醫(yī)院病歷管理標(biāo)準(zhǔn)流程與注意事項病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，不僅承載著患者診療過程的完整信息，更在醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責(zé)任認(rèn)定、科研教學(xué)開展等方面發(fā)揮著不可替代的作用。規(guī)范的病歷管理流程與嚴(yán)格的注意事項，是保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益、提升醫(yī)院管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與實踐經(jīng)驗，梳理病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)流程及核心注意事項，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病歷管理工作提供參考。一、病歷管理標(biāo)準(zhǔn)流程（一）病歷生成：及時性與完整性并重病歷生成是管理的起點(diǎn)，需嚴(yán)格遵循“即時、準(zhǔn)確、規(guī)范”原則：門診病歷：醫(yī)師應(yīng)在診療結(jié)束后即刻書寫，內(nèi)容涵蓋主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處理意見（含醫(yī)囑、用藥、檢查建議等），字跡清晰可辨；若需修改，應(yīng)在錯處劃雙線保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時間及修改人簽名，禁止涂擦、撕毀。住院病歷：入院記錄需由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等；首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，重點(diǎn)分析病情、提出診斷依據(jù)及診療方案；病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時更新，如手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成、搶救記錄6小時內(nèi)補(bǔ)記、轉(zhuǎn)科/出院/死亡記錄按規(guī)范時限書寫。（二）病歷收集與整理：分類歸檔，查漏補(bǔ)缺患者出院（或門診診療結(jié)束）后，需對病歷進(jìn)行系統(tǒng)性收集與整理：住院病歷：由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)師按“排列有序、內(nèi)容完整”原則整理，順序通常為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、特殊檢查（治療）同意書、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等。整理時需檢查缺項（如檢驗報告未歸、簽字遺漏），及時補(bǔ)充完善。門診病歷：患者自行保管的，醫(yī)院需留存診療相關(guān)的電子記錄或副本（如檢驗、影像報告）；若由醫(yī)院保管（如?？漆t(yī)院），需按患者就診時間或編號分類歸檔，便于檢索。（三）病歷審核與質(zhì)控：多層級把關(guān)，保障質(zhì)量病歷質(zhì)量是醫(yī)療安全的“生命線”，需通過“科室自查+職能部門抽查”雙軌質(zhì)控：科室內(nèi)部審核：科主任或上級醫(yī)師需對每份出院病歷進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查：書寫格式是否規(guī)范、診斷與治療邏輯是否連貫、醫(yī)療行為是否符合規(guī)范（如知情同意書簽署）、記錄是否真實準(zhǔn)確（如生命體征與病情演變是否匹配）。審核后簽署姓名及日期，對問題病歷反饋整改。職能部門質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等部門定期（如每月）隨機(jī)抽查在架或歸檔病歷，按《病歷書寫基本規(guī)范》評分，針對共性問題（如術(shù)語不規(guī)范、記錄不及時）組織全院培訓(xùn)，對嚴(yán)重缺陷病歷啟動問責(zé)機(jī)制。（四）病歷存儲與歸檔：安全保管，長期留存病歷存儲需兼顧“物理安全”與“信息可及性”：紙質(zhì)病歷：存放于專用病歷庫房，環(huán)境需防潮、防火、防蟲、防鼠，配備溫濕度監(jiān)控、消防設(shè)施；病歷架分類編號（如按年份、科室、病歷號），便于快速檢索；借閱后需及時歸位，防止丟失。電子病歷：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR）存儲，數(shù)據(jù)需加密備份（至少每日增量備份、每周全量備份），存儲服務(wù)器需部署防火墻、入侵檢測等安全措施；電子病歷的修改痕跡需全程留痕，確?？勺匪荨１９芷谙蓿鹤≡翰v至少保存30年，門診病歷至少保存15年；涉及未成年人、特殊病種（如精神疾病）的病歷，保管期限需符合相關(guān)法規(guī)要求。（五）病歷借閱與使用：依規(guī)審批，全程追溯病歷借閱需嚴(yán)格區(qū)分“院內(nèi)使用”與“院外調(diào)閱”，確?；颊唠[私與數(shù)據(jù)安全：院內(nèi)借閱：醫(yī)護(hù)人員因診療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請單》，注明用途、借閱時長，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后到病案室領(lǐng)取；借閱的病歷需妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借，使用后及時歸還并登記。院外調(diào)閱：司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門等因公務(wù)調(diào)閱，需出具公函及經(jīng)辦人證件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后提供病歷復(fù)印件（加蓋公章）；患者或家屬查詢本人病歷，需攜帶有效身份證件，填寫《病歷復(fù)印申請單》，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》規(guī)定提供復(fù)印件；科研機(jī)構(gòu)、保險公司等需調(diào)閱病歷，需取得患者書面授權(quán)（注明用途、范圍、時限），經(jīng)醫(yī)院倫理委員會或法務(wù)部門審核后提供脫敏處理的病歷資料。（六）病歷銷毀與備份：合規(guī)處置，風(fēng)險可控病歷銷毀需嚴(yán)格遵循“到期評估、審批銷毀、全程記錄”原則：銷毀評估：保管期滿后，由病案管理部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、法務(wù)等部門評估病歷價值（如是否涉及科研、法律糾紛），對無保留價值的病歷列入銷毀清單。審批銷毀：銷毀清單需經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批，公示無異議后，選擇合規(guī)的銷毀機(jī)構(gòu)（如具備資質(zhì)的文件銷毀公司）進(jìn)行銷毀，過程需有2名以上工作人員監(jiān)銷，填寫《病歷銷毀登記表》并簽字存檔。電子病歷備份：銷毀前需對電子病歷進(jìn)行異地備份（如存儲于云服務(wù)器或離線介質(zhì)），確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)；備份介質(zhì)需加密保管，定期驗證可讀性。二、病歷管理核心注意事項（一）法律合規(guī)：嚴(yán)守紅線，規(guī)避風(fēng)險嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法規(guī)，確保病歷內(nèi)容“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”；電子病歷需具備“身份識別、電子簽名、時間戳、修改留痕”功能，確保數(shù)據(jù)不可篡改；病歷作為法律證據(jù)，需妥善保管，嚴(yán)禁偽造、隱匿、篡改或銷毀，否則將面臨行政處罰甚至刑事責(zé)任。（二）質(zhì)量控制：閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)建立“三級質(zhì)控體系”：住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師復(fù)核、科主任終審，確保每份病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)；定期開展病歷書寫培訓(xùn)（如每月案例分析、季度技能考核），針對常見問題（如主訴與診斷不符、病程記錄流水化）進(jìn)行專項整改；引入“PDCA循環(huán)”管理：通過“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”持續(xù)優(yōu)化病歷質(zhì)量，降低缺陷率。（三）安全管理：隱私保護(hù)，數(shù)據(jù)安全紙質(zhì)病歷庫房實行“雙人雙鎖”管理，安裝監(jiān)控設(shè)備，非授權(quán)人員嚴(yán)禁進(jìn)入；電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“分級訪問權(quán)限”（如醫(yī)師、護(hù)士、行政人員權(quán)限不同），員工需簽署《保密協(xié)議》，嚴(yán)禁泄露患者隱私；定期開展“安全演練”（如數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處置、系統(tǒng)故障恢復(fù)），提升風(fēng)險應(yīng)對能力。（四）信息化建設(shè)：技術(shù)賦能，效率提升電子病歷系統(tǒng)需與檢驗、影像、藥房等系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動抓?。ㄈ鐧z驗報告實時導(dǎo)入病歷），減少手工錄入錯誤；推進(jìn)“智能輔助書寫”功能（如診斷術(shù)語聯(lián)想、病程記錄模板優(yōu)化），提升書寫效率與規(guī)范性；定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行漏洞掃描與版本升級，確保系統(tǒng)兼容新政策（如醫(yī)保編碼更新）、抵御網(wǎng)絡(luò)攻擊。（五）人員培訓(xùn)：能力提升，責(zé)任強(qiáng)化新入職醫(yī)護(hù)人員需接受“病歷管理專項培訓(xùn)”，考核通過后方可獨(dú)立書寫病歷；定期組織“典型案例復(fù)盤”（如因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛），強(qiáng)化法律意識與責(zé)任意識；病案管理人員需具備“醫(yī)學(xué)+管理+信息技術(shù)”復(fù)合能力，定期參加行業(yè)培訓(xùn)（如病案信息技術(shù)繼續(xù)教育），更新知識體系。三、結(jié)語病歷管理