士：劉XX（____14:32）四、常見問題與優(yōu)化建議臨床填寫中，需警惕以下“隱性漏洞”，并通過針對(duì)性措施優(yōu)化：（一）常見問題1.信息模糊化：用“一般情況可”“無特殊”代替具體描述（如將“皮膚正?！备臑椤镑疚膊科つw完整，Braden評(píng)分20分”）。2.時(shí)間不匹配：生命體征、檢查結(jié)果時(shí)間與轉(zhuǎn)出時(shí)間邏輯沖突（如轉(zhuǎn)出時(shí)間14:30，生命體征卻為“昨日15:00”）。3.責(zé)任不明確：待辦事項(xiàng)無執(zhí)行主體（如“轉(zhuǎn)入后處理”改為“轉(zhuǎn)入科室護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理”）。（二）優(yōu)化建議1.培訓(xùn)與質(zhì)控：科室定期開展表單填寫培訓(xùn)，新員工需通過“模擬案例填寫考核”方可獨(dú)立操作。2.雙人核對(duì)制度：轉(zhuǎn)出方與接收方各指定1人核對(duì)表單，重點(diǎn)核查“診斷、過敏史、管道信息”等核心內(nèi)容。3.質(zhì)量