2025年度零售定點藥店醫(yī)保培訓(xùn)考核考試題庫+答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，零售藥店申請醫(yī)保定點需滿足至少（）名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第八條規(guī)定，申請醫(yī)保定點的零售藥店應(yīng)配備至少1名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員。2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于（）。A.市場零售價的70%B.同通用名藥品的最低采購價C.企業(yè)申報的價格D.國際市場均價答案：C解析：國家醫(yī)保局2025年藥品目錄調(diào)整工作方案明確，談判藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于企業(yè)申報的價格。3.參保人使用電子醫(yī)保憑證購藥時，零售藥店應(yīng)首先驗證（）。A.參保人手機(jī)號碼B.電子憑證有效性及參保狀態(tài)C.購藥數(shù)量是否超過限制D.藥品是否屬于醫(yī)保目錄答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十一條規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，確保人證相符。4.零售藥店醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品的陳列要求是（）。A.分區(qū)擺放，有明確標(biāo)識B.混合擺放，標(biāo)注價格即可C.醫(yī)保藥品放置在收銀臺附近D.非醫(yī)保藥品需單獨鎖柜答案：A解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十五條要求，定點零售藥店應(yīng)將醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品分區(qū)管理，設(shè)置明顯標(biāo)識。5.參保人持外配處方購藥時，零售藥店需留存處方至少（）年。A.1B.2C.3D.5答案：D解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》第五十條規(guī)定，普通處方保存1年，醫(yī)保外配處方作為醫(yī)?；鹬Ц兑罁?jù)，需按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求保存5年備查。6.以下哪類藥品不得納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？（）A.國家基本藥物目錄內(nèi)的甲類藥品B.符合規(guī)定的中藥飲片C.主要起滋補(bǔ)作用的藥品D.急救必需的注射劑答案：C解析：《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第八條明確，主要起滋補(bǔ)作用的藥品不得納入醫(yī)保支付范圍。7.零售藥店發(fā)現(xiàn)參保人重復(fù)購買同一醫(yī)保藥品（如高血壓藥）超量時，應(yīng)（）。A.直接拒絕結(jié)算，告知參保人聯(lián)系醫(yī)生B.正常結(jié)算，記錄備案C.詢問原因，核實處方或醫(yī)囑后決定是否結(jié)算D.提高價格限制購買答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條規(guī)定，定點零售藥店應(yīng)履行合理使用醫(yī)?；鸬牧x務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常購藥行為需核實后處理。8.醫(yī)?；鸾Y(jié)算時，零售藥店需在（）個工作日內(nèi)完成費用上傳。A.3B.5C.7D.10答案：B解析：根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議，費用上傳時限通常為5個工作日。9.零售藥店醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與（）實時對接。A.藥品生產(chǎn)企業(yè)系統(tǒng)B.醫(yī)保行政部門監(jiān)管系統(tǒng)C.參保人所在單位系統(tǒng)D.銀行結(jié)算系統(tǒng)答案：B解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十六條要求，定點零售藥店的醫(yī)保信息系統(tǒng)需與醫(yī)保信息平臺有效對接，接受實時監(jiān)管。10.參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買藥品時，藥店（）。A.可將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算B.需嚴(yán)格按照實際購買藥品名稱、數(shù)量結(jié)算C.可合并多個參保人賬戶支付D.可允許他人代刷個人賬戶答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條明確，禁止串換藥品、虛記費用等欺詐騙保行為。11.2025年起，醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，零售藥店需優(yōu)先保障（）。A.高價特效藥供應(yīng)B.慢性病常用藥供應(yīng)C.國家談判藥品供應(yīng)D.中藥飲片供應(yīng)答案：C解析：國家醫(yī)保局“雙通道”管理政策強(qiáng)調(diào)，零售藥店作為補(bǔ)充渠道，需優(yōu)先保障國家談判藥品的可及性。12.零售藥店醫(yī)保管理人員的主要職責(zé)不包括（）。A.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)B.審核醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)C.參與藥品采購定價D.配合醫(yī)保部門檢查答案：C解析：醫(yī)保管理人員職責(zé)側(cè)重政策執(zhí)行與基金監(jiān)管，藥品采購定價屬于經(jīng)營范疇，不在其職責(zé)范圍內(nèi)。13.參保人投訴藥店多收醫(yī)保費用時，藥店應(yīng)在（）個工作日內(nèi)核實處理并反饋。A.3B.5C.7D.10答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個工作日內(nèi)處理參保人投訴并反饋結(jié)果。14.零售藥店因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算失敗時，正確的處理方式是（）。A.讓參保人自行聯(lián)系醫(yī)保部門B.登記信息，待系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)刷C.要求參保人現(xiàn)金支付，后續(xù)不補(bǔ)D.拒絕提供藥品答案：B解析：服務(wù)協(xié)議規(guī)定，因系統(tǒng)故障無法實時結(jié)算時，應(yīng)登記參保人信息，系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)結(jié)算，不得拒絕提供藥品。15.以下哪項行為屬于輕微違規(guī)，可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令整改？（）A.偽造參保人簽名騙取醫(yī)?；養(yǎng).未按規(guī)定保存處方記錄C.故意串換醫(yī)保藥品D.虛構(gòu)藥品銷售記錄答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定，未按規(guī)定保存相關(guān)資料屬于一般違規(guī)，責(zé)令整改；其他選項屬于欺詐騙保行為，需行政處罰甚至追究刑事責(zé)任。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.零售藥店申請醫(yī)保定點需滿足的條件包括（）。A.取得《藥品經(jīng)營許可證》且在有效期內(nèi)B.營業(yè)場所使用面積不小于80平方米C.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師注冊在崗D.近3年無重大藥品質(zhì)量安全事件答案：ACD解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第七條規(guī)定，申請條件包括取得《藥品經(jīng)營許可證》、至少1名執(zhí)業(yè)藥師在崗、近3年無重大藥品質(zhì)量安全事件等；營業(yè)面積要求由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定，非全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)保基金使用的“四禁止”原則包括（）。A.禁止虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.禁止串換藥品耗材C.禁止誘導(dǎo)參保人過度消費D.禁止泄露參保人信息答案：ABC解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條明確，禁止虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、串換藥品耗材、誘導(dǎo)過度消費等行為；泄露信息屬于侵犯隱私，單獨規(guī)定于第二十三條。3.零售藥店醫(yī)保藥品陳列需符合（）。A.按劑型、用途分類擺放B.拆零藥品集中存放并標(biāo)注C.近效期藥品設(shè)置提示標(biāo)識D.中藥飲片與西藥混合擺放答案：ABC解析：《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》要求藥品按劑型、用途分類陳列，拆零藥品集中存放，近效期藥品提示；中藥飲片需單獨區(qū)域存放，與西藥分開。4.參保人持外配處方購藥時，藥店需審核的內(nèi)容包括（）。A.處方醫(yī)師是否具備合法資質(zhì)B.處方日期是否在有效期內(nèi)（通常不超過3天）C.藥品名稱、數(shù)量是否符合醫(yī)保限制支付范圍D.參保人身份與醫(yī)保憑證是否一致答案：ABCD解析：外配處方審核需涵蓋醫(yī)師資質(zhì)、處方有效性、藥品合規(guī)性及人證一致性，確?；鸷侠硎褂?。5.以下哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；穑浚ǎ〢.為非定點藥店代刷醫(yī)保結(jié)算B.虛開藥品銷售數(shù)量，套取基金C.將保健品標(biāo)注為醫(yī)保藥品結(jié)算D.因系統(tǒng)錯誤多收參保人費用后退還答案：ABC解析：代刷、虛開、串換均屬于故意騙保行為；系統(tǒng)錯誤多收后退還屬于操作失誤，非主觀騙保。6.零售藥店醫(yī)保信息系統(tǒng)需具備的功能包括（）。A.醫(yī)保藥品標(biāo)識與非醫(yī)保藥品區(qū)分B.費用結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳C.參保人購藥記錄查詢D.藥品庫存與銷售數(shù)據(jù)自動匹配答案：ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)需支持藥品分類標(biāo)識、數(shù)據(jù)實時上傳、購藥記錄查詢及庫存銷售匹配，確?；鹗褂每勺匪荨?.2025年醫(yī)保支付方式改革中，零售藥店可能涉及的支付方式有（）。A.按項目付費B.按人頭付費C.總額預(yù)算管理D.談判藥品單獨支付答案：ACD解析：零售藥店目前主要采用按項目付費和總額預(yù)算管理，談判藥品實行單獨支付；按人頭付費主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌。8.零售藥店應(yīng)對醫(yī)保部門檢查時，需提供的材料包括（）。A.近3年醫(yī)保費用結(jié)算清單B.藥品采購發(fā)票及驗收記錄C.執(zhí)業(yè)藥師在崗考勤記錄D.參保人個人信息登記冊答案：ABC解析：檢查重點為基金使用合規(guī)性，需提供結(jié)算清單、采購記錄、人員在崗記錄；參保人個人信息涉及隱私，非必要不提供。9.參保人使用醫(yī)保個人賬戶的限制包括（）。A.不得購買滋補(bǔ)品、保健品B.不得為家人代買藥品C.不得用于公共衛(wèi)生費用D.不得套取現(xiàn)金答案：ACD解析：個人賬戶可用于家人代買符合規(guī)定的藥品（部分統(tǒng)籌地區(qū)允許），但禁止購買滋補(bǔ)品、公共衛(wèi)生費用及套現(xiàn)。10.零售藥店發(fā)現(xiàn)疑似騙保行為時，正確的處理方式是（）。A.立即拒絕結(jié)算并保存證據(jù)B.向參保人說明可能后果C.24小時內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告D.自行對參保人罰款答案：ABC解析：發(fā)現(xiàn)騙保行為需拒絕結(jié)算、保存證據(jù)、告知參保人、及時報告；藥店無罰款權(quán)。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.零售藥店可將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借其他藥店使用。（）答案：×解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第二十一條規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算設(shè)備僅限本藥店使用，禁止轉(zhuǎn)借。2.參保人持電子醫(yī)保憑證購藥時，藥店無需核對參保人身份。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十一條要求，必須核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，確保人證相符。3.非醫(yī)保藥品可以使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)開具銷售憑證。（）答案：×解析：非醫(yī)保藥品需通過獨立系統(tǒng)或手工記錄，不得使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，避免混淆費用。4.零售藥店可根據(jù)經(jīng)營需要，自行調(diào)整醫(yī)保藥品陳列位置。（）答案：×解析：醫(yī)保藥品需按規(guī)定分區(qū)陳列，調(diào)整需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，確保監(jiān)管可追溯。5.參保人因特殊情況需代他人購藥時，藥店需登記代買人及被代買人信息。（）答案：√解析：代買藥品需核實雙方信息并登記，防止冒刷或騙保。6.醫(yī)保藥品的銷售價格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√解析：《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第二十七條規(guī)定，醫(yī)保藥品銷售價格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)。7.零售藥店可將過期藥品更換包裝后作為醫(yī)保藥品銷售。（）答案：×解析：過期藥品屬于假藥，禁止銷售，更不得使用醫(yī)保基金支付。8.醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳后，藥店可自行修改或刪除。（）答案：×解析：結(jié)算數(shù)據(jù)需永久保存，禁止篡改或刪除，確保監(jiān)管可查。9.參保人投訴藥店多收費用時，藥店可拒絕提供消費明細(xì)。（）答案：×解析：《消費者權(quán)益保護(hù)法》第二十二條規(guī)定，消費者有權(quán)要求提供消費明細(xì)，藥店不得拒絕。10.零售藥店因經(jīng)營困難可暫停醫(yī)保服務(wù)，無需告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（）答案：×解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第二十五條規(guī)定，暫停醫(yī)保服務(wù)需提前30日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述零售藥店醫(yī)保服務(wù)的“六統(tǒng)一”要求。答案：零售藥店醫(yī)保服務(wù)“六統(tǒng)一”包括：統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)識管理（顯著位置懸掛定點標(biāo)識）、統(tǒng)一醫(yī)保政策宣傳（在店內(nèi)公示醫(yī)保目錄、報銷流程等）、統(tǒng)一醫(yī)保藥品管理（分區(qū)陳列、標(biāo)識清晰）、統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算管理（使用專用系統(tǒng)實時結(jié)算）、統(tǒng)一醫(yī)保檔案管理（處方、結(jié)算記錄保存5年以上）、統(tǒng)一醫(yī)保人員管理（配備專兼職醫(yī)保管理人員并定期培訓(xùn)）。2.列舉零售藥店禁止使用醫(yī)保基金支付的5類情形。答案：（1）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；（2）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；（3）保健藥品；（4）預(yù)防性疫苗和避孕藥品；（5）各種減肥、美容、戒煙、戒酒等非治療性藥品；（6）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘等所致傷病的藥品（任選5類）。3.零售藥店外配處方審核的關(guān)鍵步驟有哪些？答案：（1）核驗處方有效性：檢查處方醫(yī)師是否具備合法資質(zhì)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、處方日期是否在有效期內(nèi)（一般不超過3天）；（2）核對藥品信息：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否與醫(yī)保目錄一致，是否存在超量（如慢性病一般不超過30天用量）；（3）驗證參保人身份：核對醫(yī)保憑證與參保人身份是否一致，代買需登記代買人信息；（4）記錄備案：將審核通過的處方信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，留存處方原件或電子影像至少5年。4.零售藥店發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常（如同一參保人單日多次購?fù)环N藥）時，應(yīng)如何處理？答案：（1）立即暫停結(jié)算，留存購藥記錄、處方等證據(jù)；（2）聯(lián)系參保人核實情況（如是否為重復(fù)購藥、是否有醫(yī)生額外醫(yī)囑）；（3）若核實為合理需求（如家庭共享用藥），記錄備案并繼續(xù)結(jié)算；（4）若懷疑騙保（如無合理理由超量購藥），應(yīng)拒絕結(jié)算并向參保人說明原因；（5）24小時內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告異常情況，配合調(diào)查。5.簡述零售藥店醫(yī)保管理人員的主要職責(zé)。答案：（1）政策執(zhí)行：組織員工學(xué)習(xí)醫(yī)保法規(guī)，確保店內(nèi)醫(yī)保服務(wù)符合政策要求；（2）審核監(jiān)督：審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、外配處方等，防止違規(guī)操作；（3）系統(tǒng)管理：維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保平臺實時對接，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳；（4）溝通協(xié)調(diào)：對接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，報送相關(guān)材料，配合檢查；（5）投訴處理：受理參保人醫(yī)保相關(guān)投訴，5個工作日內(nèi)核實反饋；（6）培訓(xùn)記錄：定期組織醫(yī)保知識培訓(xùn)，記錄員工學(xué)習(xí)情況。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某零售藥店收到參保人王女士投訴，稱其持醫(yī)生開具的“二甲雙